于海峰　尹軼廣　沈蕾

選擇性使用自制明膠海綿顆粒及粉末在肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用

于海峰尹軼廣沈蕾

【摘要】目的探討和研究平陽(yáng)霉素超液化碘油混合乳劑(PLE)并選擇性使用自制明膠海綿顆粒及明膠海綿粉末栓塞治療肝血管瘤的方法和臨床效果。方法對(duì)45例肝血管瘤患者經(jīng)供血?jiǎng)用}注入PLE，其中19例患者追加自制明膠海綿顆粒和或明膠海綿粉末進(jìn)行栓塞。觀察治療前和治療后6、12個(gè)月最大截面積的變化，術(shù)前有臨床癥狀患者12個(gè)月后緩解情況，以及出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果對(duì)45例患者的58個(gè)病灶成功實(shí)施了栓塞治療，栓塞后瘤體進(jìn)行性縮小，術(shù)后6、12個(gè)月血管瘤最大截面積分別為(26.61±17.24)cm2和(17.57±10.67)cm2，分別與栓塞前最大截面積(78.65±50.69)cm2相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。7例栓塞治療前有癥狀患者，術(shù)后12個(gè)月5例完全消失，1例明顯緩解，1例改善不明顯。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)LE并選擇性使用自制明膠海綿顆粒及明膠海綿粉末栓塞治療肝血管瘤療效肯定、創(chuàng)傷小、安全性高，是治療肝血管瘤的首先方法。

【關(guān)鍵詞】肝血管瘤;栓塞;平陽(yáng)霉素;明膠海綿顆粒

【中圖分類號(hào)】R 732.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2497－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.033

收稿日期:(2015－03－26)

作者單位: 053800河北省故城縣醫(yī)院

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)通常為海綿狀血管瘤，是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于女性［1］。大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀或癥狀較輕微，當(dāng)瘤體較大時(shí)易出現(xiàn)壓迫癥狀(如上腹不適、消化不良、腹痛等)，甚至發(fā)生瘤體破裂大出血。以往HCH的治療多以外科切除為主，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)也較高。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞治療這一技術(shù)已成為治療HCH最安全有效的手段之一。收集我院2007 年9月至2014年8月采用經(jīng)肝動(dòng)脈插管注入平陽(yáng)霉素超液化碘油混合乳劑(PLE)栓塞治療HCH 45例，其中19例患者追加自制明膠海綿顆粒和或粉末進(jìn)行栓塞，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2007年9月至2014年8月在我院介入科治療的45例HCH患者。對(duì)45例HCH患者經(jīng)供血?jiǎng)用}均注入PLE，其中19例患者追加自制明膠海綿顆粒和或明膠海綿粉末。19例中同時(shí)使用顆粒及粉末者6例，僅使用顆粒者4例，僅使用粉末者9例。45例患者中男16例，女29例;年齡25～67歲，平均39歲; HCH單發(fā)34例(75.6%)，多發(fā)11例(24.4%); HCH肝右葉24例，肝左葉13例，左、右葉均受累者8例;瘤體最大12.29 cm×10.51 cm，最小5.37 cm×5.21 cm。其中7例患者術(shù)前有不同程度上腹不適、腹脹、腹痛等癥狀，其余38例因體檢或其他原

因腹部影像檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。所有患者均行B超、強(qiáng)化CT或MRI檢查，明確診斷。術(shù)前測(cè)量腫瘤大小，行強(qiáng)化CT患者分析血管瘤強(qiáng)化特點(diǎn)(造影劑填充密實(shí)度)，用于估判栓塞后腫瘤大小變化等情況。入院后常規(guī)檢查凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血常規(guī)、AFP、CEA，主要指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。本組所有患者Child-Pugh分級(jí)皆為A級(jí)。

