段曉丹

腹部手術(shù)患者大失血并凝血機(jī)制障礙的術(shù)中護(hù)理

段曉丹

目的分析探討腹部手術(shù)患者大失血并凝血機(jī)制障礙的術(shù)中護(hù)理方法與護(hù)理效果。方法20例腹部手術(shù)中出現(xiàn)大出血患者根據(jù)出血情況給予處理,觀察患者治療及護(hù)理效果。結(jié)果19例患者止血效果理想,術(shù)后順利恢復(fù)。1例患者脾靜脈破裂并脾蒂周圍出血,術(shù)中止血良好,但術(shù)后腹腔引流出大量鮮血,再次行開腹后出血不止,止血術(shù)后肺栓塞致死。結(jié)論對腹部手術(shù)患者大失血并凝血機(jī)制障礙做好有效的術(shù)中護(hù)理,是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹部手術(shù)；大失血；凝血機(jī)制障礙；術(shù)中護(hù)理

大失血是外科手術(shù)中短時(shí)間內(nèi)失血量≥2000 ml的情況,造成大失血的原因主要是因操作意外或者手術(shù)部位血運(yùn)豐富,造成解剖游離所導(dǎo)致的。例如巨脾切除后腹膜創(chuàng)面、肝臟斷面、血管手術(shù)區(qū)和多次手術(shù)創(chuàng)面等［1］。本研究對20例腹部手術(shù)中出現(xiàn)大出血患者實(shí)施了術(shù)中護(hù)理,獲得了一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月腹部手術(shù)中出現(xiàn)大出血患者20例為研究對象,其中1例胰體癌,2例胰頭癌,5例肝硬化、門靜脈高壓癥,4例原發(fā)惡性肝臟腫瘤,2例腹膜后惡性腫瘤,2例肝門膽管癌,4例再次膽道手術(shù)。術(shù)前查體：6例肝硬化,8例梗阻性黃疸。給予肝硬化與梗阻性黃疸患者進(jìn)行保肝治療,肌內(nèi)注射維生素K,并補(bǔ)充新鮮血液。手術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：①患者凝血常規(guī)接近或者達(dá)到正常,凝血酶原時(shí)間(PT)在3 s內(nèi)；②血小板計(jì)數(shù)達(dá)50×109/L；③血紅蛋白＞70 g/L；④排除血液疾病患者。

1.2止血方法 所有患者術(shù)中出血量為2300～5000 ml,平均術(shù)中出血量為(2950±826)ml。根據(jù)患者的出血情況給予處理治療：輸血并補(bǔ)充凝血因子、進(jìn)行局部止血、實(shí)施控制性降壓、留置紗布進(jìn)行填塞。20例患者中12例患者實(shí)施輸血+補(bǔ)充凝血因子；5例患者實(shí)施實(shí)施輸血+補(bǔ)充凝血因子+局部止血；3例患者實(shí)施實(shí)施輸血+補(bǔ)充凝血因子+局部止血+留置紗布填塞。

1.3護(hù)理方法

1.3.1做好輸血前準(zhǔn)備 患者術(shù)中大量失血必然會出現(xiàn)一定程度的休克,在這種情況下,需要為患者迅速建立2～3條靜脈通道,盡快使用輸血器將血制品的晶、膠體快速輸注,以維持患者血容量［2］。通過液體治療一方面能夠?yàn)榛颊咛峁┎糠帜蜃?另一方面能夠有效改善組織灌注,提供凝血因子充分發(fā)揮作用的條件,在早期應(yīng)以晶體輸注為主,而平衡鹽1000～2000 ml已先期輸入。

1.3.2血液成分制品輸注 在早期輸注大量晶體的同時(shí),需要盡早并迅速的將血液制品多通道輸入。在血液成分制品輸注的過程中,多種血液成分多是同時(shí)開出,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)明確紅細(xì)胞制品是必須首先補(bǔ)充的,而其他成分則在紅細(xì)胞輸入后根據(jù)患者的輸入量以及出血情況進(jìn)行補(bǔ)充輸入,把握好不同血液成分制品的輸注順序［3］。①紅細(xì)胞制品、新鮮冰凍血漿(FFP)輸注過程中要先將保存時(shí)間較長的紅細(xì)胞進(jìn)行輸入,然后輸入保存時(shí)間短的,這是因?yàn)榧t細(xì)胞隨著輸血量的增加自身紅細(xì)胞減少,而在后輸入新鮮紅細(xì)胞下對于患者的組織供氧情況可起到改善作用。②冷沉淀與凝血酶原復(fù)合物的輸注要做到隨時(shí)解凍隨時(shí)輸,并在輸注前后使用5%葡萄糖沖洗輸液管。③血小板輸注。每30～60分鐘監(jiān)測1次血小板計(jì)數(shù),當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí),輸入血小板制品。

