唐翎　閻敏

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長沙410008）

青藤堿緩釋片致剝脫性皮炎1例

唐翎閻敏

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部，湖南 長沙410008）

一例67歲患者因腎病綜合征給予青藤堿緩釋片、托拉塞米片、包醛氧淀粉、ɑ-酮酸、螺內(nèi)酯半月余，出現(xiàn)全身皮膚紅腫，可見彌漫性皮疹，以顏面部皮膚為重，考慮為青藤堿緩釋片所致不良反應(yīng)可能性大。停用青藤堿緩釋片，并通過積極排毒、抗過敏、利尿脫水對癥支持治療7天后，患者皮疹全部消退。

不良反應(yīng)；剝脫性皮炎；青藤堿緩釋片

藥源性剝脫性皮炎［1］多繼發(fā)于藥物引起的皮疹，可于用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)病，多數(shù)潛伏期較長，并有前驅(qū)癥狀，如皮膚瘙癢或不規(guī)則發(fā)熱，繼之皮疹自面部、上肢向下身發(fā)展，4～ 5 d后遍布全身，呈現(xiàn)紅色顯著水腫性紅斑和鱗片狀表皮脫落，掌跖皮膚可呈手套、襪套狀大片脫落，指（跖）甲萎縮、凹陷、變脆甚至脫落，毛發(fā)也可脫落，并伴有發(fā)熱，水、電解質(zhì)紊亂，淋巴結(jié)、肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可致死亡。死亡原因包括病情加重、繼發(fā)感染和肝、腎、心臟衰竭等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。再次使用既往致敏的藥物或與其結(jié)構(gòu)相似的藥物，剝脫性皮炎可再次發(fā)生?，F(xiàn)將臨床上遇到的1例疑似青藤堿緩釋片致剝脫性皮炎的病例報(bào)道如下。

1 病例

患者，女性，67歲。2015年2月無明顯誘因出現(xiàn)面部浮腫，眼瞼浮腫明顯，雙下肢凹陷性水腫，尿量無明顯變化，夜尿增多，伴泡沫尿，伴有乏力、納差。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以激素治療無明顯好轉(zhuǎn)，患者于4月14日到我院門診就診，完善相關(guān)檢查，診斷為“腎病綜合征”，予以口服青藤堿緩釋片120 mg，bid，托拉塞米片10 mg，qd，包醛氧淀粉5.0 g，tid，ɑ-酮酸2.52 g，tid，螺內(nèi)酯 20 mg，tid，po治療后浮腫減輕好轉(zhuǎn)。近3天來浮腫加重伴皮疹、瘙癢，于2015年5月12日收住我院腎內(nèi)科治療?；颊吒哐獕翰∈?年，既往無食物、藥物過敏史。入院查體：體溫：37.3℃，心率：96次/min，呼吸：20次/min，血壓：150/82 mmHg，神志清，急性病容，表情痛苦，全身皮膚紅腫，可見彌漫性皮疹，突出于皮面，可見抓痕，以顏面部皮膚為重，可見皮屑。眼瞼浮腫，扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰。雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.2× 109/L，血紅蛋白：84 g/L，中性粒細(xì)胞百分比：94.9%；肝腎功能：總蛋白 45.9 g/L，白蛋白28.6 g/L，尿素11.67 mmol/L，肌酐293.7 μmol/L，尿酸 540.4 μmol/L；血脂：三酰甘油 1.6 mmol/L，膽固醇6.22 mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.75 mmol/L，鈣1.79 mmol/L，磷1.47 mmol/L；彩超：腹水，較深處約 26 mm；雙腎大?。?15×55 mm（左），104× 47 mm（右）。入院診斷：①腎病綜合征，急性腎損傷，②剝脫性皮炎，③高血壓病3級極高危組。

入院后停用引起不良反應(yīng)的可疑藥物：青藤堿緩釋片、托拉塞米片，入院第3天（5月 14日）患者出現(xiàn)口角歪斜，急查頭部CT示：雙側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗塞，加用低分子肝素鈣 4 100 U，q12h皮下注射抗凝，桂哌齊特0.32 g靜滴改善腦部循環(huán)。通過積極排毒（包醛氧淀粉膠囊）、抗過敏（氯雷他定片+葡萄糖酸鈣注射液+ 維生素C片+ 爐甘石洗劑）、改善腦部循環(huán)（桂哌齊特注射液）、抗凝（低分子肝素鈣）、利尿脫水（呋塞米注射液）等對癥支持治療7天后，患者皮疹全部消退，全身皮膚接近正常，口角歪斜癥狀緩解。

2 討論

青藤堿（sinomenine）是從傳統(tǒng)中藥青風(fēng)藤（Caulis sinomenii）中提取的一種生物活性成分，具有抗炎、免疫抑制、鎮(zhèn)痛、降壓、抗心律失常等多種生物活性［2］。臨床已有正清風(fēng)痛寧片、鹽酸青藤堿注射液、毛青藤總堿片等制劑用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及心律失常［3］，且取得良好療效。青藤堿為強(qiáng)組胺釋放劑，致皮膚過敏反應(yīng)和過敏性休克與其促進(jìn)組胺釋放和降壓作用有關(guān)。施生文等［4］報(bào)道了首例正清風(fēng)痛寧致剝脫性皮炎治療無效死亡的病例。由于正清風(fēng)痛寧引起的不良反應(yīng)既有速發(fā)型的，也有遲發(fā)型的，更有用藥數(shù)日或數(shù)十日才出現(xiàn)不良反應(yīng)，需加強(qiáng)用藥全程的觀察，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，根據(jù)過敏反應(yīng)的輕重，及時(shí)給予相應(yīng)的處理［5］。

