蘇 俊張 穎胡 煒

孕29周小腸非何杰金淋巴瘤誤診1例

蘇 俊1張 穎2胡 煒1

孕婦；非霍奇金淋巴瘤；小腸

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）是最常見的來源于淋巴結(jié)外淋巴組織的淋巴瘤，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤（NHL），由于PGIL起源于胃腸壁淋巴組織內(nèi)，且沿黏膜下生長逐步浸潤胃腸壁，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛最為常見，缺乏特異性，故誤診率高，臨床上需與重癥感染、傷寒、噬血細(xì)胞綜合征等疾病加以鑒別。本文報道以高熱、上腹痛為主要表現(xiàn)的孕29周小腸非何杰金淋巴瘤患者1例。

1 病例介紹

女，24歲，孕29周+，因畏寒發(fā)熱10天伴上腹痛2天于2015年5月21日入院?；颊咴V10天前勞累后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)39.5℃，伴乏力納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按上呼吸道感染治療（具體不詳）療效不佳。2天前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹疼痛，呈陣發(fā)性，可自行緩解，伴畏寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，無寒戰(zhàn)，伴乏力納差，伴大便稀糊，每天2次左右。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞75.8%，血紅蛋白 110g/L，血小板 317×109/L，C反應(yīng)蛋白124mg/L；尿常規(guī)白細(xì)胞（++）/HP；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以頭孢菌素類抗感染等對癥治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)全身小丘疹伴瘙癢。夜間體溫40～41℃，白天38～39℃，解稀便每天2～4次，呈蛋花樣，伴臍周疼痛，遂急診轉(zhuǎn)入我院消化科。入院查體：T 40.2℃，BP 112/ 47mmHg，P 130次/分，R 24次/分，神志清楚，精神差，皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚可見紅色丘疹，局部無脫屑出血，未見肝掌及蜘蛛痣，無腹壁靜脈曲張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部充血明顯，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，HR 130次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹膨軟，肝略增大，脾肋下未及，臍周輕壓痛，全腹無反跳痛，墨菲氏征（-），移動性濁音（-），腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3～5次/分，雙下肢無水腫。入院輔檢：氨酸轉(zhuǎn)移酶422U/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶461U/L，總膽紅素38.9μmol/L，結(jié)合膽紅素28.8μmol/L，乳酸脫氫酶447U/L，白蛋白21g/L，尿素氮3.25mmol/L，肌酐53μmmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞7.4×109/L，中性粒細(xì)胞74.1%，淋巴細(xì)胞13.4%，嗜酸性粒細(xì)胞0.6%，血紅蛋白103g/L，血小板232×109/L，C反應(yīng)蛋白128mg/L；生化：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶422U/L，血鉀3.37mmol/L，降鈣素原0.3ng/mL。尿常規(guī)：白細(xì)胞（-）/HP，蛋白（+）/HP；大便常規(guī)OB（+）；凝血酶原時間14.4s，部分凝血活酶時間50.3s，纖維蛋白原1.05g/L，D-二聚體8700μg/L；結(jié)核抗體（-），甲、乙、丙、丁、戊型肝炎抗體及艾滋病、梅毒抗體均陰性；血?dú)夥治觯簆H 7.419，PO2126mmHg，PCO227.5mmHg，碳酸氫根（HCO3）17.5mmol/L，剩余堿（BE）-5.6mmol/ L，乳酸（LAC）0.8mmol/L。床邊超聲：（1）餐后膽囊，脾腫大；（2）宮內(nèi)孕，單活。消化科診斷考慮：（1）感染性發(fā)熱：尿路感染？腸道感染？（2）肝功能異常；（3）孕29 周+4；低蛋白血癥；（5）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。予以美羅培南抗感染，質(zhì)子泵抑制劑抑酸，還原性谷胱甘肽護(hù)肝，人血白蛋白改善低蛋白血癥等治療。