陳緒剛　黃前樟　石新東　牛洪泉(通訊作者)

1)湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　大冶　435100　2)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　430030

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顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙側(cè)額葉腦挫裂傷48例臨床治療中的作用

陳緒剛1)黃前樟1)石新東1)牛洪泉2)(通訊作者)

1)湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科大冶4351002)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430030

【摘要】目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙側(cè)額葉挫裂傷患者治療決策中的指導(dǎo)作用。方法回顧性分析我科2008—2015年收治的48例雙側(cè)額葉腦挫裂傷病人的臨床特征，分為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組和未監(jiān)測(cè)組，比較不同組間患者腦中心疝發(fā)生率和臨床預(yù)后。結(jié)果48例患者中，26例行ICP監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組1例(3.8%)發(fā)生腦中心疝，未監(jiān)測(cè)組7例(31.8%)發(fā)生腦中心疝，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。26例監(jiān)測(cè)組中，手術(shù)治療19例，16例恢復(fù)良好，死亡3例；未監(jiān)測(cè)組22例中，手術(shù)治療3例，恢復(fù)良好16例，死亡4例，2組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以早期預(yù)警患者顱內(nèi)壓的變化，顯著降低腦中心疝的發(fā)生比率，有助于判斷患者對(duì)保守治療的反應(yīng)，為臨床改變治療方案提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】額葉挫裂傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；腦中心疝；預(yù)后；治療決策

額葉挫裂傷是臨床常見的一種顱腦損傷，多由額部直接受傷或枕部對(duì)沖傷所致，早期入院患者常無(wú)嚴(yán)重的意識(shí)障礙，隨著血腫的進(jìn)展和水腫的發(fā)展，患者常突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、瞳孔散大、呼吸停止，即使積極進(jìn)行手術(shù)治療往往也很難逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。如何早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，合理選擇治療方案一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。我科2008—2015年收治48例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者男29例，女19例，年齡8～75歲，平均38歲；傷后就診時(shí)間1～13 h，平均6 h；車禍傷17例，打擊傷13例，跌傷18例；老齡患者后枕部跌傷較明顯。

1．2癥狀和體征48例患者入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分6例，6～8分7例，9～12分17例，13～15分18例。有精神癥狀12例，48例均有頭痛癥狀，惡心嘔吐32例，錐體束征陽(yáng)性13例。

1．3CT檢查所有患者均有雙額葉腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，血腫量<30 mL 40例，>30 mL 8例。27例伴蛛網(wǎng)膜下腔或縱裂池出血，腦室內(nèi)出血6例。36例示側(cè)腦室前角或側(cè)腦室有明顯受壓表現(xiàn)，中線明顯移位(0.5～1.0 cm)26例。

1．4治療方法26例患者行右側(cè)側(cè)腦室前角鉆孔顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。22例未行ICP植入，常規(guī)保守治療，予吸氧、保持呼吸道通暢、脫水降顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織及對(duì)癥處理。監(jiān)測(cè)生命體征變化。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用R 3.1.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組26例患者中，常規(guī)進(jìn)行脫水、止血等對(duì)癥支持治療，19例因顱內(nèi)血腫增加，ICP增高，GCS評(píng)分降低，1例突發(fā)中心腦疝。19例均采取手術(shù)治療，其中雙側(cè)開顱去骨瓣6例，單側(cè)13例。未監(jiān)測(cè)組發(fā)生中心性腦疝7例，3例急診行開顱去骨瓣手術(shù)清除血腫，2例放棄手術(shù)，2例搶救無(wú)效死亡。2組中心性腦疝發(fā)生率(3.8% vs 31.8%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。按出院時(shí)GOS評(píng)分判斷患者預(yù)后，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組恢復(fù)良好16例，死亡3例(因中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭)。未監(jiān)測(cè)組22例中恢復(fù)良好16例，死亡4例，其中2例死亡患者情況大致相同，均在清醒狀態(tài)下頭痛癥狀加劇，頭顱CT復(fù)查顱內(nèi)血腫無(wú)擴(kuò)張，但水腫區(qū)或低密度區(qū)增大，側(cè)腦室前角、鞍上池受壓更明顯，分別在傷后第6天和第7天突發(fā)呼吸停止，繼之心跳停止，雙瞳散大，搶救無(wú)效死亡；另2例因年齡偏大和經(jīng)濟(jì)原因治療第8天發(fā)生中心性腦疝放棄治療，電話追蹤均死亡。3例發(fā)生中心腦疝患者行手術(shù)治療，2例重殘，1例輕殘。