袢利尿藥如托拉塞米為氨苯磺胺的衍生物，結(jié)構(gòu)中含有磺酰氨基。其實(shí)任何含有磺酰氨基（-SO2NH2）的化合物都可以稱之為磺胺藥物［6］。其特征是都有一個(gè)直接與苯環(huán)連接的二氧化硫和含氮結(jié)構(gòu)基團(tuán)，含有此類基團(tuán)的藥物和磺胺類抗菌藥之間可能存在交叉過敏反應(yīng)。磺胺類過敏反應(yīng)主要有兩型：一種是由IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)，一般是在接觸藥物后的1～ 3 d內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚、黏膜過敏反應(yīng)，紅斑、蕁麻疹、皰疹、紫癜甚至剝脫性皮炎，光敏性皮炎等，尤其是再次接觸致敏藥物時(shí)也可能發(fā)生更嚴(yán)重的反應(yīng)，如血管性水腫、過敏性休克等。另一種是由毒性代謝物引起的反應(yīng)，通常在患者使用藥物后的7～ 14 d，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、非特異性皮疹、肝壞死（低于0.1%），伴有頭痛、惡心、嘔吐、肝腫大、肝功能不良等［7］。

本次研究病例既往無食物、藥物過敏史，患者服藥25天出現(xiàn)不適癥狀，自行停藥后癥狀未改善，且逐漸加重。入院后停用青藤堿緩釋片、托拉塞米片，由于當(dāng)時(shí)患者面部浮腫，眼瞼浮腫明顯，雙下肢凹陷性水腫，故給予呋塞米注射液利尿脫水，經(jīng)過積極排毒、抗過敏等對癥支持治療7天后，患者皮疹全部消退，全身皮膚接近正常。呋塞米注射液屬袢利尿藥，含有磺酰氨基，住院期間間斷給予呋塞米注射液利尿脫水，患者剝脫性皮炎發(fā)生在使用托拉塞米、青藤堿緩釋片后25天，不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間不符合磺胺類過敏反應(yīng)兩型中任何一型發(fā)生的時(shí)間規(guī)律，但符合青藤堿緩釋片不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間規(guī)律；再者，患者入院后在停用托拉塞米之后又使用呋塞米，患者未再發(fā)生過敏反應(yīng)，呋塞米和托拉塞米同屬于磺胺藥物，對于患者來說等于磺胺藥物再次激發(fā)試驗(yàn)陰性，故臨床藥師暫不考慮呋塞米致患者剝脫性皮炎，認(rèn)為由青藤堿緩釋片引起的可能性大。

臨床藥師認(rèn)為，對于有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者需加強(qiáng)用藥全程的觀察；若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，根據(jù)過敏反應(yīng)的輕重，及時(shí)給予相應(yīng)的處理；對于已發(fā)生藥物過敏者，醫(yī)師或藥師應(yīng)明確告知患者本人且在病歷中顯著位置記載致敏藥物，以避免再用此藥或有交叉過敏反應(yīng)的藥物。

［1］ 曹興梅.藥源性剝脫性皮炎的發(fā)病機(jī)制及防治措施［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，1（4）：67-68.

［2］Liu L，Buchner E，Beitze D，et al.Amelioration of rat experimental arthritides by treatment with the alkaloid sinomenine［J］. Int J Immunopharmacol，1996，18（10）：529-534.

［3］ 劉澤生，楊秦，飛良敏，等.青藤堿對心室肌及竇房結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1989，12（2）：41-43.

［4］ 施生文，葉松年，蘇德禹.正清風(fēng)痛寧致剝脫性皮炎治療無效死亡1例［J］.海峽藥學(xué)，1999，1（1）：61.

［5］ 葛紅星，李慶，雷招寶.正清風(fēng)痛寧的不良反應(yīng)與合理用藥建議［J］.中成藥，2010，32（2）：287-289.

［6］ Johnson KK，Green DL，Rife JP，et al.Sulfonamide crossreactivity：fact or fiction？［J］.Ann Pharmacother，2005，39（2）：290-301.

［7］ 郝建陽，陳瑞玲.與磺胺類抗菌藥過敏有關(guān)的交叉過敏［J］.藥品評價(jià)，2012，9（5）：41-43.

A Case of Dermatitis Exfoliativa Caused by Sustained-release Sinomenine Tablets

Tang Ling，Yan Min（Department of Pharmacy，Xiangya Hospital，Central South University，Hunan Changsha 410008，China）

A series of symptoms such as systemic skin redness and swelling as well as diffuse rash，mainly involvingthefacialskin，appearedina67-year-oldwomanwithnephroticsyndromeaftertreatmentwith sustained-release sinomenine tablet，torasemide tablet，coated aldehyde oxygen starch，ɑ-ketonic acid and spironolactone for more than 15 d，which were considered as the adverse reactions caused by sustained-release sinomenine tablet.All the rashes subsided after withdrawal of the drug as well as active detoxification，anti-allergic，diuretic dehydration symptomatic and supportive treatment for 7 d.

Adverse Reaction；Dermatitis Exfoliativa；Sustained-release Sinomenine Tablet

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.09.012

2016-04-15）

唐翎，女，主管藥師。主要從事合理用藥和不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

閻敏，女，副主任藥師。主要從事臨床藥學(xué)工作。通訊作者Email：1046021516@qq.com