肖建強(qiáng) 李晟 鄧永紅

·綜述·

淺談白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)術(shù)后低視力原因

肖建強(qiáng) 李晟 鄧永紅

環(huán)境的破壞使到達(dá)地面的紫外線(xiàn)增多,代謝性疾病的高發(fā)以及人口的老齡化均促使白內(nèi)障的發(fā)病率逐年增加。目前超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的治療方法,文章分析了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后低視力的常見(jiàn)原因,并總結(jié)了術(shù)者的注意事項(xiàng)。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù); 低視力

白內(nèi)障作為我國(guó)第一位致盲眼病,藥物療效均不確切,手術(shù)治療仍然是白內(nèi)障目前最有效的治療方法。古人有金針撥內(nèi)障,現(xiàn)代有激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù),具有組織損傷小、切口愈合快、術(shù)后散光少、視力恢復(fù)快而穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)而倍受眼科醫(yī)師及患者的青睞。術(shù)后第二天視力情況是每一位白內(nèi)障患者最為關(guān)注的指標(biāo)。但由于手術(shù)過(guò)程中的不可控性因素及患者原患疾病及個(gè)體差異等因素導(dǎo)致部分白內(nèi)障患者術(shù)后短期內(nèi)視力提高不明顯。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱分析,總結(jié)其可能原因,以便于眼科醫(yī)師在診治過(guò)程中完善檢查、判斷預(yù)后,并提前做好與病人的溝通。

1 患者原患眼底疾病

瞳孔作為眼底疾病檢查的唯一路徑,渾濁的晶體在瞳孔區(qū)的遮擋導(dǎo)致許多白內(nèi)障合并眼底疾病的患者在術(shù)前難以全面而準(zhǔn)確的診斷,從而難以進(jìn)行患者術(shù)后視力的預(yù)測(cè)和評(píng)估。林文雄等[1]對(duì)68只白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1～3天視力低于0.3而眼前節(jié)正常的患者進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描,結(jié)果老年性黃斑變性占27.94%、糖尿病性視網(wǎng)膜病變占22.06%,高度近視眼底病變占20.59%,黃斑視網(wǎng)膜前膜占14.71%,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞占5.88%,黃斑裂孔占4.41%,視網(wǎng)膜脫離占1.47%,正常眼底占2.94%。呂先進(jìn)等[2]對(duì)70只白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后3月矯正視力低于0.3的患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果有19例患者合并眼底疾病術(shù)前不能明確。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變10例,老年性黃斑變性6例,視網(wǎng)膜色素變性3例。由于白內(nèi)障尤其是老年性白內(nèi)障與糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等眼底疾病均好發(fā)于50歲以上,此外,嚴(yán)重的玻璃體混濁、陳舊的玻璃體積血、黃斑出血等,白內(nèi)障患者合并以上眼底疾病,術(shù)前診斷困難或無(wú)法診斷,是引起術(shù)后低視力的重要原因。

2 術(shù)中并發(fā)癥

2.1 角膜內(nèi)皮損傷

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量是恒定且不可再生的,當(dāng)角膜內(nèi)皮損傷后,只能依靠損傷周?chē)５慕悄?nèi)皮細(xì)胞移形進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)損傷達(dá)到一定程度,周?chē)膬?nèi)皮細(xì)胞不能代償修復(fù)時(shí)便出現(xiàn)永久的角膜水腫。角膜的光學(xué)特性便永久性改變而影響患者術(shù)后視力。王新等[3]認(rèn)為角膜內(nèi)皮的數(shù)目、核的硬度、超乳的能量大小、手術(shù)時(shí)間、熱損傷以及手術(shù)器械、超乳過(guò)程中核碎片和灌注液對(duì)角膜內(nèi)皮的機(jī)械損傷是角膜損傷的主要原因。此外,手術(shù)時(shí)瞳孔的大小,患者眼球大小、前房的深度等個(gè)體差異決定了超聲乳化的時(shí)間,進(jìn)而影響角膜內(nèi)皮損傷的程度。

