徐森胤 徐子寧

組織彈性成像技術對二維灰階超聲聲像圖不典型乳腺癌的診斷價值

徐森胤 徐子寧

乳腺癌；超聲彈性成像；診斷

本研究旨在觀察組織彈性成像技術（esie touch elasiticity imaging）對二維灰階超聲聲像圖不典型乳腺癌的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—2014年12月對本院術前二維灰階超聲BI-RADS評為3～4B類的乳腺病灶行ETE彈性成像技術檢查，所有病例經(jīng)手術病理證實為乳腺癌（包括癌前病變），共計35例女性患者病灶44個，年齡30～82歲，中位年齡47歲；病灶大小0.8～4.2cm，中位數(shù)2.5cm；浸潤性導管癌16個，其中1個伴乳頭Paget?。?，非浸潤性導管癌16個，其中乳腺導管內原位癌（ductal carcinoma insitu，DCIS）8個，伴微小浸潤8個，導管上皮不典型增生5個，導管內乳頭狀癌1個，小葉原位癌1個，浸潤性小葉癌2個，黏液癌2個，髓樣癌1個。

1.2 儀 器 Siemens Acuson S2000二維灰階超聲與ETE彈性成像技術，探頭14L5。

1.3 方 法 囑患者仰臥，雙臂上舉置于耳側，充分、完整暴露乳腺，平穩(wěn)呼吸。

1.3.1 二維灰階超聲 觀察可疑區(qū)域或結節(jié)的部位、范圍、生長方式、邊緣、內部結構、有無后方聲衰減、毗鄰組織結構性變化、腋窩組、內乳組和鎖骨上組淋巴結。根據(jù)美國放射學會發(fā)布的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)超聲（US-BI-RADS）第2版[5]予以BIRADS分類。3類惡性風險0～2%，4A類惡性風險3～10%，4B類惡性風險11%～50%。BI-RADS評分3～4A類傾向于良性診斷，4B類傾向于惡性診斷。

1.3.2 ETE彈性成像技術 探頭垂直于皮膚（對過于淺表的病灶，局部涂抹均勻厚層耦合劑），不加壓，以取樣框≥感興趣區(qū)2倍大小為宜，在取樣框中央?yún)^(qū)域顯示最大切面，質量因子（QF）≥60時停幀，測量二維及彈性面積，以病灶彈性面積與二維面積比值≥1.2作為疑診惡性指標。依據(jù)二維灰階聲像圖分四組：（1）實性腫塊型：顯示良性征象或具以下任一尚不足以做出惡性診斷的結節(jié)：傾向于垂直位生長、≥3個波狀起伏平緩分葉、邊緣欠光整。（2）無腫塊型：在可疑區(qū)域內無明確腫塊，僅見結構扭曲的地圖樣低回聲區(qū)，類似增生或腺病。局部放大可見散在或成簇針尖樣鈣化點、或明亮光點；（3）導管擴張伴管腔內實性回聲型：導管擴張伴管腔內寬基底實性結節(jié)；（4）囊實性復合腫塊型（Hsu I型）[1]：以囊性為主混合回聲腫塊，囊壁及分隔不規(guī)則增厚。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究總結了四類不典型二維灰階超聲聲像圖：實性腫塊型、無腫塊型、導管擴張伴管腔內實性回聲型、囊實性復合腫塊型（Hsu I型），以US-BIRADS分類≥4B類擬診為惡性，≤4A類擬診為良性。這些病例均接受ETE彈性成像技術檢查并經(jīng)手術確定病理類型。

2.1 實性腫塊型 總計20個病灶，占45.5%，其中浸潤性導管癌8個，非浸潤性導管癌8個，髓樣癌1個，黏液癌2個，浸潤性小葉癌1個。長徑≤1cm者11個。US-BI-RADS評分3類3個，4A類12個，4B 類5個。ETE顯示有15個病灶的彈性面積與二維面積比值≥1.2，診斷準確性75.0%（15/20），高于二維灰階超聲（25.0%，5/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2.2 無腫塊型 總計16個病灶，占36.4%，其中浸潤性導管癌7個，非浸潤性導管癌5個，導管上皮不典型增生2個，小葉原位癌1個，浸潤性小葉癌1個。6個病灶初次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)過臨床和/或鉬靶提示后復習聲像圖后發(fā)現(xiàn)局部區(qū)域回聲不均勻降低，結構扭曲，與周圍腺體明顯不同，部分伴光點和/或后方回聲衰減。US-BI-RADS評分3類3個，4A 類9個，4B類4個。ETE顯示有10個病灶的彈性面積與二維面積比值≥1.2，診斷準確性62.5%（10/ 16），高于二維灰階超聲的25.0%（4/16），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 導管擴張伴管腔內實性回聲型 總計6個病灶，占13.64%。其中導管內乳頭狀癌1個，導管上皮重度不典型增生2例，非浸潤性導管癌2個，浸潤性導管癌1個（伴乳頭Paget?。Ｎ挥谌闀炛車?個，位于乳腺周邊區(qū)域者4個。US-BI-RADS評分4A類4個，4B類2個。ETE顯示有3個病灶的彈性面積與二維面積比值≥1.2，診斷準確性50.0%（3/ 6），高于二維灰階超聲（33.3%，2/6），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 囊實性復合腫塊型（Hsu I型） 總計2個病灶，占0.05%。其中非浸潤性導管癌1個，導管上皮篩狀不典型增生伴低級別導管內癌變趨勢1個。USBI-RADS評分4A類2個。ETE顯示病灶彈性面積與二維面積比值均＜1.2，二維灰階超聲定性診斷均為假陰性。