消化科住院3天患者仍然處于高熱狀態(tài)，體溫最高達(dá)41℃，心率110次/分左右，血壓下降至88/ 38mmHg，上腹部局部壓痛（+），腹脹明顯，無反跳痛及肌緊張，全身浮腫，胎兒監(jiān)測無宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)科醫(yī)生會診示暫無終止妊娠指征。5月23日當(dāng)天夜間緊急轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，考慮感染性休克，感染原因考慮傷寒可能性大。家屬同意并簽字放棄搶救胎兒，全力搶救大人，予以更改抗生素為莫西沙星+阿奇霉素+亞胺培南西司他丁抗感染，同時積極液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并行氣管插管機(jī)械通氣保證氧供，血流動力學(xué)PICCO監(jiān)測：心指數(shù)（PCCI）6.39L/min/m2，全心舒張末期容積（GEDI）708mL/m2，全身血管阻力指數(shù)（SVRI）789，血管外肺水（ELWI）8mL/kg，全心收縮加速度（dPmax）719mmHg/ s，全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）33%，符合感染性休克。復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肥達(dá)氏反應(yīng)（-），呼吸道感染病原體IgM抗體（-）；相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均無陽性發(fā)現(xiàn)；自身免疫性肝病檢查（-），自身抗體檢查（-），血管炎相關(guān)抗體檢查（-），抗磷脂抗體相關(guān)檢查（-），單純皰疹病毒1型IgG（+），1型IgM（-），2型IgG（-），2型IgM（-）；骨髓涂片：可見中毒顆粒；復(fù)查胸腹部CT：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全；肝臟體積增大，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張；膽囊密度增高，壁略厚；腸道可見較多積氣，局部小腸局限性擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平面形成；腹腔較多積液，腸系膜見較多腫大淋巴結(jié)影，后腹膜未見腫大淋巴結(jié)影，盆腔少量積液。入ICU治療3天后體溫一直處于39～40℃，出現(xiàn)血常規(guī)中三系減少，多次復(fù)查EB-DNA（+），考慮EB病毒感染所致噬血細(xì)胞綜合征，予以激素靜脈應(yīng)用，并加強(qiáng)質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用。于入ICU治療5天后因胎動減少，腹壓監(jiān)測過高，請產(chǎn)科會診后予以剖宮產(chǎn)。入ICU治療7天后夜間出現(xiàn)紅褐色不成形便，逐漸變成暗紅色水樣便，量約500mL，胃管內(nèi)未見咖啡樣液體，復(fù)查大便隱血（4+），血色素逐漸下降，予紅細(xì)胞血漿等膠體輸注，胃管注入去甲腎上腺素+凝血酶粉。入ICU治療10天后患者出現(xiàn)嘔血約3000mL，解黑便約1000mL；急診床邊胃鏡：未見胃內(nèi)明顯潰瘍、出血，十二指腸屈氏韌帶附近可疑出血，有血凝塊；急診腸系膜動脈造影：腸系膜上動脈空腸第一分支血管紊亂，遠(yuǎn)處可見對比劑外溢，但延遲期未見對比劑積聚，考慮該處血管畸形伴出血可能。普外科積極術(shù)前準(zhǔn)備后行“全麻下剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見肝臟偏大，膽脾胰無殊，少量腹水，胃壁、近端大約100cm空腸水腫明顯，腸壁可見多處疑似出血灶，小腸系膜根部可及多個腫大淋巴結(jié)；術(shù)中胃鏡檢查：近段腸管黏膜上可見多處彌漫性出血灶，遠(yuǎn)端未見明顯出血灶和黏膜異常血管。告知家屬后予以手術(shù)切除近端空腸100cm，并切除其根部腫大淋巴結(jié)，送病理。術(shù)后第3天病理免疫組化結(jié)果：小腸淋巴細(xì)胞：LCA[+]，CD2[+]，CD3[+]，CD5部分[+]，CD7[+]，CD20[-]，CD79a[-]，PAX-5[-]，CD4部分[+]，CD8少許[+]，TIA-1[+]，顆粒酶B[+]，CD56[+]，CD30部分[+]，ALK[-]，KI-67[+]80%～90%；腸：CD43 [+]，LMP-1部分[+]；腸膜淋巴結(jié)：CD43[+]，TIA-1[+]，顆粒酶B[+]，LMP-1灶性[+]；原位雜交結(jié)果：EBER [+]。結(jié)合形態(tài)、免疫組化及原位雜交結(jié)果，符合結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，浸潤腸壁及腸系膜脂肪組織，累及腸系膜淋巴結(jié)。請血液科會診，考慮患者病情危重暫選擇化療方案（托烷司瓊+依托泊苷）應(yīng)用，3天后患者再次消化道出血，自動出院。

