方　圓(南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州　450001)

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臨床藥師參與1例肺膿腫合并2型糖尿病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護

方圓*(南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.048

摘要目的：探討臨床藥師在肺膿腫合并2型糖尿病患者抗感染治療中的作用。方法：臨床藥師參與肺膿腫合并2型糖尿病患者的治療，從初始治療方案評估、病原學(xué)結(jié)果判斷到后續(xù)治療方案調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)護等全過程進行藥學(xué)監(jiān)護。結(jié)果：初始抗感染治療，給予替考拉寧0.4 g、靜脈滴注、1日1次，聯(lián)合比阿培南0.3 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次；后續(xù)加用替硝唑0.8 g、靜脈滴注、1日1次抗厭氧菌治療及伏立康唑0.2 g、靜脈滴注、12 h給藥1次抗真菌治療；抗感染效果好轉(zhuǎn)后，降階梯為頭孢哌酮/他唑巴坦2 g、靜脈滴注、每12 h 給藥1次。采用上述方案治療10 d后，患者體溫降至正常，治療第16日，血常規(guī)、炎性指標恢復(fù)正常。結(jié)論：臨床藥師通過參與抗感染治療方案的制訂，提高了藥物治療的有效性與安全性。

關(guān)鍵詞肺膿腫； 2型糖尿?。?藥學(xué)監(jiān)護； 抗感染

Pharmaceutical Care for Elderly Patients with Lung Abscess and Type 2 Diabetes Mellitus

FANG Yuan(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou People’s Hospital Affiliated to Southern Medical University, Zhengzhou 450001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the effects of clinical pharmacists in anti-infection therapy for patients with lung abscess and type 2 diabetes mellitus (T2DM). METHODS: The clinical pharmacists took part in the formulation of therapeutic regimen for patients with lung abscess and T2DM, including the whole process of pharmaceutical care: evaluation of initial medication scheme, judgment of pathogen results, adjustment of the follow-up therapy and monitoring of adverse reactions, etc. RESULTS: The initial anti-infection therapy was 0.4 g teicoplanin in intravenous infusion, once a day, combined with 0.3 g biapenem in intravenous infusion, q8h; followed by anti-anaerobe therapy 0.8 g tinidazole in intravenous infusion, once a day, combined with antifungal therapy 0.2 g voriconazole in intravenous infusion, q12 h; after the improvement of anti-infection therapy, it was de-escalation therapy: 2 g cefperazone/tazobactam in intravenous infusion, q12 h. After treatment of 10 d, the patients’ body temperature decreased to the normal range; after treatment of 16 days, the blood routine indicators and the inflammatory markers had switched back. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists took part in the formulation of anti-infection therapeutic regimen can improve the efficacy and safety of medication.

KEYWORDSLung abscess; T2DM; Pharmaceutical care; Anti-infection

肺膿腫是指由1種或多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包圍形成膿腫[1]。糖尿病合并肺膿腫并不少見，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診或漏診，延誤治療時機[2]。本文擬通過介紹南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師對1例肺膿腫合并2型糖尿病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護過程，為臨床合理治療肺膿腫合并2型糖尿病患者的用藥方案提供參考。

1病例資料

某患者，男性，65歲，于半月前受涼出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無發(fā)熱、胸痛及胸悶等不適，近9 d來咳嗽、咳痰加重，咳大量腥黃膿痰，伴持續(xù)發(fā)熱，最高達39.8 ℃，于當?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療(頭孢唑肟和左氧氟沙星)無明顯好轉(zhuǎn)而入我院。患者既往有糖尿病病史2年，吸煙史20余年。入院查體：體溫38.3 ℃，脈搏110次/min；血壓124/59(收縮壓/舒張壓)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；呼吸20次/min。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。心、腹部檢查無明顯異常；無外周神經(jīng)病變體征。輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.13 ×109/L，中性粒細胞百分比為80.4%；降鈣素原4.04 ng/mL；超敏C反應(yīng)蛋白200.5 mg/L；電解質(zhì)鉀3.49 mmol/L，鈉132.50 mmol/L，鈣1.99 mmol/L；糖化血紅蛋白9.5%。肺部CT示：左肺感染性病變，左肺下葉無壁空洞形成。入院診斷：左下肺感染、2型糖尿病。

