王　偉，韋　瑾

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230031；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230022)

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加味小承氣湯直腸灌腸促進食管癌術(shù)后早期胃腸功能恢復臨床觀察

王偉1，韋瑾2

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230022)

[摘要]目的探討加味小承氣湯直腸灌腸對食管癌術(shù)后早期胃腸功能恢復的影響。方法將60例施行食管癌手術(shù)的患者隨機分為對照組(A組)、術(shù)后小承氣湯空腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥組(B組)和術(shù)后小承氣湯直腸灌腸組(C組)，每組20例。A組按傳統(tǒng)方法禁食至術(shù)后首次排便，B、C組術(shù)后第1天開始每隔12 h灌腸，至首次排便后停用。觀察比較術(shù)后腹脹、腹痛緩解及術(shù)后首次肛門排氣、排便時間和并發(fā)癥。結(jié)果與A組比較，B組、C組術(shù)后首次肛門排氣、排便時間及術(shù)后腹脹、腹痛緩解時間均明顯縮短(P<0.05)；B組、C兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3組均無吻合口瘺、粘連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論加味小承氣湯直腸灌腸應用于食管癌術(shù)后早期治療，可促進胃腸功能恢復，縮短治療時間。

[關(guān)鍵詞]加味小承氣湯；食管癌術(shù)后；灌腸；胃腸功能

食管癌手術(shù)為胸外科常見手術(shù)，但食管癌手術(shù)涉及到胸腔及腹腔的消化道重建，對消化道功能影響較大。同時由于手術(shù)創(chuàng)傷大，胸腹部疼痛不敢用力排便，常引起手術(shù)后腹痛、腹脹、排便困難，胃腸功能恢復較慢。在臨床工作中，常發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后會出現(xiàn)明顯的胃功能紊亂綜合征，而術(shù)后胃腸功能的早期恢復，對避免術(shù)后腹脹及并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少患者經(jīng)濟負擔具有非常重要的意義。相對于食管癌術(shù)后較常使用的空腸內(nèi)營養(yǎng)管中藥灌腸，筆者應用加味小承氣湯直腸灌腸法促進食管癌術(shù)后早期胃腸功能恢復，臨床療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1臨床診斷標準根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可臨床確診。①吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。②吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。

1.1.2病理診斷標準根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。①纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活組織檢查陽性。②臨床診斷為食管癌，食管癌外病變(鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié))經(jīng)活組織檢查或細胞學檢查明確診斷者。

1.2納入標準①臨床及病理確診的食管癌并行手術(shù)治療者。②采用靜脈復合麻醉及雙腔氣管插管，均經(jīng)左進胸行管狀胃與胸段食管吻合，手術(shù)時間小于4 h。③術(shù)后置入鼻腸管應用腸內(nèi)營養(yǎng)者。④已簽署知情同意書者。⑤一般體質(zhì)情況尚可。⑥未應用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2。

1.3排除標準①不能耐受灌腸者。②不能合作者。③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。④合并心、腦、腎及其他嚴重器質(zhì)性疾病。

1.4一般資料選擇2012年9月至2014年9月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院食管癌手術(shù)患者60例，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分成對照組(A組)、術(shù)后小承氣湯腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥組(B組)和術(shù)后小承氣湯直腸灌腸組(C組)，每組各20例。A組男12例，女8例，年齡53～79歲，平均年齡(63.3±7.4)歲；B組男10例，女10例，年齡53～80歲，平均年齡(64.1±8.5)歲；C組男11例，女9例，年齡52～79歲，平均年齡(63.6±7.7)歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

2方法

2.1治療方法

2.1.1手術(shù)及空腸營養(yǎng)管置入方法靜脈復合麻醉及雙腔氣管插管，經(jīng)左進胸行管狀胃與胸段食管吻合，手術(shù)時間小于4 h，食管管狀胃吻合后經(jīng)鼻置入營養(yǎng)管至空腸。

