張莉峰　朱太卿　張存玲

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450003

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以頑固性低鉀型周期性癱瘓首診神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性干燥綜合征臨床分析

張莉峰朱太卿張存玲

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450003

【摘要】目的探討以頑固性低鉀型周期性癱瘓首診于神經(jīng)內(nèi)科的原發(fā)性干燥綜合征的臨床特點。方法回顧2例神經(jīng)內(nèi)科住院的周期性癱瘓患者，均因反復發(fā)作四肢無力首診于神經(jīng)內(nèi)科，最后確診為原發(fā)性干燥綜合征合并頑固性低鉀型周期性癱瘓，分析臨床特點與治療經(jīng)過。結果2例患者均以發(fā)作性四肢無力首診于神經(jīng)內(nèi)科，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)鉀水平低于正常水平且合并堿性尿，自身抗體抗SSA(+)、抗SSB(+)，唇腺活檢結果提示小唾液腺組織多灶性淋巴細胞浸潤及自然唾液流率測定陽性，確診干燥綜合征后給予相應治療，患者癥狀改善，血鉀水平恢復正常，隨訪半年四肢無力未再發(fā)作。結論對于低鉀型周期性癱瘓患者，需要詳細詢問病史，結合體格檢查和實驗室檢查，早期確診、及時治療，避免誤診和漏診。

【關鍵詞】干燥綜合征；頑固性；低鉀型周期性癱瘓

低鉀型周期性癱瘓(hypokalemic periodic paralysis，HoPP)是神經(jīng)科的常見急癥，處理不當有致命風險，依據(jù)病因不同，我們將低鉀型周期性癱瘓分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床最常見的繼發(fā)性低鉀型周期性癱瘓是繼發(fā)于甲狀腺功能亢進癥，繼發(fā)于干燥綜合征者臨床并非罕見，但因低鉀型周期性癱瘓在神經(jīng)內(nèi)科首診最終確診為干燥綜合征者極為少見，易被醫(yī)務人員忽視，造成診治的延誤?，F(xiàn)回顧鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012—2015年收治的2例以頑固低鉀性癱瘓首診的干燥綜合征患者，分析其臨床特點與治療經(jīng)過，并對相關文獻進行復習，以期為臨床工作提供更多有益的啟示。

1資料與方法

1．1一般資料病例1：患者女，55歲。因反復發(fā)作四肢無力2個月余于2012-04-08急診入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐?個月余前早晨睡醒后突然出現(xiàn)四肢無力，伴隨惡心、嘔吐，嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，無頭痛、大小便失禁及意識障礙，無感覺障礙。發(fā)病前無發(fā)熱、腹瀉等不適。2月余來上訴癥狀反復發(fā)作，血鉀最低達1.4 mmo/L，患者2個月來3次因“腮腺炎”就診于當?shù)乜谇豢?。?jīng)常出現(xiàn)口干、多飲、并有關節(jié)酸痛等癥狀。無肝炎、結核病史，無家族遺傳性疾病史。入院體格檢查：血壓為113/72 mmHg。神志清楚。構音清晰。心、肺、腹部臟器無明顯異常。腦神經(jīng)檢查無異常。雙上肢近端肌力3級、遠端4級，雙下肢近端肌力1級、遠端3級；四肢肌張力降低，腱反射對稱減弱；未查及感覺障礙，病理征未引出。