1.2治療方法多數(shù)情況下以右股動(dòng)脈為穿刺入路，使用RH導(dǎo)管，常規(guī)行腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影。本組病例中我們遇到一例腹主動(dòng)脈明顯迂曲患者，右股動(dòng)脈入路導(dǎo)管無(wú)法置管于腹腔干動(dòng)脈，采取了經(jīng)右肱動(dòng)脈入路，結(jié)果導(dǎo)管順利到位，成功進(jìn)行了栓塞。術(shù)中根據(jù)造影情況將導(dǎo)管頭端盡量超選擇靠近瘤體，多數(shù)病例使用同軸微導(dǎo)管，將平陽(yáng)霉素(PYM)8～16mg +超液化碘油5～15ml反復(fù)抽吸充分乳化，配成混合乳劑作為栓塞劑，然后在透視觀察下緩慢推注。在治療中根據(jù)有無(wú)動(dòng)靜脈瘺、PLE是否過(guò)早進(jìn)入門靜脈、血供是否豐富等情況，PLE與明膠海綿顆粒及粉末采取不同搭配的方式，方法如下:(1)對(duì)于無(wú)肝動(dòng)脈門靜脈瘺及PLE過(guò)早進(jìn)入門靜脈患者，以平陽(yáng)霉素碘化油乳劑(PLE)在異常血竇中沉積的影像表現(xiàn)與經(jīng)肝動(dòng)脈造影顯示的異常血竇影像表現(xiàn)大致一樣時(shí)停止推注，作為PLE推注結(jié)束的量化標(biāo)準(zhǔn)。(2)對(duì)于推注過(guò)程中PLE過(guò)早進(jìn)入門靜脈者，于PLE中添加少量明膠海綿粉末(制作方法:使用手術(shù)刀片緩慢輕刮明膠海綿表面，若明膠海綿表面有顆粒狀翹起，使用另一面或更換一塊新明膠海綿)，再繼續(xù)推注，至異常血竇PLE沉積顯影較滿意或出現(xiàn)反流時(shí)停止推注，使用此方法導(dǎo)管要盡量超選，否則易引起正常肝組織嚴(yán)重?fù)p傷。(3)對(duì)于存在肝動(dòng)脈門靜脈瘺患者，供血?jiǎng)用}均較粗大，且血供豐富，在PLE中添加少量明膠海綿粉末或和適量顆粒的同時(shí)，并使用明膠海綿顆?；蚍勰?duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，可減少PLE過(guò)多進(jìn)入門靜脈及減輕對(duì)其的沖刷，以利提高對(duì)肝血管瘤的治療效果。顆粒術(shù)中精心制備，要求約小于等于1mm3。(4)對(duì)于血管瘤范圍大、血供豐富患者，在乳劑充分沉積與導(dǎo)管超選的前提下，使用明膠海綿顆?；蚍勰?duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，使用時(shí)與造影劑充分混合。栓塞時(shí)實(shí)時(shí)透視觀察，以免誤栓及乳劑過(guò)多進(jìn)入門脈。

1.3觀察指標(biāo)治療前和治療后6、12個(gè)月最大截面積的變化，術(shù)前有臨床癥狀患者12個(gè)月后緩解情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1造影表現(xiàn)動(dòng)脈早期病灶周圍可見(jiàn)大小不等點(diǎn)狀、團(tuán)狀造影劑濃染，呈“樹(shù)上掛果樣”表現(xiàn)(圖1)，隨時(shí)間遞增從周邊向中央逐漸染色，直至靜脈后期仍不排空，呈“早出晚歸”表現(xiàn)(圖2、3)。工作中發(fā)現(xiàn)肝血管瘤供血?jiǎng)用}增粗并非少見(jiàn)(圖2)，主要見(jiàn)于肝動(dòng)脈門靜脈瘺(圖4)、體積大且血供豐富患者，病灶大的病例并可見(jiàn)血管推壓移位現(xiàn)象，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有動(dòng)靜脈瘺并有多支供血?jiǎng)用}的病灶，使用微導(dǎo)管分別超選供血?jiǎng)用}造影，不是每支供血?jiǎng)用}均存在動(dòng)靜脈瘺(圖4～6)。此組中有6例患者于動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯門靜脈顯影，動(dòng)靜瘺較顯著。

圖1　“樹(shù)上掛果征”

圖2　動(dòng)脈早期可見(jiàn)HCH顯影，并見(jiàn)供血?jiǎng)用}增粗

圖3　靜脈晚期HCH造影劑仍未排空

圖4　肝動(dòng)脈門靜脈瘺

圖5　與圖4　為同一患者，使用微導(dǎo)管超選其中一支供血?jiǎng)用}并造影未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺

