曹文鋒,　吳凌峰,　劉世民,　高幼奇,　張昆南,2,　吳曉牧,2

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頸動脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的治療

曹文鋒1,吳凌峰1,劉世民1,高幼奇1,張昆南1,2,吳曉牧1,2

目的降低頸動脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)療效。方法分析我科60例頸動脈支架置入術(shù)患者的臨床資料、總結(jié)圍手術(shù)期并發(fā)癥、并對并發(fā)癥的處理和結(jié)果進行分析。結(jié)果60例患者中12例圍手術(shù)期并發(fā)癥分別為：術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成1例，術(shù)中球囊預(yù)擴時一過性意識障礙2例，預(yù)擴時突然坐起并大喊1例，術(shù)中保護傘取出困難2例，術(shù)中術(shù)后血壓持續(xù)偏低1例，伴心率慢1例，術(shù)后頭痛2例，術(shù)后腹股溝血腫1例，上述并發(fā)癥經(jīng)過及時處理后，無死亡及手術(shù)相關(guān)致殘病例。術(shù)后高灌注腦出血1例，經(jīng)外科手術(shù)清除血腫后遺留中度殘疾。結(jié)論頸動脈支架置入術(shù)按規(guī)范操作，并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥少，是一種安全有效的方法。

頸動脈支架；圍手術(shù)期；并發(fā)癥

頸動脈狹窄是腦梗死的獨立危險因素和常見病因之一[1]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，頸動脈支架置入術(shù)已在各地廣泛開展，但如何提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是圍手術(shù)期并發(fā)癥是值得我們重視的問題。本文將探討頸動脈支架置入術(shù)圍手術(shù)期常見并發(fā)癥的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料資料為我院近3 y診治的60例患者，其中男38例，女22例，年齡56～77歲，平均62.1歲，以同側(cè)腦梗死起病41例，以TIA起病9例，對側(cè)腦梗死起病4例，以頭昏、頭暈起病6例，有高血壓病史36例，有糖尿病史7例，有高脂血癥8例，有冠脈支架置入術(shù)史2例。

1.2影像學(xué)資料所有患者入院后行頭部CT或MRI檢查，頸部血管彩超、TCD篩查，確定有頸動脈狹窄再進一步行CTA或DSA檢查，根據(jù)頸動脈狹窄程度 (%)=1-狹窄動脈內(nèi)徑/正常頸內(nèi)動脈管徑×100%計算狹窄率。狹窄程度<50%定義為輕度狹窄；51%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄。CTA或DSA檢查結(jié)果顯示單側(cè)頸動脈中度狹窄33例，重度狹窄15例，單側(cè)輕度狹窄合并對側(cè)中度狹窄6例，單側(cè)輕度狹窄合并對側(cè)重度狹窄3例，單側(cè)中重度狹窄而對側(cè)閉塞3例。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)及治療方法根據(jù)CTA或DSA檢查結(jié)果，狹窄程度大于50%的癥狀性頸動脈狹窄或無癥狀狹窄大于70%的患者被納入，腦梗死處于恢復(fù)期(至少2 w以上)，肌力2～3級以上，同時要排除嚴(yán)重心肝腎等疾病，能配合手術(shù)治療。術(shù)前口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，至少3 d，及他汀類等藥物。術(shù)中接心電監(jiān)護，并準(zhǔn)備多巴胺、阿托品等藥物。手術(shù)在局麻下進行，常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺，置入8F鞘，全身肝素化，將導(dǎo)引管放置到頸動脈狹窄近端，先放置保護傘，再用球囊進行預(yù)擴，滿意后將支架送入，所用支架為EV3(現(xiàn)為美敦力)或雅培自膨式支架，定位準(zhǔn)確后釋放，根據(jù)情況決定是否后擴，再回收保護傘，撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管?？p合股動脈鞘或留置6 h后拔除。術(shù)后進行心電監(jiān)護至少72 h，嚴(yán)格控制血壓，觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動。繼續(xù)口服雙聯(lián)抗血小板藥、他汀類藥及基礎(chǔ)病藥物，術(shù)后3 d并給予低分子肝素80 IU/kg，皮下注射q12 h。

2　結(jié)　果

60例患者中圍手術(shù)期并發(fā)癥分別為：術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成1例，術(shù)中球囊預(yù)擴時一過性意識障礙2例，預(yù)擴時突然坐起并大喊1例，術(shù)中保護傘取出困難2例，術(shù)中術(shù)后血壓持續(xù)偏低1例，血壓低伴心率慢1例，術(shù)后頭痛2例，腹股溝血腫2例，上述并發(fā)癥經(jīng)過及時處理后均痊愈出院。1例重度頸動脈狹窄患者支架置入術(shù)后28 h出現(xiàn)高灌注腦出血，經(jīng)外科手術(shù)后遺留中度殘疾，未有死亡病例。

3　討　論

隨著介入技術(shù)的進步和發(fā)展，頸動脈支架置入術(shù)已在各地開展，使缺血性腦血管疾病的治療取得了重大突破。多項研究表明，頸動脈支架置入術(shù)的療效并不遜于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)[2～4]。然而，如何提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥是我們面臨的問題，也是努力的方向。目前報告，常見術(shù)后并發(fā)癥有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、血管痙攣、斑塊脫落、支架內(nèi)血栓形成、動脈閉塞、高灌注綜合征、支架變形和術(shù)后再狹窄等[5]。本組病例中術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、心動過緩、高灌注綜合征、血栓形成、保護傘取出困難等并發(fā)癥，但經(jīng)過及時的處理均恢復(fù)良好。

