賈廷印

膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)治療膽總管狹窄、梗阻37例體會

賈廷印

目的探討膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)在治療膽總管損傷后炎性狹窄、梗阻中的指征和作用。方法回顧性分析37例因膽總管損傷后炎性狹窄、梗阻行膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果37例均施行膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù),2例術(shù)后發(fā)生吻合口膽漏,保守治療痊愈。1例發(fā)生膽腸吻合口狹窄,再次手術(shù)治愈,全組均隨訪3年以上,效果滿意。結(jié)論膽總管損傷后炎性狹窄合并膽道梗阻,均應(yīng)考慮手術(shù)治療,膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)是行之有效的手術(shù)。

膽管狹窄；膽腸吻合；膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)

醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率近幾年增高趨勢明顯,與在基層醫(yī)院普及開展各類膽囊切除手術(shù)關(guān)系密切［1］。肝外膽管損傷多為膽總管損傷,常致膽管炎性狹窄及膽道梗阻,嚴(yán)重影響患者肝功能,危及生命,治療的首選是解除梗阻。本院2009年2月～2012年7月為37例膽總管損傷后炎性狹窄、梗阻的患者行膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù),效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院收治的37例因膽總管損傷后炎性狹窄、梗阻行膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)患者,男 19 例,女18 例。 年齡31～77 歲,平均年齡53.1歲。首次手術(shù)行開放膽囊切除8例,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)17例,膽總管切開取石+T管引流管術(shù)9例,胃癌D2根治術(shù)3例。全組患者的主要臨床表現(xiàn)為不同程度的梗阻性黃疸及膽管炎。膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)在第一次膽道手術(shù)后3 d～1年。術(shù)前膽管狹窄的確診依據(jù)B 超、CT及磁共振胰膽管造影(MRCP)影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)前采用肝功能Child分級,A級13例,B 級21例,C級3例。

1.2膽道損傷類型 電刀電灼傷和(或)誤傷膽管壁27例(73.0%),結(jié)扎膽囊管時過度牽拉結(jié)扎部分膽總管2例(5.4%),T管縫扎過緊3例(8.1%),鈦夾夾閉傷5例(13.5%)。

1.3手術(shù)方法 患者取仰臥位,氣管插管全身麻醉,常規(guī)消毒,右上腹經(jīng)腹直肌切口,切開十二指腸肝韌帶,顯露膽總管,明確病變部位及性質(zhì),橫斷膽總管(橫斷部位以在十二指腸上緣為宜),橫斷膽總管需根據(jù)膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端,膽總管近端暫用無損傷鉗夾住。切斷空腸上段,提起橫結(jié)腸,順其系膜向下分離并找到十二指腸空腸曲。在屈氏韌帶約15 cm處切斷空腸,將游離的空腸遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉,經(jīng)結(jié)腸后提至肝門準(zhǔn)備吻合。將遠(yuǎn)段空腸上提45～60 cm與空腸近端行端側(cè)吻合。將自橫結(jié)腸系膜裂隙上提的遠(yuǎn)端空腸,在已縫合殘端的腸系膜對側(cè)緣的側(cè)方切一小口,方向與腸管長軸平行,大小與整修后的膽管口相應(yīng),并與之進行吻合。在吻合口前壁未縫閉前,于距吻合口約12 cm處的空腸壁上,行荷包縫合,暫勿扎緊,于中央切一小孔,由此置入T形管,并將兩短臂通過吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包縫合,固定引流管。空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當(dāng)縫吊,以減少吻合口的張力。在肝下間隙放置香煙引流一支,與T形管一道自右上腹壁另戳創(chuàng)口引出。沖洗腹腔,逐層關(guān)腹。