2.1.2制備加味小承氣湯黃芪20 g，枳實、厚樸各12 g，陳皮、大黃(后下)各9 g，木香(后下)10 g，甘草3 g，上述中藥均為本院顆粒制劑，加35～40 ℃溫開水溶解備用。

2.1.3術(shù)后治療方法A、B組均于術(shù)后第1天開始小承氣湯灌腸。①A組用傳統(tǒng)方法禁食至術(shù)后首次肛門排氣排便。②B組通過空腸內(nèi)營養(yǎng)管給予加味小承氣湯100 mL灌腸，夾管1 h后開放，以后每隔12 h重復注藥1次，至首次排氣排便后停用。③C組將灌腸器插管緩緩插入肛門10～15 cm處，打開調(diào)速器，以每分鐘150滴于15 min內(nèi)滴入加味小承氣湯200 mL。灌腸畢，囑患者取左或右側(cè)臥位，臀部墊高10 cm，床頭搖低或墊高床尾10 cm，保留灌腸液。每隔12 h重復注藥1次，至首次排氣排便后停用。

2.2觀察指標及評價標準

2.2.1術(shù)后胃腸功能恢復指標3組均在術(shù)后每隔6 h觀察并記錄術(shù)后腹痛、腹脹緩解時間及術(shù)后首次肛門排氣、排便時間。

2.2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察是否并發(fā)吻合口瘺、粘連性腸梗阻。

3結(jié)果

60例食管癌手術(shù)患者均治愈出院。與A組比較，B組和C組術(shù)后首次肛門排氣、排便時間及術(shù)后腹脹、腹痛緩解時間均明顯縮短(P<0.05)；B組、C組上述4種指標相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后A組和C組各1例發(fā)生切口感染，經(jīng)積極換藥和保守治療而治愈，均無吻合口瘺、粘連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。A組和B組在灌藥過程中極少數(shù)患者因腸蠕動過快而致腹痛，其余無不良反應。

表1　3組術(shù)后首次肛門排氣、排便時間及腹痛、腹脹緩解時間比較±s)

注：含有相同右上標符號的組別相比較，P>0.05；不含相同右上標符號的組別相比較，P<0.05。

4討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率逐年上升。早期診斷、早期手術(shù)是治療食管癌的重要方法，但由于食管癌手術(shù)相對損傷較大，加之患者多年老體弱，基礎(chǔ)疾病比較多，術(shù)后常出現(xiàn)一組胃腸道功能紊亂的臨床癥狀群，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、食欲不振、無自主排氣排便、腸鳴音減弱等一系列癥狀，嚴重者會引起胃癱、腸麻痹、腸梗阻，甚至導致死亡[1-3]。如何安全有效地促進術(shù)后胃腸功能的恢復，是影響患者預后的重要且需解決的問題，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進機體功能恢復的一個重要環(huán)節(jié)。

胃腸功能紊亂屬中醫(yī)學“呃逆”“胃脘痛”“虛秘”和“泄瀉”范疇。中醫(yī)學認為，術(shù)后胃腸動力低下的主要病機是手術(shù)損傷氣血致臟腑功能失調(diào)，腑氣不通，氣機郁滯，因此理氣通腑，恢復通降下行功能是治療的關(guān)鍵[4]。同時，針對老年人體虛，臟器衰退的特點，結(jié)合食管癌氣結(jié)痰阻瘀滯的病機，采用加味小承氣湯治療，以達清熱解毒、破瘀散結(jié)、理氣補氣之功。

小承氣湯為瀉下通里法的代表方劑，具有通里攻下、行氣散結(jié)、通腑導滯的功能，方中大黃苦寒通降，瀉下實熱積滯，厚樸、枳實下氣除滿、行氣消痞，三藥合用具有峻下熱結(jié)的功效。加味小承氣湯是在小承氣湯的基礎(chǔ)上加味陳皮、木香、黃芪、甘草，根據(jù)術(shù)后患者多存在氣滯、氣虛、血虛等特點，取其補氣理氣等作用。經(jīng)過長期的觀察和應用，小承氣湯的傳統(tǒng)療效得到了充分肯定，并在傳統(tǒng)應用的基礎(chǔ)上適用范圍得到擴大[5]。