2.2 前葡萄膜炎

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后的葡萄膜炎分為早期前葡萄膜炎和遲發(fā)型前葡萄膜炎。前者是由于術(shù)中器械與虹膜的反復(fù)接觸、超乳過(guò)程中的熱損傷破壞血-房水屏障,血液中的炎性物質(zhì)進(jìn)入前房所致。此外,喬金麗等[4]認(rèn)為長(zhǎng)期反復(fù)的高血糖狀態(tài)及高眼壓狀態(tài)、反復(fù)的虹膜炎癥均會(huì)損傷血-房水屏障血管內(nèi)皮,因此糖尿病、青光眼、葡萄膜炎等病史是破壞血-房水屏障的高度危險(xiǎn)因素。遲發(fā)型前葡萄膜炎好發(fā)于術(shù)后15天到4個(gè)月不等,原因尚不確切。陳美霞等[5]認(rèn)為原因可能是晶體殘留皮質(zhì)所誘發(fā)的III型或者IV型變態(tài)反應(yīng),也可能是機(jī)體對(duì)人工晶體的排斥反應(yīng)。兩種類(lèi)型的葡萄膜炎均會(huì)導(dǎo)致前房炎性介質(zhì)和滲出增加從而改變前房透明程度及屈光性能影響術(shù)后視力。

2.3 前房積血

前房積血為較少見(jiàn)的并發(fā)癥,輕者短期內(nèi)改變前房及角膜屈光、透明程度而短期視力降低,術(shù)后血液吸收視力恢復(fù);重者發(fā)生角膜血染、虹膜環(huán)狀后粘連,繼發(fā)青光眼引起失明。究其原原因分為手術(shù)因素和非手術(shù)因素。前者包括切口的滲血、術(shù)中虹膜血管損傷,少見(jiàn)后節(jié)的出血流入前房。后者包括長(zhǎng)期口服抗血小板或者抗凝藥物、血管硬化破裂,術(shù)中咳嗽所致一過(guò)性眼壓升高引起血管擴(kuò)張破裂出血[6]。

2.4 后囊膜破裂

晶體后囊膜破裂為較常見(jiàn)的并發(fā)癥,輕者僅出現(xiàn)后囊圓孔,重者玻璃體脫出,甚至晶體核及皮質(zhì)進(jìn)入玻璃體引起視網(wǎng)膜脫離,最終導(dǎo)致患者再次失明且難以治療。原因包括[7]:(1)撕囊的不延續(xù),在轉(zhuǎn)核時(shí)囊膜破裂或者膨脹期白內(nèi)障撕囊時(shí),囊膜自行破裂超過(guò)赤道波及后囊。(2)術(shù)者未能熟練掌握灌注抽吸關(guān)系引起前房浪涌導(dǎo)致囊膜破裂。(3)乳化及抽吸時(shí)超乳探頭觸及后囊膜導(dǎo)致其損傷破裂。

3 術(shù)后并發(fā)癥

3.1 術(shù)后高眼壓

術(shù)后高眼壓是超乳術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其中早期高眼壓為最常見(jiàn),常由于粘彈劑[8]、晶體皮質(zhì)的殘留以及前房出血阻塞或者損傷小梁網(wǎng)所致。中期高眼壓常發(fā)生在術(shù)后3天到30天,以術(shù)后瞳孔阻滯、惡性青光眼、激素型青光眼較常見(jiàn)。后期眼壓升高常發(fā)生在手術(shù)30天后,以青光眼、粘連性房角關(guān)閉多見(jiàn)[9]。此外一些特殊的解剖結(jié)構(gòu)如高度近視的長(zhǎng)眼軸易引起開(kāi)角型青光眼[10]。早期的高眼壓多為短暫性眼壓升高,一過(guò)性引起角膜霧狀水腫,視力下降,眼壓正常后視力恢復(fù)。中期及后期的眼壓升高常繼發(fā)青光眼或者損傷視神經(jīng)而引起永久性視力下降。