2 討論

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤（PGIL）發(fā)病部位以胃最為多見，其次為小腸、回盲部，可能與這些部位含有較多淋巴濾泡有關(guān)。內(nèi)鏡是PGIL術(shù)前診斷的主要手段，潰瘍型與隆起腫塊型是最常見的病灶類型，但總體內(nèi)鏡診斷率較低，據(jù)Daum等[1]報道小腸淋巴瘤內(nèi)鏡檢出率僅為21%。由于PGIL起源于胃腸壁淋巴組織內(nèi)，且沿黏膜下生長逐步浸潤胃腸壁，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以發(fā)熱、腹痛最為常見，故術(shù)前誤診率極高，文獻(xiàn)報道誤診率達(dá)90%[2]。

確診主要依靠組織病理學(xué)檢查，1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）對PGIL提出了新的病理分類[3]，其主要病理分型為：（1）MALT淋巴瘤；（2）DLBCL；（3）外套細(xì)胞淋巴瘤；（4）周圍T細(xì)胞型淋巴瘤。關(guān)于胃腸淋巴瘤的治療，需要結(jié)合病變部位、組織學(xué)類型、疾病分期以及是否合并急癥等多種因素決定治療方案。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)胃淋巴瘤一般采取化療、抗Hp等保守治療為主，除非發(fā)生消化道大出血、潰瘍穿孔、消化道梗阻等急癥情況下才考慮手術(shù)。因?yàn)槟c管壁較胃壁薄、管腔更窄等解剖特點(diǎn)，并且有研究表明手術(shù)對延長患者總生存有利，因此，對于病變腸管局限的原發(fā)腸淋巴瘤的多主張先采取手術(shù)治療[4-5]，術(shù)后行全身化療或結(jié)合免疫治療。

該患者持續(xù)性高熱達(dá)2周以上，熱型為弛張熱，發(fā)熱時有相對緩脈，皮疹，肝臟腫大；周圍血象示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞均下降，有蛋白尿，大便隱血試驗(yàn)陽性，符合傷寒表現(xiàn)，但是相關(guān)病原學(xué)檢查（血、尿、大便、骨髓）培養(yǎng)均為陰性結(jié)果。入住ICU后很快出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，而且血流動力學(xué)監(jiān)測（PICCO）也支持，但是經(jīng)過積極抗感染治療無效，體溫一直處于40～41℃。后出現(xiàn)血三系減少，EB病毒抗體DNA檢測陽性，考慮EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征，予以抗病毒、免疫球蛋白、激素應(yīng)用。后患者出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，外科剖腹探查發(fā)現(xiàn)近端大約100cm空腸水腫明顯，腸壁可見多處疑似出血灶，小腸系膜根部可及多個腫大淋巴結(jié)，3天后病理報告：符合腸道T細(xì)胞淋巴瘤，累及腸系膜淋巴結(jié)。

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagoeytic syndrome，HPS），是單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)非惡性增生、分泌大量炎性因子所引起的嚴(yán)重甚至致命的炎癥狀態(tài)[6]。該例患者有EB病毒感染，結(jié)合其實(shí)驗(yàn)室檢查中三系減少，凝血功能正常，排除DIC后，考慮EB病毒相關(guān)性HPS，予積極抗病毒感染治療后噬血癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)，此時應(yīng)高度警惕感染背后是否隱匿疾病的真正元兇，應(yīng)積極捕捉任何細(xì)微可疑病變，盡早行病理活檢及基因篩查，從而明確診斷。該患者多次行骨髓穿刺送檢，但骨髓涂片僅見中毒顆粒，無巨噬細(xì)胞與噬血細(xì)胞，未見幼稚淋巴樣細(xì)胞，而且在可能的傷寒病程極期骨髓培養(yǎng)也未見病原體，因而延誤了淋巴瘤的診斷。故對臨床遇到不明原因長期發(fā)熱、有腹部體征如腹痛腹脹、實(shí)驗(yàn)室檢查中相關(guān)炎癥指標(biāo)不高、抗生素治療無效，檢出EB病毒DNA陽性患者均應(yīng)考慮淋巴瘤，積極完善相應(yīng)X線、B超、CT及內(nèi)鏡等檢查或手術(shù)探查，并做組織活檢。

［1］Daum S，Ullrich R，Heise W，et al.Intestinal non-Hodgkin’s lymphoma：a multicenter prospective clinical study from the German Study Group off Intestinal non-Hodgkin’s Lymphoma［J］.J Clin Oncol，2003，21（14）：2740-2746.

［2］李佩文，賈立群，朱世杰.惡性腫瘤誤診誤治與防范［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：280-283.

［3］Harris NL，Jaffe ES，Diebold J，et al.World Health Organization classification of neoplastic diseases of hematopoietic and lymphoid tissues：report of the Clinical Advisory Committee Meeting［J］.J Clin Oncol，1999，17（12）：3835-3849.

［4］Gonzalez QH，Heslin MJ，Davila-Cervantes A，et al.Primary colonic lymphoma［J］.Am Surg，2008，74（3）：214-216.

［5］Khosla D，Kumar R，Kapoor R，et al.A retrospective analysis of clinicopathological characteristics,treatment,and outcome of 27 patients of primary intestinal lymphomas［J］.J Gastrointest Cancer，2013，44（4）：417-421.

［6］Muller AM，Ihorst G，Mertelsmann R，et al.Epidemiology of non-Hodgkin’s lymphoma（NHL）：trends，geographic distribution，and etiology［J］.Annals of Hematology（Ann Hematol），2005，84（1）：1-12.

（收稿：2016-01-07 修回：2016-02-03）

1杭州市第一人民醫(yī)院ICU（杭州 310006）；2杭州市第七人民醫(yī)院十二病區(qū)（杭州 310013）

蘇俊，Tel：18368805528；E-mail：junjunsu@163.com