患者入院首日完善相關(guān)實驗室檢查，給予替考拉寧(負荷劑量1次0.4 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次，連續(xù)3次；維持劑量1次0.4 g，靜脈滴注，1日1次)聯(lián)合比阿培南(1次0.3 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次)經(jīng)驗抗感染治療?；颊吆喜?型糖尿病，入院前無常規(guī)降糖方案、血糖控制不佳，現(xiàn)予三餐前皮下注射胰島素注射液 6 U。入院第3日，患者咳大量黃色膿痰，體溫仍在39 ℃徘徊，痰培養(yǎng)及痰涂片結(jié)果示陰性。考慮患者合并有厭氧菌感染，加用替硝唑注射液(1次0.8 g，靜脈滴注，1日1次)；患者痰量增多，加用氨溴索注射液(1次150 mg，靜脈滴注，1日1次)。入院第6日患者仍發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃?？紤]存在真菌感染可能，加用抗真菌藥：伏立康唑(1次0.2 g，靜脈滴注，1日2次)。入院第7日，患者體溫于37.5 ℃～38.8 ℃之間波動，血常規(guī)結(jié)果示白細胞計數(shù)20.68×109/L，中性粒細胞比例84.9%。于當日行纖支鏡檢查，取沖洗液進行培養(yǎng)。前1日患者空腹血糖測定結(jié)果為8.8 mmol/L，將胰島素由6 U調(diào)整至10 U。入院第9日，纖支鏡結(jié)果示左下葉大量膿性分泌物，沖洗液培養(yǎng)結(jié)果示為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌及草綠色鏈球菌。復(fù)查肺部CT結(jié)果示：左下肺支氣管擴張并感染、肺膿腫形成可能。治療方案暫不調(diào)整。入院第10日，患者體溫呈下降趨勢；入院第15日，患者維持體溫正常已有6 d，將替考拉寧、比阿培南降階梯為頭孢哌酮/他唑巴坦(1次2 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次)。入院第16日，患者生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，抗菌藥物降級后患者體溫穩(wěn)定，無發(fā)熱，痰量減少，復(fù)查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞計數(shù)均正常，予停用伏立康唑。入院第18日，患者無發(fā)熱、呼吸平穩(wěn)，停用抗菌藥物；入院第19日，患者病情穩(wěn)定，當日出院。

2用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護

2.1抗菌藥物的選擇

患者入院診斷為肺部感染，考慮在院外使用頭孢菌素聯(lián)合氟喹諾酮類藥效果不佳，仍高熱不退，推斷其在院外治療僅覆蓋肺部感染常見的病原菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，未能覆蓋耐藥病原菌，如耐藥肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林葡萄球菌、產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌等。對于糖尿病合并肺部感染的患者，其常見病原菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌為主，其次是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性球菌[3-4]。因此，臨床藥師建議患者的初始治療方案采用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類經(jīng)驗治療，醫(yī)師采納了該建議?；颊叱跏挤桨高x擇比阿培南和替考拉寧聯(lián)合覆蓋包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)在內(nèi)的革蘭陽性菌及產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌。治療3 d后患者體溫無明顯下降，痰量增大且為黃色膿稠痰，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果，懷疑患者為肺膿腫，臨床藥師建議加用替硝唑以加強抗厭氧菌治療?？紤]患者自院外起使用廣譜抗菌藥物治療多日仍間斷發(fā)熱，其肺部CT存在斑片狀浸潤，不排除患者真菌感染的存在，予入院第6日加用伏立康唑經(jīng)驗抗真菌治療。治療過程中患者行纖支鏡檢查，取沖洗液標本進行細菌培養(yǎng)，吸膿、沖洗支氣管及病變部位。結(jié)合患者的臨床癥狀、血常規(guī)等檢驗結(jié)果及纖支鏡、CT檢查結(jié)果，患者肺膿腫診斷基本明確。纖支鏡沖洗液培養(yǎng)結(jié)果示系產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和草綠色鏈球菌。由于患者行纖支鏡檢查時探頭進入氣道不可避免要被上呼吸道菌群污染，草綠色鏈球菌是人體口腔、消化道的正常菌群，因此考慮草綠色鏈球菌為定植菌，檢出的產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌為致病菌。肺膿腫多為革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌為主的混合感染，患者藥敏結(jié)果回示病原菌對所用藥物敏感，患者當前抗感染治療方案可覆蓋上述病原菌，因此治療方案暫不調(diào)整。治療10 d后感染控制，體溫未再升高，將抗菌藥物降級為頭孢哌酮/他唑巴坦。

