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腹腔鏡下腹腔異物取出術(shù)1例報(bào)告

諶通1，申震1，劉銅軍2，張凱2*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

1臨床資料

病人男性，44歲，因間斷上腹痛疼痛2天于2013年7月23日入院。

患者于入院前2天飲酒時(shí)無(wú)意吞下牙簽一枚，出現(xiàn)間斷上腹部疼痛，呈隱痛，無(wú)放散痛，偶有反酸、燒心，偶有噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，入消化科,查體：腹部平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 12.44×109/L，RBC 4.82×1012/L，Hb 144.0 g/L，中性粒細(xì)胞76.4%。腹部CT檢查示：胃體部后壁見(jiàn)細(xì)條形高密度影，長(zhǎng)約5.0 cm,由后壁達(dá)胰腺體部前方。急診行胃鏡檢查示：胃角及胃竇粘膜散在分布片狀充血斑及糜爛斑，局部水腫，并可見(jiàn)附著性粘液。胃竇小彎側(cè)見(jiàn)一牙簽樣異物，一端極深嵌頓于胃壁內(nèi)。擬于胃鏡下取出胃內(nèi)異物，向家屬交待胃鏡下取出牙簽后可能會(huì)出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn),家屬拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),遂轉(zhuǎn)入我院。會(huì)診后，治療方案以胃鏡下取出異物為首選，再次行胃鏡檢查，胃內(nèi)已看不到異物，考慮異物已穿透胃壁，貼近胰腺腺體，經(jīng)活動(dòng)及體位改變后對(duì)異物在腹腔內(nèi)的位置情況無(wú)法判斷，遂急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，沿臍下、臍水平線與左右腹直肌外緣交點(diǎn)、左側(cè)鎖骨中線上肋弓至臍水平線連線中點(diǎn)分別置入戳卡。沿胃大彎側(cè)切開(kāi)大網(wǎng)膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊探查。見(jiàn)胃后壁近小彎側(cè)一枚竹簽樣異物突出胃壁，末端游離胰腺表面。以分離鉗鉗夾異物，見(jiàn)無(wú)明顯固定，順利取出體外。胃后壁穿孔處以電凝棒電凝止血后，探查無(wú)出血后，留置腹腔引流管一枚結(jié)束手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)45分鐘，術(shù)中失血量<5 ml，術(shù)后抑酸、補(bǔ)液等治療，術(shù)后恢復(fù)順利，2天進(jìn)食流食，3天拔出腹腔引流管，5天順利出院。

2討論

嬰幼兒出現(xiàn)誤食異物情況較多，而成人誤食異物情況較少。某些特定人群如服刑人員為保外就醫(yī)，吞服異物也較常見(jiàn)[1]。吞服胃腸道異物后，是否需要手術(shù)治療，取決于異物的種類(lèi)、形狀及在胃腸道內(nèi)的位置，其中一部分可自行排出或通過(guò)胃鏡取出。若異物為銳性，發(fā)生胃腸壁穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較大，或者已經(jīng)發(fā)生穿孔甚至于穿出胃腸道后損傷腹腔內(nèi)其他臟器，引起腹膜炎的癥狀時(shí)，必須行急診手術(shù)取出。該例患者于飲酒時(shí)誤吞牙簽一枚，擬行胃鏡下異物取出術(shù)，但由于牙簽已穿透胃壁，深達(dá)胰腺腺體表面，隨體位改變腹腔內(nèi)情況無(wú)法判斷是否已經(jīng)損傷胰腺，遂行急診手術(shù)。根據(jù)本病例的特點(diǎn)，我們選擇在全麻下行腹腔鏡下腹腔內(nèi)內(nèi)異物取出術(shù)，在操作過(guò)程中，打開(kāi)胃網(wǎng)膜囊，探查發(fā)現(xiàn)，在胃竇部后壁，牙簽一半已經(jīng)穿透胃壁，尖端游離于胰腺表面，用分離鉗將異物鉗夾固定后緩慢取出。探查胃壁及胰腺表面無(wú)活動(dòng)性出血及滲血，在胰腺表面置一根引流管，關(guān)閉網(wǎng)膜囊，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者疼痛輕微，術(shù)后第1日即恢復(fù)排氣并可下床活動(dòng)，術(shù)后第5日順利出院。

通過(guò)本病例，對(duì)于經(jīng)口吞入造成的消化道異物的處理應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①胃內(nèi)異物首選胃鏡下取出，患者的損傷小，恢復(fù)快。本病例錯(cuò)失了胃鏡下取出異物的時(shí)機(jī)；②患者的癥狀及體征：是否存在腹痛、腹脹等消化道癥狀，體檢是否存在腹膜炎征相，如果存在腹膜炎，立即行急診手術(shù)；③異物位置的判定：X線檢查，首先是立位腹平片，明確異物的位置及是否存在有膈下游離氣體，如果顯示不清可進(jìn)一步行腹部CT檢查；④內(nèi)鏡檢查：通過(guò)胃鏡、小腸鏡明確異物的位置，如腹腔異物未穿孔，可通過(guò)內(nèi)鏡取出，如果已經(jīng)穿透消化道壁，行急診手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Erbil B,Karaca MA,Aslaner MA,et al.Emergency admissions due to swallowed foreign bodies in Adults[J].World J Gastroenterol,2013,19(38):6447.

(收稿日期：2015-02-12)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0138-01

*通訊作者