朱國(guó)東，代慧敏，李 平，董曉星，王婷婷，趙 利，郝 騰

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李平教授中醫(yī)辨證治療冠心病室性早搏經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

朱國(guó)東1，代慧敏1，李 平2，董曉星1，王婷婷1，趙 利1，郝 騰1

冠心病是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上導(dǎo)致血管腔狹窄，冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征，是臨床常見病和多發(fā)病，而室性早搏是在該病基礎(chǔ)上所引發(fā)的常見并發(fā)癥，也是引發(fā)冠心病加重、惡化甚至死亡的重要因素。在治療上，西醫(yī)學(xué)雖發(fā)揮了重要作用，但仍存在著諸多局限。李平教授運(yùn)用中西結(jié)合方法，在“心主血脈-神明”指導(dǎo)下，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，采用中醫(yī)辨證治療，療效顯著，為冠心病室性早搏的治療提供了新的思路。

冠心?。皇倚栽绮?；中醫(yī)辨證治療；中西醫(yī)結(jié)合；李平；心悸

李平教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，研究員，博士研究生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師路志正教授和王永炎院士以及多位國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)專家，早年留學(xué)日本。從醫(yī)30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治冠心病、心絞痛、心律失常、高血壓、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后、心腦血管及代謝異常性等疾病。

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病，心律失常是在該病基礎(chǔ)上因心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙，以致發(fā)生心肌細(xì)胞重構(gòu)、電重構(gòu)等原因所致。心臟自主神經(jīng)對(duì)于心肌缺血缺氧損傷十分敏感，心臟缺血后可引起心臟自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而容易在人體發(fā)生致命性心律失常(如室速、室顫等)，發(fā)病急驟，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者急救時(shí)間延誤，是導(dǎo)致病人多在到達(dá)醫(yī)院前死亡的常見原因。慢性期?？沙霈F(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等癥狀，往往是心臟急性事件的導(dǎo)火索。室性早搏是冠心病常見的并發(fā)癥，也是引發(fā)冠心病加重、惡化甚至死亡的重要因素。

1 西醫(yī)藥治療

在治療上，西醫(yī)除了采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、心臟搭橋術(shù)等外科療法外，一般采用硝酸酯類、抗栓(凝)類、他汀類、β受體阻滯劑四大類藥物，尤其是β受體阻滯劑往往是不可缺少的。β受體阻滯劑通過抑制心肌收縮力，減慢心率，進(jìn)而顯著減少心肌氧耗，有效改善缺血區(qū)心肌的氧供需失衡，明顯減輕病人的心慌、胸痛等癥狀。然而，β受體阻滯劑也存在許多的不良反應(yīng)和禁忌癥，如房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、低血壓等。目前臨床常用的抗心律失常藥物幾乎都同時(shí)具有抗心律失常和致心律失常的作用[1]，使用不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，長(zhǎng)期應(yīng)用也有增加病死率的危險(xiǎn)。而非藥物治療為有創(chuàng)治療，且有一定并發(fā)癥，價(jià)格較昂貴，病人難以接受。

2 中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)雖無冠心病室性早搏病名，但從其癥狀及發(fā)病情況屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心悸”“怔仲”“暈厥”等范疇。冠心病室性早搏的辨證分型尚未統(tǒng)一，但歸結(jié)起來，多分為心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻血脈證、痰火擾心證。治療也主要以活血化瘀為主要干預(yù)手段。近年來中醫(yī)藥對(duì)冠心病室性早搏的防治研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，穩(wěn)心顆粒、心元膠囊、參松養(yǎng)心顆粒等為氣陰兩虛型冠心病室性早搏病人的治療提供了一定的解決途徑。

3 李平教授對(duì)冠心病室性早搏的認(rèn)識(shí)

李平教授認(rèn)為，冠心病室性早搏的證型雖多，但臨床上較為常見的主要有陰虛火旺型、氣陰兩虛型、痰瘀滯絡(luò)、痰火擾心型。對(duì)于陰虛火旺，血虛心脈失養(yǎng)所導(dǎo)致的冠心病室性早搏的治療主要為補(bǔ)心丹類方藥；對(duì)于氣陰兩虛型冠心病室性早搏的治療主要為上述穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心顆粒等方藥；然而，隨著我國(guó)生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，臨床上胸悶、心悸、失眠、煩躁等痰瘀滯絡(luò)、痰火擾心型冠心病室性早搏越來越多見。