2.2藥學(xué)監(jiān)護

患者給予比阿培南聯(lián)合替考拉寧的初始抗感染治療方案。替考拉寧的血漿蛋白結(jié)合率高、游離濃度低，給予較高的負荷劑量可以縮短達到穩(wěn)態(tài)谷濃度的時間，避免延誤治療[5]?；颊叩哪I功能良好，因此給予1次0.4 g、每12 h給藥1次、連續(xù)3次，維持劑量1次0.4 g、1日1次的給藥方案[6]。患者入院時白細胞、中性粒細胞計數(shù)偏高，由于替考拉寧及比阿培南均可能引起中性粒細胞及血小板計數(shù)異常，用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)。提醒護理人員替考拉寧配制好后應(yīng)盡快輸注，否則應(yīng)將溶液置于4 ℃以下保存且不超過24 h。其后，患者加用替硝唑注射液。提醒護理人員為減少替硝唑出現(xiàn)不良反應(yīng)，輸注速度應(yīng)緩慢，靜脈滴注時間應(yīng)控制在1 h以上，且藥液避免與含鋁的針頭套管接觸。替硝唑?qū)傧趸溥蝾愃帲盟幤陂g遇酒精會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，患者隨后換用的頭孢哌酮/他唑巴坦同樣會引起該反應(yīng)，表現(xiàn)為腹部痙攣、惡心嘔吐、頭痛、面部潮紅等，提醒患者應(yīng)用藥物期間應(yīng)避免飲用含有酒精的飲料，也應(yīng)避免通過鼻飼等給予含酒精的高營養(yǎng)制劑?；颊呒佑梅⒖颠蚩拐婢委煛７⒖颠蚩赡芤鹨曈X障礙，表現(xiàn)為視覺改變/增強、視力模糊、色覺改變或畏光[7]，該不良反應(yīng)通常程度較輕，其發(fā)生與伏立康唑血藥濃度較高及劑量過大有關(guān)[8]。在患者使用伏立康唑過程中，需監(jiān)護視覺功能的改變。此外，伏立康唑是肝藥酶CYP同工酶的抑制劑，需注意患者同時使用的其他藥物有無因此造成血藥濃度的改變，在調(diào)整治療方案時應(yīng)注意聯(lián)用藥物對伏立康唑血藥濃度的影響，以及時調(diào)整劑量。隨后，患者降階梯為頭孢哌酮/他唑巴坦?；颊呷朐簷z查凝血功能回示凝血酶原時間偏長，由于頭孢哌酮/他唑巴坦可能引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥[9]，臨床藥師建議用藥期間應(yīng)加強凝血酶原時間監(jiān)測。

醫(yī)師給予患者氨溴索單次給藥量為150 mg，超出了藥品說明書要求。經(jīng)臨床藥師查閱文獻，發(fā)現(xiàn)有關(guān)大劑量氨溴索治療慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎等疾病的研究已有報道[10-11]，小劑量氨溴索僅具有化痰、排痰作用，大劑量氨溴索還能促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，并具有協(xié)同抗菌藥物和清除自由基、抗炎、抗氧化損傷等作用，因此臨床藥師認同該用藥方案，但建議密切監(jiān)護患者用藥反應(yīng)。患者合并有2型糖尿病，住院期間皮下注射胰島素，應(yīng)監(jiān)測其血糖控制情況，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)，尤其患者入院初期臨時給予非甾體抗炎藥進行退熱治療，由于非甾體抗炎藥會增強胰島素的降血糖作用[12-13]，更需注意監(jiān)測患者的血糖。