出現(xiàn)并發(fā)癥的處理方法包括：對于支架內(nèi)急性血栓形成采取動脈內(nèi)急診溶栓，使用尿激酶30～50萬單位動脈溶栓，術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素抗凝3 d，雙聯(lián)抗血小板治療，對降低術(shù)后支架內(nèi)血栓形成有確切的預(yù)防作用[4,6]。術(shù)中在球囊預(yù)擴時出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作均為對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，側(cè)支循環(huán)代償不良，對于此類患者預(yù)擴時間要短，先用小球囊，再用大球囊預(yù)擴可能會減少發(fā)作機會。保護傘取出困難時更換回收導(dǎo)管或用球囊進行后擴、或?qū)㈩^位向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。本組病例采用轉(zhuǎn)動頭位時成功將保護傘取出。對于血壓低和心率慢可以給予血管活性藥物進行處理，多數(shù)3～7 d 能恢復(fù)正常。頭痛病例要嚴(yán)格控制血壓，避免高灌注引起腦損害甚至腦出血[7]。高灌注性腦出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，后果極其嚴(yán)重，導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾。本組1例患者術(shù)后一直使用硝普鈉嚴(yán)格控制其血壓，但術(shù)后28 h仍出現(xiàn)腦出血，經(jīng)外科開顱清除血腫，遺留中度殘疾。對此，作者認(rèn)為因此對于頸動脈重度狹窄患者，側(cè)支循環(huán)代償不良，一定要嚴(yán)格控制血壓，使術(shù)后血壓比基礎(chǔ)血壓降低15%～20%左右，避免煩躁等因素。有作者提出對于此類患者可以采取分期手術(shù)以降低高灌注的發(fā)生[8,9]。由于頸動脈支架采用的都是8F鞘，術(shù)后持續(xù)抗凝抗血小板治療，術(shù)后縫合、包扎不妥或患者不配合均易導(dǎo)致局部血腫形成，本組出現(xiàn)腹股溝血腫病例均為術(shù)后采用局部加壓包扎，但之后包扎處松脫所致。而采用股動脈縫合患者未有血腫形成，因此采用縫合器可能是一種較好的辦法。

總之，頸動脈支架置入術(shù)是一項安全、有效的方法，操作者技術(shù)熟練、嚴(yán)格按操作規(guī)程進行手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生概率低，及時合理處理并發(fā)癥，預(yù)后良好。

[1]Roger VL,Go AS,Lloyd-Jones DM,et al.Heart disease and stroke statistics-2011 update:a report from the American Heart Association[J].Circulation,2011,123(4):18-209.

[2]Coward LI,eatherstone RL,Brown MM.Safety and efficacy of endvascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectory:a cochrane systematic review of the randomized evidence[J].Stroke,2005,36:905-911.

[3]Timaran CH,Mantese VA,Malas M,et al,Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)[J].J Vasc Surg,2013,57(2):303-308.

[4]Simonetti G,Gandini R,Versaci F,et al.Carotid artery stenting:findings based on 8 years’experience[J].Radiol Med,2009,114(1):95-110.

[5]Nicosia A,Nikas D,Castriota F,et al.Classification for carotid artery stenting complications:manifestation,management and prevention[J].J Endovasc Ther,2010,17(3):275-294.

[6]Matas M,Dominguez Gonzalez JM,Montull E.Antiplatelet therapy in endovascular surgery:the rendovasc study[J].Ann Vasc Surg,2013,27(2):168-177.

[7] Asai T,Miyachi S,Izumi T,et al.Systematic review of complications for proper informed consent (9) periprocedural complications of carotid artery stenting:a review article,No Shinkei Geka[J].2013,41(8):719-729.

[8]Xu S,Wu P,Shi H,et al.Hyperperfusion syndrome after stenting for intracranial artery stenosis[J].Cell Biochemistry and Biophysics,2015,71(3):1537-1542.

[9]Kazutaka Uchida,Shinichi YoShimUra,Manabu ShiraKawa,et al.Experience of staged angioplasty to avoid hyperperfusion syndrome for carotid artery stenosis[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2015,55(10):824-829.

Treatment of perioperative complications associated with carotid artery stenting

CAOWenfeng,WULingfeng,LIUShimin,etal.

(DepartmentofNeurology,JiangxiProvincialPeople’sHospital,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo summarize perioperative complications of carotid artery stenting (CAS) and treatment effects of the complications.MethodsAnalyzed clinical information,perioperative complications and its treatment retrospectively in 60 patients underwent CAS.Results12 patients cropped up complications in our study:1 case had acute intraoperative thrombosis,1 case had intraoperative and postoperative sustained hypotension,1 case had bradycardia,2 cases had postoperative headache,1 case had postoperative groin hematoma,and in two cases,distal embolic protection device was difficult to remove intraoperatively.With proper treatment,all 12 patients returned to normal and no death or disabled case occurred.1 case had cerebral hemorrhage because of hyperperfusion,and led to moderate disabilities after clearance of intracranial hematoma.ConclusionOur report suggest that standard operation of CAS is a safety and effective method for patients,since just low rate incidence of complications and few severe complications occurred in perioperative of CAS.

Perioperative;Complications;Carotid artery stenting

1003-2754(2016)02-0168-02

2015-12-18；

2016-01-30

(1.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006；2.江西省神經(jīng)病學(xué)研究所，江西 南昌 330006)

吳曉牧，E-mail:wuxm79@163.com

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