2 結(jié)果

本組37例患者均成功施行膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù),無一例死亡,全組均隨訪3年以上,隨訪率100%,術(shù)后主要并發(fā)癥有:吻合口膽漏2例,保守治療痊愈；膽腸吻合口狹窄1例,再次手術(shù)治愈；切口感染3例,膽道出血2例,腹壁切口裂開1例,均經(jīng)對癥處理治愈。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展與不斷進步,現(xiàn)代外科已經(jīng)進入精準(zhǔn)和微創(chuàng)時代,腹腔鏡診療技術(shù)已經(jīng)在外科領(lǐng)域廣泛開展。其在膽道外科的應(yīng)用,明顯減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷,加快了術(shù)后康復(fù),縮短了住院時間,降低了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),在膽道損傷的發(fā)生率方面,腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)提高了近3倍。目前多研究中心調(diào)查結(jié)果顯示,LC術(shù)所致膽道損傷的發(fā)生率為0.3%～0.5%(開放手術(shù)為 0.1%～0.2%),其中使用單孔腹腔鏡行膽囊切除,膽道損傷率可高達(dá) 0.72%。在所調(diào)查的肝膽外科醫(yī)生中約 34%～49%會發(fā)生1～2例膽管損傷,且腹腔鏡手術(shù)中的膽管損傷往往屬于比較嚴(yán)重的類型［2,3］。膽腸吻合術(shù)的目的是解除膽管狹窄、梗阻并通暢引流,該手術(shù)已日趨成熟,效果肯定,技術(shù)難度不高,適合在各級醫(yī)院廣泛開展。目前膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)已成為膽道外科醫(yī)師最常用的術(shù)式。

損傷性膽管狹窄已成為肝膽外科難題之一,大量臨床研究證實膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)是其治療中最常用、最有效的手術(shù)方式,尤其適用于高位膽管狹窄,總結(jié)其優(yōu)點如下［4］：①空腸袢可提供足夠長度與肝門部膽管或肝內(nèi)膽管吻合,吻合口張力小,血運佳,術(shù)后吻合口瘺發(fā)生機率明顯降低；②明顯減少反流性膽管炎的發(fā)生率；通過近吻合口處空腸便于進一步膽道探查?；仡櫺苑治霰驹航?年此類手術(shù)資料,總結(jié)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)治療膽管狹窄的適應(yīng)證包括［5］：①肝外或肝門部膽管病變：如良性狹窄、囊性擴張等,該病變需切除病變膽管,重建膽腸通路,恢復(fù)膽道通暢性,最大程度上恢復(fù)消化功能。②因醫(yī)源性膽道損傷,術(shù)中或術(shù)后無法行局部膽管修復(fù),需行重建膽腸通路者。③多種原因所致Oddi 括約肌功能障礙,經(jīng)積極保守治療仍無法恢復(fù)者。④肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石同時存在肝門部膽管明顯狹窄,膽汁通過性欠佳,結(jié)石容易堵塞膽道,引發(fā)梗阻,需切除狹窄膽管或肝門膽道在成形者,術(shù)后確保吻合口以上膽管無狹窄或病變?？偨Y(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗術(shù)中還需注意的問題［6］：①選擇對系膜緣空腸側(cè)壁吻合；黏膜對黏膜單層吻合,保持恰當(dāng)針距,避免過密,最大程度減少吻合口張力。②游離時注意保留相關(guān)組織血供,用健康的膽管組織做吻合。③膽腸吻合時內(nèi)翻或外翻以及線結(jié)置于腔內(nèi)或腔對患者影響無明顯區(qū)別,臨床中多采用連續(xù)縫合,其具有操作簡單、快速等特點；膽管條件欠佳(如管壁菲薄、口徑細(xì)小等)情況下,首選行間斷縫合。④Roux-Y袢長度不宜超過60 cm,Roux-Y袢長度在防止腸內(nèi)容物向膽道反流中的作用目前仍存在爭議［7］。

總之,膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)是治療肝膽管狹窄的綜合技術(shù)手段之一,但不是單一有效的終極方法,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前明確診斷,圍手術(shù)期積極準(zhǔn)備,對首次實施膽腸Roux-Y吻合術(shù)的患者必須慎重地進行確定性的手術(shù)。

［1］段建平,廖宣明,梅建民,等.醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防及處理.中國實用外科雜志,2007,27(7):546-548.

［2］李巍,劉紅宇,關(guān)連越.腹腔鏡手術(shù)醫(yī)源性膽道損傷的防治.臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1608-1611.

［3］T?rnqvist B,Str?mberg C,Akre O,et al,Selective intraoperative cholangiography and risk of bile duct injury during cholecystectomy.Br J Surg,2015,102(8):952-958.

［4］高寰,耿智敏.損傷性高位膽管狹窄41例報告.肝膽外科雜志,2000,8(1):41-43.

［5］彭寶崗,吳健.肝膽管結(jié)石術(shù)中膽腸吻合術(shù)合理應(yīng)用.中國實用外科雜志,2014,34(10):983-985.

［6］史嵩,張永杰.對膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石的幾點認(rèn)識.肝膽胰外科雜志,2011,23(3):187-189.

［7］梁力建.膽腸吻合術(shù)歷史變遷及再評價.中國實用外科雜志,2014,34(10):915-916.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.049

2016-04-21］

473000 南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院