3討論

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿感染，最常見來自上呼吸道、口腔分泌物的感染，常為混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭陽性、陰性球菌和桿菌[14]。對于合并糖尿病的患者，由于其血管內(nèi)皮細胞功能紊亂、蛋白質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致免疫球蛋白生成能力降低，血液的殺菌能力降低，為病原菌入侵呼吸系統(tǒng)提供了有利條件，因此對于合并有糖尿病的肺膿腫患者，其病原菌以革蘭陰性菌為主[15-16]?；颊呃w支鏡沖洗液培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，與文獻報道[17]一致，這可能與糖尿病患者血管內(nèi)膜異常造成肺炎克雷伯菌血源性播散有關(guān)，這也提示臨床藥師及醫(yī)師在患者細菌培養(yǎng)結(jié)果回示之前提前考慮到肺炎克雷伯菌感染的可能。糖尿病并發(fā)肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)較輕，常與實際病情不符，患者細胞免疫功能低下，容易導(dǎo)致病情遷延，治療效果相對較差。本患者為老年男性，患有2型糖尿病未經(jīng)正規(guī)治療，血糖控制不佳。起病早期癥狀不典型且感染局限，胸痛癥狀輕微，因此發(fā)病初期考慮一般肺部感染在外院給予抗感染治療。入院數(shù)天后患者咳痰加重，經(jīng)纖支鏡檢查后明確為肺膿腫。這也提示臨床藥師對糖尿病患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，病程較長且常規(guī)抗菌藥物無效時，注意及時調(diào)整抗感染方案，以免病情延誤。糖尿病并發(fā)肺膿腫患者可能合并低蛋白血癥，組織修復(fù)能力減弱。糖尿病患者由于飲食受限制，蛋白分解加快、合成減慢等原因，更容易造成低蛋白血癥，在治療時應(yīng)積極糾正低蛋白。

糖尿病并發(fā)肺膿腫患者由于臨床表現(xiàn)不典型，抗感染效果不佳，易導(dǎo)致病情遷延。臨床藥師在分析患者院外治療方案后，對于患者抗感染治療采用了降階梯治療方案。第一階段全面用藥，積極抗感染治療，聯(lián)合使用抗菌藥物，做到足量、聯(lián)合、足療程，避免不適當抗菌藥物治療以改善預(yù)后；第二階段注重降級，減少耐藥發(fā)生。對于合并有糖尿病的肺膿腫患者，在進行抗感染治療的同時，不應(yīng)忽視患者的血糖控制，除了控制空腹高血糖，還應(yīng)注意餐后血糖和糖化血紅蛋白達標，以減少全天血糖波動。此外，還應(yīng)積極糾正貧血及低蛋白血癥，加強支持治療取得較好效果。

參考文獻

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].11版.人民衛(wèi)生出版社，2001：1590-1593.

[2]殷顯艷.糖尿病并發(fā)肺膿腫臨床診治分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(6)：55-56.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31(11)：961-966.

[4]鮑哲，陳春青，柯賽賽,等.糖尿病合并肺部感染危險因素分析及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(6)：1295-1297.

[5]江學(xué)維，梁蓓蓓，王凱,等.替考拉寧藥代動力學(xué)藥效學(xué)研究與給藥方案優(yōu)化[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(16)：1662-1664.

[6]中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略專家共識[J].中國感染與化療雜志，2011，11(6)：401-416.

[7]王冬，曹江，江學(xué)維，等.伏立康唑致視覺障礙的文獻計量學(xué)研究[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15(6)：325-329.

[8]官東秀，馮祚臻，俸小平，等.伏立康唑藥物不良反應(yīng)文獻分析[J].齊魯藥事，2009，28(8)：507-508.

[9]謝瑞芳，周昕，顧希鈞.頭孢哌酮引起血小板減少癥狀79例國內(nèi)文獻回顧性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(12)：1125-1126.

[10]孫忠民，姚艷，陳天君，等.大劑量鹽酸氨溴索在重癥肺炎集束化治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(18)：3941-3942.

[11]劉慧琳，田兆興，鄭亞安，等.大劑量氨溴索對呼吸機相關(guān)肺炎患者的臨床療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(18)：4381-4383.

[12]趙勇，趙永峰.非甾體類消炎藥致低血糖癥1例[J].中國藥物濫用防治雜志，2008，14(5)：310.

[13]毛玉丹，翟所迪.糖尿病治療中的藥物相互作用[J].中國藥房，2008，19(35)：2787-2789.

[14]徐微.肺膿腫103例臨床治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(3)：47.

[15]林常青，周仲志，林俊鴻，等.78例肺膿腫致病菌及耐藥性分析[J].實用醫(yī)技雜志，2006，13(13)：2200-2201.

[16]闞光樹，陳祥云.老年糖尿病合并肺膿腫22例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22(10)：1868-1869.

[17]Wang JL，Chen KY，F(xiàn)ang CT，et al.Changing bacteriology of adult community acquired lung abscess in Taiwan：Klebsiella pneunloniae versus anaerobes[J].Clinical Infectious Diseases，2005，40(7)：915-922.

(收稿日期：2015-08-05)

中圖分類號R952

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)01-0134-03

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：fangyuan-25@163.com