李平教授在中醫(yī)經(jīng)典理論“心主血脈-神明”論的指導(dǎo)下，認(rèn)為冠心病室性早搏是由于“心主血脈-神明”功能遭到破壞的結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制為各種原因?qū)е隆靶闹餮}”功能異常引起心脈的痹阻不通?！靶闹魃衩鳌碑惓Ｔ诠谛牟∈倚栽绮∪松砩现饕憩F(xiàn)為精神異常如煩躁、失眠等以及痰熱擾心所出現(xiàn)的心悸癥狀等。“心主神明”與“心主血脈”之間相互聯(lián)系，相互影響。李平教授認(rèn)為“心藏脈，脈舍神”，心主血脈的生理功能正常，人體才能面色紅潤(rùn)光澤，胸部舒暢，脈象和緩有力；“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明功能正常，則思維敏捷，精神充沛。相反，各種原因?qū)е隆靶闹餮}”功能異常引起心脈痹阻不通、節(jié)律不齊；神志依賴于血脈運(yùn)行，無論是任何一種心主血脈功能失調(diào)的病變，都可以引起精神變化，即脈病及神，心神被擾，神脈俱病。神志異常也會(huì)導(dǎo)致陽氣與陰血病變，即神病可反作用于脈病，進(jìn)而導(dǎo)致胸痹加重、脈律不齊。病程日久，最終導(dǎo)致神脈共患，兼夾共存，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，進(jìn)而出現(xiàn)胸悶胸痛、心煩心悸、氣短乏力、失眠多夢(mèng)、口苦口黏、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等癥狀。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，李平教授認(rèn)為，自主神經(jīng)系統(tǒng)與“心主血脈-神明”之間存在著重要聯(lián)系。當(dāng)人處于復(fù)雜的精神狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)活性增加，循環(huán)血中兒茶酚胺含量增高，促使心率增快，血壓升高；而且其神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺對(duì)心肌有毒性作用；心肌和冠狀動(dòng)脈血管受損時(shí)，則會(huì)釋放刺激冠脈痙攣和血小板聚集的因子，從而導(dǎo)致冠脈粥樣硬化與冠脈痙攣。心主血脈功能正常，則人體處于“有神”的神志狀態(tài)，反之則“無神”。有神之人精神意志狀態(tài)正常，喜不過，悲能收，可以很好地調(diào)整情志，實(shí)現(xiàn)良性心身互動(dòng)。無神之人精神意志狀態(tài)發(fā)生改變，形成惡性心身互動(dòng)，損害心主血脈的生理功能。

在治療上，主張從痰熱入手，抓住“痰阻脈絡(luò)”、“熱擾心神”的主要病理環(huán)節(jié)，以清心化痰為治療大法。

4 典型案例

男，69歲，2015年1月5日初診。病人2個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶憋氣，曾就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，現(xiàn)在服用的藥物有阿司匹林、波立維、瑞舒伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：心慌，胸悶憋氣，心煩氣急，頭暈，偶有一過性黑蒙，口干口苦，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。既往有冠心病、高血壓、高脂血癥病史。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示有室性早搏有7 938個(gè)，有9陣室速和380次成對(duì)室早，有5陣室性二聯(lián)律和180陣室性三聯(lián)律。

李平教授診查病人后診斷。中醫(yī)診斷：心悸-痰熱證 ，胸痹-痰熱證。西醫(yī)診斷：室性早搏，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。治則：清熱化痰。處方：黃連6 g，姜半夏6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹12 g，麩炒枳殼10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，首烏藤45 g。為方便服藥，采用免煎顆粒劑，共14劑，早晚沖服。