圖6　與圖4　為同一患者使用微導(dǎo)管超選另一支供血?jiǎng)用}并造影可見(jiàn)肝動(dòng)脈門靜脈瘺

2.2療效觀察共治療45例患者的58個(gè)病灶，手術(shù)成功率為100%。栓塞后均見(jiàn)不同程度PLE沉積，勾畫(huà)出瘤體輪廓，分布區(qū)域、形態(tài)與血管造影一致，栓塞

結(jié)束后均復(fù)查造影，瘤體異常血竇未見(jiàn)顯影。本組HCH術(shù)前最大截面積(78.65±50.69)cm2，術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)分別為(26.61±17.24)cm2和(17.57±10.67)cm2，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病灶隨術(shù)后時(shí)間的增加呈進(jìn)行性縮小。7例術(shù)前有上腹不適、腹脹、腹痛等癥狀患者，栓塞治療12個(gè)月后，5例完全消失，1例明顯緩解，1例改善不明顯。見(jiàn)表1、2，圖7～10。

表1　治療前及治療后6、12月大小隨訪結(jié)果　n =45

表2　治療前有癥狀患者12個(gè)月后隨訪結(jié)果

圖7　治療前肝血管瘤大小約5.99 cm×5.95 cm

圖8　術(shù)中造影典型表現(xiàn)“樹(shù)上掛果征”

圖9　治療后7個(gè)月后瘤體大小約4.18 cm×3.91 cm

圖10　治療后12個(gè)月后瘤體明顯縮小，大小約3.13 cm× 2.48 cm

2.3術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥2例患者術(shù)中出現(xiàn)右上腹不適，經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋利多卡因50mg后明顯減輕，數(shù)小時(shí)后完全恢復(fù)正常，為一過(guò)性缺血表現(xiàn)。術(shù)后9例患者惡心、嘔出，給予昂丹司瓊8mg，2次/d，3 d后明顯改善;術(shù)后12例患者輕度納差，未予特殊處理。術(shù)后7例出現(xiàn)低熱(＜38.5℃)未予特殊處理，鼓勵(lì)多喝水，3～5 d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后5例患者栓塞后肝功能輕度異常(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移ALT: 71～103 U/ L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST: 68～97 U/L，總膽紅素TbiL: 17.9～20.7 μmol/L)，護(hù)肝等對(duì)癥處理5～8 d后以上指標(biāo)恢復(fù)正常。栓塞術(shù)后均未出膽囊壞死、肝功能衰竭、動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

3.1 HCH的組織、病理特點(diǎn)HCH以往認(rèn)為是一種良性腫瘤，近年研究認(rèn)為并非腫瘤性病變，認(rèn)為源自肝血竇的胚胎發(fā)育障礙，而屬門靜脈的一種先天性畸形［2］。HCH是由大小不等的異常血竇構(gòu)成，其缺乏肌肉纖維，瘤體內(nèi)也見(jiàn)不到正常血管、膽管、肝細(xì)胞、和吞噬細(xì)胞，瘤體竇腔內(nèi)充滿血細(xì)胞及機(jī)化血栓，缺乏神經(jīng)調(diào)節(jié)，對(duì)血管舒縮藥物反應(yīng)差，同時(shí)瘤體內(nèi)缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，對(duì)進(jìn)入異常血竇的物質(zhì)廓清速度緩慢［3－5］。以上特點(diǎn)給介入栓塞治療提供了理論基礎(chǔ)。

3.2 HCH的血供HCH的血供來(lái)源在學(xué)術(shù)界存有爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為其血供來(lái)源主要來(lái)自肝動(dòng)脈，也有學(xué)者認(rèn)為其血供來(lái)源為門靜脈參與供血或主要來(lái)自門靜脈。張曉前等［6］通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出所有高流量的HCH和部分中等流量的HCH都確實(shí)是肝動(dòng)脈供血，并主要通過(guò)門靜脈周圍支引流;但是，于少數(shù)顯著低流量的瘤，門靜脈可以成為其主要供血血管。本組45例HCH患者均以肝動(dòng)脈供血，未見(jiàn)門靜脈供血，分析原因可能和病例數(shù)少有關(guān)系。