3 討 論

二維灰階超聲是診斷乳腺癌的重要基石，但對于惡性征象不典型的病例，病灶的檢出和定性診斷變得棘手。1988年Krouskop等[2]報道，乳腺病變或組織的彈性系數(shù)大小排列為浸潤性癌變、非浸潤性癌變、乳腺纖維化、乳腺、脂肪。依據(jù)這一生物學特性產(chǎn)生的超聲彈性成像技術，開辟了一條新思路。傳統(tǒng)彈性成像依據(jù)病灶彈性系數(shù)差別進行彩色編碼反映相對硬度，通過Itoh5分法評估良惡性[3]，易受醫(yī)師主觀因素的影響而造成結果的偏倚，如不同醫(yī)師對同一病灶給出不同的評分[4-5]。ETE成像技術利用呼吸、心跳等內在壓力引發(fā)形變，無需手動施壓，盡量擺脫對操作者的依賴，用不同灰階、色階反映組織彈性。在獲取二維及彈性成像圖后，本底灰階圖像上測量的面積數(shù)值與范圍將被影印重疊在彈性成像圖上，獲取彈性面積和二維面積之比，以比值定性。

一般來說，惡性病灶累及的腺體質地硬于比鄰正常組織，這部分腺體在二維聲像圖中不一定會產(chǎn)生灰階或結構的異常改變，因此，病變真實范圍難以明確。ETE彈性成像可以從生物力學角度敏銳反映病灶累及區(qū)域，顯示的范圍會比二維聲像圖大，這也是測定彈性與二維面積比值的理論依據(jù)[6]，但國內外學者對于該比值的界值尚未形成共識[4，7]，本研究總結國內外文獻和日常工作經(jīng)驗，以彈性面積和二維面積之比≥1.2作為疑似惡性的界值。

本研究結果顯示，ETE對實性腫塊型的定性診斷準確率高于二維灰階超聲，尤其對乳腺微小癌（病灶長徑＜1.0cm）的診斷準確率高于二維灰階超聲（P＜0.01）。從病理學角度考慮，乳腺微小癌最常見類型是乳腺導管內癌伴/不伴微小浸潤，前者尚未突破基底膜，后者雖突破基底膜，但外浸范圍不超過1mm[8]，病灶的重要細微結構難以在二維聲像圖充分辨認。但從另一種屬性考慮，大部分微小癌甚至非常早期的病變，纖維間質膠原化可能會對周圍組織造成一定的牽拉作用，硬度明顯高于正常腺體，這一特性為ETE定性評估提供有力的生物學依據(jù)（插頁圖1-2）。

此外，ETE假陰性5個病灶中，依據(jù)二維灰階聲像圖擬US-BI-RADS分類分別為4A、4A、4B、3、3類。病理分別為黏液癌、髓樣癌、浸潤性導管癌中央?yún)^(qū)大片梗死、非浸潤性導管癌、非浸潤性導管癌伴微浸潤；上述5個病灶的彈性面積和二維面積比均＜1.2，筆者考慮與其病理構成有關。黏液癌的腫瘤細胞巢漂浮于上皮性黏液中，黏液組織至少占1/3，尤其是單純型黏液癌少有侵襲行為，鏡下邊緣清晰；髓樣癌以膨脹性生長為主，癌組織內成分較為單一，主要為大量彌漫排列的腫瘤細胞，間質成分較少，邊界清晰[9-10]。此兩者受生長方式及組織構成影響，對周邊間質浸潤不明顯，因此彈性面積與二維面積相仿；非浸潤性導管癌伴/不伴微浸潤的腫塊可能系由于對周圍組織牽拉少，因此彈性面積與二維面積相比無明顯變化；對于浸潤性導管癌出現(xiàn)ETE假陰性的原因尚不明確。

無腫塊型二維特點是無明確腫塊，但存在結構扭曲的回聲不均勻降低區(qū)。結構扭曲既可以出現(xiàn)在硬化性乳腺病、手術后瘢痕、放射狀瘢痕、損傷后脂肪囊腫等良性病變，也出現(xiàn)在浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌等惡性病變[11]，并且在超聲聲像圖中，對于結構扭曲的判斷主觀性較強。本研究結果顯示，以彈性面積和二維面積比≥1.2作為此型疑似惡性的指標，其準確率高于二維灰階超聲，可以證實良惡性病變的硬度差異有助于甄別定性。不過，同時也存在ETE假陰性6個。病理診斷為非浸潤性導管癌2個，導管上皮不典型增生2個（插頁圖3-4），浸潤性小葉癌1個，小葉原位癌1個。浸潤性小葉癌及小葉原位癌內部的生長方式一般不破壞正常組織結構，并較少引起繼發(fā)的纖維化改變；該組中的非浸潤性導管癌和導管上皮重度不典型增生對周圍組織牽拉少，質地差異不大，或許也成為通過ETE測得的彈性面積較小的因素之一。

導管擴張伴管腔內實性回聲型ETE假陰性3例，病理為非浸潤性導管癌2個，導管乳頭狀癌1個。個人認為是由于癌變生長受到導管管壁限制，對周圍組織牽制能力小所致。囊實性復合腫塊型（Hsu I型）：ETE對于此型的診斷準確率為0。2個病灶病理分別為非浸潤性導管癌（插頁圖5-6）、導管上皮篩狀不典型增生伴低級別導管內癌變趨勢。筆者認為系由于病灶本身以囊性成分占優(yōu)勢且對周邊腺體牽拉力較弱所致。

總之，通過ETE彈性成像技術可以從生物力學角度較為敏銳地反映惡性病灶累及區(qū)域，計算病灶彈性面積及二維面積比，以比值≥1.2作為疑似惡性的界值，為臨床提供良惡性的鑒別診斷新途徑。本次研究樣本量不多，病理類型過于集中，有待積累。

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（收稿：2015-12-14 修回：2016-01-05）

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