3.2 屈光不正

白內(nèi)障手術(shù)正由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)向屈光性手術(shù)發(fā)展[11],但是術(shù)后的屈光不正仍無(wú)法避免。屈光不正的部位主要來(lái)源于角膜和植入的晶體。前者多見(jiàn)于切口過(guò)大或者部位不當(dāng)導(dǎo)致或者加重角膜散光。為此,白內(nèi)障手術(shù)方式的發(fā)展經(jīng)歷了大切口、小切口、現(xiàn)在向微切口方向發(fā)展[12]。后者則常常因?yàn)榫w的計(jì)算錯(cuò)誤或者晶體材質(zhì)所致的屈光度數(shù)不夠,或者晶體位置傾斜導(dǎo)致散光。角膜和晶體的屈光不正常常影響術(shù)后裸眼視力,因此,術(shù)后3個(gè)月后的醫(yī)學(xué)驗(yàn)光及隨訪(fǎng)是提高患者視力及視覺(jué)舒適度的必要措施[13]。

3.3 后囊膜增生混濁

白內(nèi)障術(shù)后的晶體后囊膜增生又名后發(fā)性白內(nèi)障,是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)病率高達(dá)10%～50%[14],兒童發(fā)病率100%[15]。究其發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為后囊殘留晶體上皮細(xì)胞的增生、手術(shù)對(duì)后囊創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)、人工晶體的黏附分子刺激是引起后囊膜混濁的主要原因[16]。而后囊混濁對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響程度不一,一般認(rèn)為早期只是對(duì)色覺(jué)、視覺(jué)敏感度的影響,后期尤其是中央?yún)^(qū)域[17]珍珠樣小體的形成對(duì)光的折射產(chǎn)生馬賽克效應(yīng)導(dǎo)致遠(yuǎn)期視力下降[18]。長(zhǎng)期以來(lái)Nd:YAG激光后囊切開(kāi)由于其療效確切、并發(fā)癥少的特點(diǎn)被公認(rèn)為治療白內(nèi)障后發(fā)障的最佳方法[19]。而術(shù)中后囊的拋光,反復(fù)抽吸晶體皮質(zhì)作為預(yù)防白內(nèi)障后發(fā)障的最佳方法[20]。

3.4 黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫作為白內(nèi)障術(shù)后對(duì)視力影響最大的并發(fā)癥[21]。其發(fā)病機(jī)理尚不清楚,機(jī)械牽拉理論[22]和血-視網(wǎng)膜屏障破壞學(xué)說(shuō)[23]為目前主流假說(shuō)。由于白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫存在自行緩解趨勢(shì),所以較輕的黃斑水腫均不需要治療。較重的患者可予以藥物治療(非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素)、格子樣激光光凝等治療方式。

4 展望

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已成為我國(guó)白內(nèi)障患者復(fù)明的主要治療方式。雖然科技發(fā)展帶來(lái)了手術(shù)儀器及器械的騰飛,學(xué)術(shù)交流帶來(lái)了手術(shù)方式的不斷改進(jìn)。但患者術(shù)后視力的恢復(fù)受多種因素的影響,不能保證視力恢復(fù)正常。因此,患者術(shù)前的檢查及評(píng)估,術(shù)中手術(shù)方式的個(gè)性化選擇、術(shù)者手術(shù)操作的嫻熟及手術(shù)技巧,術(shù)后的隨訪(fǎng),同時(shí)與患者的溝通和解釋貫穿整個(gè)治療當(dāng)中,最大程度的降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高白內(nèi)障患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

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Analysis of the reasons of low vision after phacoemul sification

XIAOJian-qiang,LISheng,DENGYong-hong

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

The destruction of the environment makes more ultraviolet radiation coming to the earth.High rates of metabolic disease,as well as the ageing of the population,are prompting cataract incidence increased year by year.At present,Phaco is the most effective method in treatment of cataract.The article analyzes the common reasons of low vision after Phaco and Summarizes matters of attention in the operation.

Phacoemulsification; Low vision

610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)

,肖建強(qiáng),E-mail:190041337@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.017

R776.1