3討論

額葉挫裂傷是臨床上常見的，但臨床病程及發(fā)展不同于其他腦損傷的一種腦外傷?；颊呷朐簳r(shí)常臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重，部分患者神志清楚，不伴明顯的意識(shí)障礙和神經(jīng)功能缺失，多表現(xiàn)為頭痛，脫水治療后患者多能好轉(zhuǎn)，往往讓醫(yī)學(xué)背景欠缺的患者家屬對(duì)病情的嚴(yán)重性產(chǎn)生誤判，同時(shí)對(duì)醫(yī)生建議手術(shù)治療不理解而拒絕，以期通過(guò)保守治療獲得良好療效，然而治療過(guò)程中部分患者突發(fā)呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，雖經(jīng)積極救治，病死率與病殘率較高[1-3]。目前認(rèn)為這種突然的病情變化多由雙側(cè)額葉挫裂傷引起腦中心疝所致，由于額葉特殊的解剖位置，大腦中心疝的臨床表現(xiàn)與其他常見腦疝不同[3]：雙側(cè)額葉挫裂傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高時(shí)，由于局部壓力相當(dāng)，同時(shí)顱底因骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，初始并未產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀，當(dāng)顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高時(shí)，額葉突破骨性結(jié)構(gòu)，疝入鞍上池和腳尖池，壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，使之沿腦中軸線向下移位，由此產(chǎn)生瞳孔變化和呼吸意識(shí)的改變，而其他腦疝早期則是一側(cè)腦葉向另一側(cè)移位，壓迫神經(jīng)和腦干，早期就出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)體征和意識(shí)障礙，較能識(shí)別。Plum等[3]根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)體征等將腦中心疝分為4期，雖不同時(shí)期患者表現(xiàn)不同，但各期持續(xù)時(shí)間較短，臨床很難立即察覺，雖經(jīng)積極搶救，患者預(yù)后仍然不良。

雙側(cè)額葉挫裂傷通常較廣泛，由于累及雙側(cè)，使得腦組織移位并不明顯，故CT表現(xiàn)為中線移位不顯著。CT上常表現(xiàn)為側(cè)腦室前角受壓[3]。因此，早期很難通過(guò)CT特征決定是否采取更加激進(jìn)的治療策略。而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置為雙側(cè)額葉挫裂傷患者治療選擇提供了重要參考。我們研究得出使用ICP監(jiān)測(cè)的患者中心性腦疝的發(fā)生率明顯降低，這得益于ICP監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓早期預(yù)警，給及時(shí)更改治療策略提供了重要的參考數(shù)據(jù)，當(dāng)患者的顱內(nèi)壓增高超過(guò)25 mmHg，我們均會(huì)建議患者手術(shù)治療，從而避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果，然而患者預(yù)后并無(wú)明顯差異，可能原因在于患者受傷程度、年齡等方面存在差異。Gao等[4]研究指出，ICP監(jiān)測(cè)可以縮短患者的ICU住院時(shí)間和總的住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)于患者取得良好預(yù)后有幫助。Dong等[5]研究顯示，額葉挫裂傷ICP監(jiān)測(cè)提示24 h內(nèi)額葉挫裂傷患者顱內(nèi)壓顯著增加，當(dāng)顱內(nèi)壓大于25 mmHg，積極行手術(shù)治療可以改善患者預(yù)后。

雙額葉腦挫裂傷的臨床特點(diǎn)不同于其他腦挫裂傷，因此治療上也應(yīng)與其他顱內(nèi)血腫有所區(qū)別：(1)首先，患者入院時(shí)僅有頭痛，無(wú)明顯意識(shí)障礙，少數(shù)可能存在神經(jīng)精神癥狀，但需要警惕患者隨時(shí)有病情突變導(dǎo)致呼吸停止的可能，臨床一旦診斷，需向家屬耐心解釋此類疾病的兇險(xiǎn)，充分取得家屬的理解和配合，治療上以“臨床重型”看待[6]。(2)早期采用ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)，本研究中26例采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，7例監(jiān)測(cè)結(jié)果均在可控范圍內(nèi)，未行開顱手術(shù)，其他19例中13例急診手術(shù)，6例觀察過(guò)程中依據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)適時(shí)手術(shù)。對(duì)于行保守治療的患者應(yīng)密切觀察臨床癥狀、生命征改變情況，條件允許行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，特別在傷后1周內(nèi)腦水腫高峰期，重視動(dòng)態(tài)CT觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。(3)由于疾病演變特點(diǎn)，患者的意識(shí)狀態(tài)、中線有無(wú)移位往往不能作為臨床判定是否手術(shù)的參考指標(biāo)，手術(shù)指征應(yīng)考慮病人的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓情況及動(dòng)態(tài)影像學(xué)改變。顱內(nèi)壓的改變結(jié)合動(dòng)態(tài)CT的變化以及病人加重的臨床表現(xiàn)往往是重要的參考指標(biāo)。當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓在25 mmHg以上者，CT提示側(cè)腦室前角受壓明顯，鞍上池橋前池受壓，即使顱內(nèi)血腫量<30 mL或無(wú)明顯擴(kuò)大也應(yīng)積極手術(shù)治療。(4)手術(shù)方式可根據(jù)CT特征采取單側(cè)或雙側(cè)冠狀切開，是否去骨瓣可根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況。總之，該類患者病情發(fā)展快，早期顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)干預(yù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，充分與家屬的溝通，做好病情變化時(shí)的開顱手術(shù)準(zhǔn)備，可提高救治的成功率。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2016-04-05)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No．81402058)

【中圖分類號(hào)】R651．1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0064-02