3.3栓塞劑的選擇HCH是由大小不一的異常血竇構(gòu)成，使PLE長(zhǎng)時(shí)間滯留于血竇內(nèi)，引起血竇內(nèi)皮壞死和血栓形成，促使血管瘤纖維化體積縮小并減少PLE過(guò)多進(jìn)入門靜脈避免或減輕肝損傷是治療的重點(diǎn)。因此治療中選擇合理的栓塞劑至關(guān)重要。本組病例使用的栓塞劑主要為PLE，并根據(jù)造影及術(shù)中栓塞情況適量追加自制明膠海綿顆粒、粉末或PLE中添加少量明膠海綿粉末。對(duì)于血管瘤體積較大、供血?jiǎng)用}血流速度較快患者，適量追加顆?；蚍勰┛伤ㄈ┝鰟?dòng)脈主干及分支，可起到防止血液對(duì)PLE的沖刷，使PLE在血竇內(nèi)滯留較長(zhǎng)時(shí)間;對(duì)于PLE過(guò)早進(jìn)入門靜脈患者，PLE中添加少量明膠海綿粉末可防止過(guò)多PLE進(jìn)入門靜脈，減輕肝功能損害及不良反應(yīng);對(duì)于血管瘤體積較大、供血?jiǎng)用}血流速度較快、PLE過(guò)早進(jìn)入門靜脈患者同時(shí)運(yùn)用以上兩種關(guān)于明膠海綿顆粒、粉末的栓塞方法進(jìn)行栓塞較單純使用PLE對(duì)血管瘤的治療效果會(huì)更好。明膠海綿具有易得、廉價(jià)的特點(diǎn)，可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4栓塞機(jī)制平陽(yáng)霉素是一種抗腫瘤抗生素，同時(shí)是一種溫和的血管硬化劑，具有破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞作用。碘化油在X線下具有顯影性，有利于透視觀察下

注射，方便栓塞后對(duì)血管瘤大小變化的復(fù)查。并且碘化油粘滯性高，根據(jù)血管瘤的病理特點(diǎn)，PLE可長(zhǎng)期沉積在血竇內(nèi)，起填塞血竇、破壞血竇內(nèi)皮作用，兩者作用疊加，促使瘤體盡快縮小，達(dá)到治療目的。

3.5適應(yīng)癥介入栓塞治療一般認(rèn)為較適應(yīng)于:(1)病灶破裂出血者;(2)病灶位于肝包膜下有破裂出血危險(xiǎn)者;(3)病灶直徑＞5 cm者;(4)病灶壓迫鄰近組織，引起癥狀者，需要介入治療［7］。

3.6 HCH并發(fā)癥預(yù)防(1)進(jìn)行超選擇置管，避開(kāi)靶血管，使導(dǎo)管頭端盡量接近瘤體［8，9］。因?yàn)樵诖罅咳閯┻M(jìn)入正常組織時(shí)，亦會(huì)造成壞死，引起嚴(yán)重后果。(2)手術(shù)中動(dòng)作要輕柔，以免血管痙攣及夾層形成，甚至血管閉塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。(3)HCH供血?jiǎng)用}多數(shù)管徑正?；騼H輕中度增粗，不具備富血供原發(fā)性肝癌那樣有虹吸作用，應(yīng)注意控制注藥速度及藥量，并且釋放PLE時(shí)要實(shí)時(shí)透視，以免推注速度過(guò)快造成吳栓及過(guò)多進(jìn)入門脈。(4)為了緩解術(shù)中栓塞引起的缺血性疼痛，及避免血管痙攣影響栓塞劑的進(jìn)入，術(shù)中間歇性注入利多卡因稀釋液。利多卡因稀釋液配置方法:使用20ml注射器首先抽吸利多卡因一支(0.1 g/5ml)，然后再抽吸15ml 0.9%氯化鈉溶液。(5)對(duì)于肝血管瘤體積較大、左右葉分布、肝功能不良、多支動(dòng)脈供血患者，可以分次栓塞治療。

總之，平陽(yáng)霉素超液化碘油混合乳劑選擇性配合自制明膠海綿顆粒及粉末栓塞治療肝血管瘤是一種安全、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用少的有效治療方法。因此可成為肝血管瘤的首選治療方法。

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