目前，臨床廣泛應用小承氣湯加減保留灌腸或口服治療術(shù)后胃腸動力低下，但是食管癌患者術(shù)后禁飲食，需持續(xù)胃腸減壓，不能口服給藥或胃管內(nèi)注入，并且食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，引流管道多，患者術(shù)后疼痛，術(shù)后患者常因躁動而致鼻腸營養(yǎng)管脫落，從而無法進行小腸內(nèi)注入。本研究使用加味小承氣湯通過灌腸器直腸滴入中藥湯劑，直腸內(nèi)給藥可避免肝臟首過效應，直腸吸收相對較慢，可以延長藥物作用時間，并且防止胃腸消化液對藥物的破壞，使藥物的生物利用度得到充分發(fā)揮[6-7]。同時，患者容易耐受，既解決了患者術(shù)后不能經(jīng)口服用藥的問題，又可以早期應用加味小承氣湯提高胃腸道神經(jīng)和平滑肌的興奮性，促進腸蠕動，推動腸內(nèi)容物，并能加速血液循環(huán)，防治胃腸動力低下，促進胃腸道吻合口愈合，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間及減少醫(yī)療費用，提高生存質(zhì)量[8]。

參考文獻：

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[2]薛濤，張軍，潘立群，等.復方大承氣湯保留灌腸治療食管/貢門癌術(shù)后胃癱[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，25(11)：53-56.

[3]楊華國，杜炳會.茵陳小承氣湯灌胃對腹部手術(shù)后胃腸功能的影響[J].河南中醫(yī)，2014，34(8)：1556-1557.

[4]郜莉.中醫(yī)藥治療胃腸功能紊亂研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16(2)：222-224.

[5]李志.小承氣湯對胸腰椎手術(shù)后胃腸功能恢復的療效觀察[J].四川中醫(yī)，2012，30(6)：9.

[6]沈澤天，朱錫旭，劉寶瑞.直腸內(nèi)給藥系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(13)：138-142.

[7]熊云飛，丁小美，金春蓮，等.點滴式保留灌腸法的臨床應用研究[J].中國實用護理雜志，2010，22(12)：3-4.

[8]季星澎，朱永康.中醫(yī)藥在腹部術(shù)后胃腸功能恢復中的應用研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28(4)：281-282.

(投稿日期：2014-11-14；編輯：曹健)

Clinical Value of Modified Xiaochengqi Decoction Rectal Enema in Promoting Early Postoperative Recovery of Gastrointestinal Function among Patients with Esophageal Cancer

WANGWei1,WEIJin2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022,China)

[Abstract]Objective To investigate the effect of modified Xiaochengqi Decoction rectal enema on the early postoperative recovery of gastrointestinal function among patients with esophageal cancer. MethodsSixty surgically treated patients with esophageal cancer were randomly and equally divided into group A (control), group B, who were given Xiaochengqi Decoction through the nasojejunal feeding tube after surgery, and group C, who received a Xiaochengqi Decoction rectal enema after surgery. Group A underwent conventional fasting till the first defecation occurred after surgery, while groups B and C received an enema every 12 h from day 1 after surgery till the first defecation occurred. The two groups were compared in terms of time to postoperative abdominal distension and abdominal pain remission, time to postoperative first passage of gas by anus and defecation, and complications. Results with group A, groups B and C had significantly shortened time to postoperative abdominal distension and abdominal pain remission and time to postoperative first passage of gas by anus and defecation (P<0.05); there were no significant differences between groups B and C (P>0.05); no severe complications such as anastomotic leak and adhesive ileus were observed in the three groups. ConclusionModified Xiaochengqi Decoction rectal enema can promote the recovery of gastrointestinal function and shorten the treatment time in patients with esophageal cancer early after surgery.

[Key words]modified Xiaochengqi Decoction;esophageal cancer after surgery;enema;gastrointestinal function

[中圖分類號]R735[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.02.010

作者簡介：王偉(1979-)，男，主治醫(yī)師