1．2診斷與治療入院后急查電解質(zhì)結果：血鉀2.40 mmol/L(3.50～5.50 mmol/L)、氯113 mmol/L(95～105 mmol/L)。初步診斷考慮低鉀型周期性癱瘓。24 h內(nèi)補充氯化鉀10 g(口服補充6 g，靜脈補充4 g)，肢體無力癥狀稍緩解，但仍未達到正常水平，次日復查血清鉀2.80 mmol/L，氯130 mmol/L，小便化驗pH 值7.05(5.00～7.00)，尿比重1.01(1.00～1.03)，完善檢查提示紅細胞沉降率(ESR)106 mm/h(0～38 mm/h)，類風濕因子(RF)451.00 kU/L(0～15.00 kU/L)；抗鏈球菌溶血素O 抗原100.40 IU/mL(0～200.00 IU/mL)，抗Scl-70 和抗Jo-1 抗體陰性；抗干燥綜合征抗原A(SS-A)、B(SS-B)抗體均為陽性，補體C30.91 g/L(0.90～1.80 g/L)。甲狀腺功能實驗室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)18.53 pmol/L(3.8～6.0 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4)32.23 pmol/L(7.9～14.4 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH) 0.05 μIU/mL(0.34～5.6 mIU/L)，甲狀腺過氧化物酶抗體>5 000 IU/mL(參考范圍<34 IU/mL)、甲狀腺球蛋白抗體(A-Tg)> 3 000 IU/mL(參考范圍<115 IU/mL)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)>40 IU/L(參考范圍<2.5 IU/mL)；甲狀腺彩超示雙側甲狀腺彌漫性病變，血流豐富。血常規(guī)、肝、腎功能、空腹血糖及屬于正常范圍，抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA，定量)72.19 IU/mL(0～100.00 IU/mL)。血氣分析結果pH值7.29(7.35～7.45)，堿剩余(BE)-8.60 mmol/L(-3.00～3.00 mmol/L)，氧分壓、二氧化碳分壓正常范圍；淚膜破裂時間(TBUT)<5 s(參考范圍>10 s)，基礎淚液分泌試驗(SIT)<5 mm/5 min[參考范圍(10～30 mm)/5 min]；唇腺活檢結果提示下唇小唾液腺組織多灶性淋巴細胞浸潤。經(jīng)我院風濕免疫科會診后依據(jù)2002年標準[1]臨床診斷：干燥綜合征繼發(fā)腎小管酸中毒、甲狀腺功能亢進癥、低鉀型周期性癱瘓。轉(zhuǎn)風濕科進一步給予糖皮質(zhì)激素、補鉀、糾正酸中毒、改善甲狀腺功能及對癥營養(yǎng)支持治療，甲潑尼龍片40 mg，1次/d，甲巰咪唑片2.5 mg，1次/d，左甲狀腺素鈉片12.5 μg，1次/d，枸櫞酸鉀2 g口服，q6h，2 d后改為q8h；碳酸氫鈉0.50 g口服，3次/d；治療后肌無力癥狀逐漸緩解，住院14 d后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)予以補鉀治療(6 g/d)，隨訪3個月血清鉀為4.50～4.70 mmol/L，氯100～105 mmol/L，未再有肢體無力發(fā)作。

病例2：患者女，23歲。因反復四肢無力半年再發(fā)5 d于2014-08-07入住我院神經(jīng)內(nèi)科。入院半年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，在當?shù)蒯t(yī)院查血鉀低于正常(具體數(shù)值不祥)，經(jīng)口服補鉀治療后緩解。半年來上述癥狀反復發(fā)作，程度不等，經(jīng)補鉀治療后多可緩解，此次于5 d前肢體無力再次發(fā)作，無惡心、嘔吐、意識障礙、大小便失禁等異常，發(fā)病前無發(fā)熱、腹瀉。入院體格檢查：血壓為95/62 mmHg。神志清楚，消瘦，部分牙齒脫落安裝義齒，心、肺檢查無明顯異常。腦神經(jīng)檢查無異常。四肢肌張力低，腱反射對稱減弱；雙側上肢近端肌力4級、遠端肌力4+級，下肢近端肌力2級、遠端肌力3級；未查及感覺障礙，病理征未引出。平時經(jīng)常自覺口干，未就診。診療經(jīng)過：急查血鉀1.70 mmol/L，氯115 mmol/L，二氧化碳結合力(CO2CP)14 mmol/L(21～31 mmol/L)。尿pH 值6.30，尿比重1.01。類風濕因子501.00 kU/L；血清抗SM和抗核抗體均為陰性，抗SS-A、抗SS-B 抗體陽性，抗Scl-70 和抗Jo-1 抗體陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血脂、空腹血糖均正常范圍。血氣分析pH 值7.273，二氧化碳分壓2.39 kPa，氧分壓14.75 kPa，碳酸氫根(HCO3-)10.10 mmol/L(22.00～26.00 mmol/L)，堿剩余(BE)-9.80 mmol/L，基礎淚液分泌試驗、淚膜破裂時間。經(jīng)我院風濕免疫科會診后診斷：干燥綜合征繼發(fā)腎小管酸中毒、低鉀型周期性癱瘓。轉(zhuǎn)入風濕免疫科后予枸櫞酸鉀口服2 g，4次/d；碳酸氫鈉片口服0.5 g，3次/d，7 d后肌無力癥狀明顯緩解，肌力恢復正常；復查血清鉀4.40 mmol/L，氯103～106 mmol/L，病情緩解出院，隨訪3個月血鉀均在正常范圍，未再有肢體無力發(fā)作。