2015年1月19日復(fù)診，訴諸癥較前均已好轉(zhuǎn)，偶有心慌，活動(dòng)后氣短，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔中黃厚，脈弦滑。李平教授診查病人后認(rèn)為，原方有效，效不更方，繼予上方14劑。2015年2月2日再次復(fù)診時(shí)，訴諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，勞累后偶見心慌。復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏有1 568個(gè)，有0陣室速和0次成對(duì)室早，有1陣室性二聯(lián)律和1陣室性三聯(lián)律。李平教授診查病人后認(rèn)為，癥狀已得到明顯改善，家居外地，來往不變，予上方30劑加強(qiáng)治療。2015年4月2日病人門診隨診，訴諸癥基本消失，現(xiàn)無明顯不適癥狀，查心電圖提示正常范圍心電圖。

按：此例病人，年近七旬，臟腑調(diào)節(jié)功能虧虛，“心主血脈-神明”調(diào)節(jié)功能下降?！靶闹餮}”功能調(diào)節(jié)失調(diào)，冠脈阻塞、痙攣，導(dǎo)致心脈痹阻不通、節(jié)律不齊，則會(huì)出現(xiàn)胸悶憋氣、心慌等癥狀；“心主神明”功能失常，痰熱擾動(dòng)心神，則會(huì)出現(xiàn)心慌、心煩氣急、眠差等癥狀，且病人雖年事已高，依舊長(zhǎng)期奔波于工作之中，精神處于緊張狀態(tài)，自主神經(jīng)功能失調(diào)，加重“心主神明”功能失調(diào)，更易出現(xiàn)上癥?！靶闹魃衩鳌迸c“心主血脈”之間相互聯(lián)系，相互影響，病程日久，最終導(dǎo)致神脈共患，兼夾共存，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，加重諸癥的發(fā)生。這些癥狀從中醫(yī)角度屬于中醫(yī)的痰熱證，從西醫(yī)角度類屬于自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)?？诜魉幹委熀螅Y狀得不到有效控制，李平教授在治療上抓住“痰阻脈絡(luò)”、“熱擾心神”的主要病理環(huán)節(jié)，通過多年的臨床研究，總結(jié)出了清心化痰的連夏寧心顆粒。對(duì)于冠心室性早搏的治療善用以下藥對(duì)組合：①黃連、半夏。黃連清熱除煩，以安心神，半夏燥濕化痰，以二者為君藥“通血脈”、“安神明”。②陳皮、茯苓、枳殼。李平教授臨床中擅長(zhǎng)調(diào)理脾胃治療冠心病室性早搏，認(rèn)為心與脾胃經(jīng)脈相通，病理相連；心火與脾土，五行相生，子病及母；中焦氣機(jī)升降影響胸陽。故以三者健脾理氣化痰，調(diào)理中焦氣機(jī)，合而用之以利“心主血脈”之功。③石菖蒲、郁金。用以辟穢化痰，理氣寬胸除煩，以暢血脈、安心神。藥用竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰除煩，助君藥達(dá)“心主神明”之功。重用首烏藤，以安神利眠，調(diào)節(jié)心神。上方共奏清熱化痰以暢血脈，寧心安神以調(diào)神明之“血脈-神明”共治之效。

5 結(jié) 語

對(duì)于在冠心病基礎(chǔ)上引發(fā)的器質(zhì)性心律失常，西醫(yī)西藥的應(yīng)用雖為冠心病室性早搏的治療發(fā)揮了重要作用，但由于疾病的復(fù)雜性和化學(xué)藥物的副作用，中醫(yī)藥的防治手段是非常重要的措施。對(duì)于臨床上越來越多見的痰熱型冠心病室性早搏，李平教授靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證治療，利用中醫(yī)整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)思想，從“心主血脈-神明”理論出發(fā)，準(zhǔn)確把握“痰阻脈絡(luò)”、“熱擾心神”的主要病理環(huán)節(jié)，以清化痰熱的方法治療，取得了顯著療效，且未發(fā)現(xiàn)毒副作用，為冠心病室性早搏的治療提供了新方法、新思路。

[1] 蔡其云.老年人合理使用抗心律失常藥物[J].安徽醫(yī)藥， 2006(12)：902-903.

(本文編輯王雅潔)

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題(No.2016-JYB-XS196)；北京中醫(yī)藥大學(xué)課題 (No.2013-ZYLC-015)；北京市科技計(jì)劃課題(No.z151100004015043)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100029)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

李平，E-mail：pearll2008@126.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.041

1672-1349(2016)15-1816-02

2016-04-14)