文/張啟元

全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)解讀

文/張啟元

國(guó)務(wù)院辦公廳日前發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）?！兑庖?jiàn)》提出，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效地防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上， 對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)保體系的重要組成部分，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新，是構(gòu)筑我國(guó)社會(huì)保障“安全網(wǎng)”的一個(gè)重要里程碑。

一、為什么要全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)？

所謂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。也就是說(shuō)，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過(guò)大病醫(yī)保來(lái)支付。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。

近年來(lái)，隨著我國(guó)新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。老百姓看病的基本保障，實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”。

但也必須看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象,人民群眾對(duì)大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)重反映仍比較強(qiáng)烈。“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，這是很多人對(duì)大病重病突襲一個(gè)家庭的形象描述。城鄉(xiāng)居民一旦患了大病，會(huì)給一個(gè)普通家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來(lái)災(zāi)難性的壓力。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療，無(wú)法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)勢(shì)在必行。

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國(guó)務(wù)院主導(dǎo)下，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委，聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在各地先后展開(kāi)。截至2015年4月底，31個(gè)省份均已開(kāi)展大病保險(xiǎn)相關(guān)的試點(diǎn)工作，其中16個(gè)省份全面推開(kāi)，分別有287個(gè)和255個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，整個(gè)覆蓋人口約7億。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已取得初步成效。

黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)全面實(shí)施大病

醫(yī)療保險(xiǎn)高度重視，提出了明確要求。根據(jù)這些要求，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和測(cè)算，認(rèn)為全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)非常必要，時(shí)機(jī)成熟，而且具有可操作性。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋哪些人群？與城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)有什么不同？

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。在我國(guó)，通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。該體系中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要參保對(duì)象，是沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人，和沒(méi)有工作或靈活就業(yè)的居民。新農(nóng)合面對(duì)的則是廣大的農(nóng)村居民。這里所說(shuō)的能夠參加大病保險(xiǎn)的居民，就是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的這樣一些居民。在城鎮(zhèn)中有工作的，不論是機(jī)關(guān)還是企事業(yè)單位的職工，都參加了城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)，不屬于這個(gè)范圍。

大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，也就是針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其次，面對(duì)人群不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍、但沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生、兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。

三、如何界定“大病”？大病保險(xiǎn)按比例支付后自付部分仍有困難怎么辦？

大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。從倫理學(xué)的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾??；從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度界定，就是費(fèi)用太高的疾?。粡尼t(yī)學(xué)角度界定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。

我們現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)，是按照居民就醫(yī)時(shí)間支付的費(fèi)用來(lái)界定的，以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧，就認(rèn)為這個(gè)病是大病了。有些慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計(jì)的費(fèi)用就很高了，也達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。判斷是否“超過(guò)一定額度”，要由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計(jì)部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入進(jìn)行測(cè)算。參保人經(jīng)過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷以后，如果個(gè)人支付費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額，大病保險(xiǎn)資金就將予以支付，并確保支付比例達(dá)到50%以上。

對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。要明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會(huì)道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

四、大病保險(xiǎn)的資金從哪來(lái)？參保人要不要再繳費(fèi)？

大病保險(xiǎn)所需要的資金來(lái)源于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金，即從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。也就是說(shuō)，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人患病以后，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷以后，如果個(gè)人支付的費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額后，大病保險(xiǎn)資金就可以予以支付。這些人群在享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷的時(shí)候，不需要個(gè)人再繳費(fèi)。

要完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。

五、大病保險(xiǎn)為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？如何實(shí)施有效監(jiān)管？

要更好保證大病醫(yī)保資金安全和償付能力，光靠政府投入、居民繳費(fèi)是不夠的，必須探索其他渠道，共同提高大病醫(yī)保支付能力。只有創(chuàng)新性地融合社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)揮政府和市場(chǎng)的作用，才能更好地提高保障質(zhì)量，守住社會(huì)公平底線。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。同時(shí)，探討、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。

（作者單位：遼寧省委講師團(tuán)）

□本欄編輯/白華鮮