2討論

原發(fā)性干燥綜合征在普通人群中的發(fā)病率約0.1%，因常累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)較為復雜，常侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺體的上皮細胞，表現(xiàn)為黏膜干燥，并可累及腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，目前其確切發(fā)病機制及發(fā)病原因尚不十分清楚，疾病早期診斷較為困難，臨床多根據(jù)中華醫(yī)學會風濕病學分會關于干燥綜合征診治指南(草案)及2002 年干燥綜合征國際(分類)診斷標準作為診斷依據(jù)[1]。由于部分患者是以外分泌腺以外的癥狀(如低鉀周期性癱瘓、腎小管酸中毒等)為首發(fā)癥狀就診于免疫風濕科以外的科室，如對該病缺乏足夠認識，僅對其就診時的孤立性癥狀進行診療，忽視對病因的進一步追究，極易診療的延誤。曾有學者報道，干燥綜合征的平均確診時間為5～10 a，誤診時間最久者長達22 a。

研究發(fā)現(xiàn)，30%～50%的干燥綜合征可累及腎臟[2]，常致遠端腎小管受累，11.30%～14.70%的患者合并腎小管酸中毒，但也有報道顯示可高達65.50%[3]，推測可能是腎小管抗原與涎腺上皮的抗體結合后形成免疫復合物，使位于腎小管上皮的質(zhì)子泵受損、腎小管泌氫及泌氨功能下降，從而鉀離子替代氫離子與鈉離子(Na+)交換，使K+從尿中大量排出，導致低鉀血癥，臨床出現(xiàn)低鉀高氯性酸中毒和反常性堿性尿[4]。本文2例均因反復發(fā)作四肢無力為主訴首診于神經(jīng)內(nèi)科，血清鉀離子降低并伴堿性尿，最終診斷為原發(fā)性干燥綜合征，給予相應治療病情明顯改善。

本文例1伴發(fā)甲狀腺功能亢進，血液中可檢出抗甲狀腺抗體，研究表明干燥綜合征可合并臨床或亞臨床型甲狀腺功能減退或亢進。病因可能是二者均與自身免疫功能異常和自身抗體的產(chǎn)生有關[5]。另外，干燥綜合征還可累及中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)的損害以遠端感覺神經(jīng)纖維損傷最為常見，可表現(xiàn)為腦神經(jīng)損害、腕管綜合征、末梢感覺障礙或三叉神經(jīng)痛等[6]，而癇性發(fā)作、Brown-Sequard 綜合征、精神癥狀可提示中樞神經(jīng)損害[7-10]；研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)功能障礙也可受累[11]，本文2例住院期間癥狀、體征及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)，但需對患者進一步觀察隨訪確定。

研究表明，不同病因引起的低鉀周期性麻痹經(jīng)常規(guī)補充氯化鉀溶液恢復至正常的時間有所不同：原發(fā)性低鉀型周期性癱瘓最短，為(18.4±17.7)h，甲狀腺功能亢進癥合并低鉀型周期性癱瘓者其次，為(13.1±9.1)h，即絕大部分原發(fā)性或繼發(fā)于甲亢的低鉀型周期性癱瘓患者，經(jīng)常規(guī)補充鉀治療后在48 h內(nèi)血鉀可恢復至正常，而非甲亢性繼發(fā)性低鉀性麻痹患者通常需要2～6.8 d才能恢復正常[6]，提示血鉀恢復更加困難，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對常規(guī)治療恢復速度較慢的低鉀周期性癱瘓者，應注意詳細詢問患者的癥狀，細致體格檢驗，完善尿液酸堿度、尿比重及血清氯和二氧化碳分壓等實驗室檢查，必要時應進行針對性的血清自身抗體檢測和眼科、口腔科檢查，避免漏診或誤診。

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(收稿2015-06-23)

【中圖分類號】R442.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0073-03