1.3.3藥物使用 ①鈣劑。在凝血的級聯(lián)反應(yīng)中鈣劑對多個因子的活性具有影響,因此必須及時(shí)補(bǔ)充保證充足。本組患者中每輸血400 ml即緩慢靜脈滴注10 ml 5%葡萄糖+10 ml葡萄糖酸鈣,同時(shí)給予成年人2～3 g鈣劑提高其凝血活性。②凝血因子VⅡ?qū)儆谕庠葱阅緩降囊环N啟動因子,較為穩(wěn)定,一旦缺乏將造成出血的難以控制。本組4例患者出現(xiàn)頑固性滲血而使用凝血因子VⅡ,發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)滲血逐漸減少,遵醫(yī)囑停止輸注。③止血藥。護(hù)理人員熟悉止血藥物適應(yīng)證,把握創(chuàng)面止血的應(yīng)用,遵醫(yī)囑迅速正確地予以止血。止血敏有促進(jìn)血小板聚集于粘附的作用,可對滲血有效抑制,需要與血小板制劑配合使用。垂體后葉素、生長素具有收縮內(nèi)臟血管的作用,抑制臟器創(chuàng)面滲血具有良好的效果,但心臟病患者要慎用。

1.3.4低體溫預(yù)防性護(hù)理 當(dāng)大量的未經(jīng)加熱(4℃)的紅細(xì)胞與液體大量輸入患者體內(nèi)時(shí),患者體溫下降,若患者深部體溫＜35℃,凝血因子與血小板活性將下降,而持續(xù)低溫將可能造成組織低灌注、血液粘稠度增加,進(jìn)一步引缺氧以及酸中毒。本組患者所輸注的紅細(xì)胞均經(jīng)37℃恒溫箱預(yù)溫。新鮮冰凍血漿與冷沉淀在解凍后,溫度通常在30～35℃。在患者輸血過程中,下半身蓋升溫毯,溫度設(shè)置在38～40℃。

2 結(jié)果

19例患者止血效果理想,術(shù)后順利恢復(fù)。1例患者脾靜脈破裂并脾蒂周圍出血,術(shù)中止血良好,但術(shù)后腹腔引流出大量鮮血,再次行開腹后出血不止,止血術(shù)后肺栓塞致死。

3 小結(jié)

在對患者進(jìn)行凝血障礙糾正的同時(shí),需要做好外科止血觀察與評估,預(yù)見性準(zhǔn)備以及足量供應(yīng)局部止血物品。針對不同創(chuàng)面、血管以合適的縫針、止血鑷；針對血管回縮創(chuàng)面、輾挫傷創(chuàng)面采用勉強(qiáng)縫合、縫扎并不能止血,此時(shí)需要準(zhǔn)備燙手的熱鹽水紗布壓迫滲血區(qū),促進(jìn)局部迅速止血；評估準(zhǔn)備對內(nèi)源性凝血因子不存在依賴的局部止血品,同時(shí)備足干紗布用于輔助壓迫。

總之,對腹部手術(shù)患者大失血并凝血機(jī)制障礙做好有效的術(shù)中護(hù)理,是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］劉霄燕,楊勇明.腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血原因分析與護(hù)理對策.浙江醫(yī)學(xué)教育,2013,12(3):31-33,36.

［2］樓文暉.術(shù)前凝血機(jī)制障礙的常見原因及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇.中國實(shí)用外科雜志,2010(2):88-90.

［3］任兆增,秦珊珊.大隱靜脈曲張伴凝血機(jī)制障礙的圍手術(shù)期處理.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(18):2253-2255.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.154

2015-10-30］

122000 朝陽市第二醫(yī)院手術(shù)室