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宮腔鏡手術(shù)542例臨床分析

張瑞麗1，鄭春花1，張海靜1，張曉鴿2，余欣1，韓亞輝1，朱繼紅1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

隨著高新技術(shù)的深入，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，宮腔鏡作為微創(chuàng)的重要組成部分，改善了傳統(tǒng)的婦科疾病，近30年來，宮腔鏡技術(shù)在我國得到快速的發(fā)展和應(yīng)用，它創(chuàng)傷小、治愈率高、手術(shù)和住院時間短、適用范圍廣，從最初的單純宮腔鏡檢查術(shù)，到現(xiàn)在治療各種婦科疾病的宮腔鏡治療，已被廣大患者所認可，本文回顧性分析了吉大一院應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)診治542例婦科疾病患者臨床資料、不同宮腔鏡手術(shù)方法及預(yù)后。

1臨床資料

1.1一般資料

2013年01月至2014年08月，我院接受宮腔鏡手術(shù)的患者共有542例，已絕經(jīng)患者121例，約占所有患者 22.4%，77.6%(421/542)患者未絕經(jīng)，其中年齡最小的患者17歲，年齡最大的患者78歲，平均年齡45.24±4.72歲， 60.1%(326/542)患者因不規(guī)則陰道流血就診，21.6%(117/542)患者因體檢時發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異?；芈暎?.8%(21/542)患者因不孕癥就診，12.7%(69/542)患者因腹痛就診，36.3%(197/542)患者合并不同程度貧血；56.3%(305/542)患者無明顯合并癥。所有患者均無急性生殖道感染及嚴重內(nèi)科疾病等檢查禁忌癥。

1.2方法

1.2.1選用設(shè)備選用新進設(shè)備STORT。

1.2.2膨?qū)m壓力與電極設(shè)置①選擇5%葡萄糖為宮腔灌流介質(zhì)，同時電極為單級電極輸出，輸出功率為50 W；②選擇等滲生理鹽水為宮腔灌流介質(zhì)，同時選擇電極 為雙極電極輸出,輸出功率為45 W。

1.2.3手術(shù)操作與標本處理手術(shù)在全身麻醉下進行，常規(guī)外陰、陰道消毒，應(yīng)用Hager擴張器逐級8.5-11號擴張宮頸，置入宮腔電切鏡，觀察宮腔全貌，依據(jù)術(shù)前溝通及術(shù)中情況，選定不同手術(shù)方式，B超監(jiān)視手術(shù)過程。切除的病理組織送檢病理科常規(guī)行病理檢查。

1.2.4隨訪情況及隨訪內(nèi)容術(shù)后3個月-6個月門診復(fù)查，電話詢問、隨訪，并填寫問卷表。隨訪內(nèi)容更包括：①月經(jīng)情況包括閉經(jīng)，月經(jīng)恢復(fù)情況，貧血，腹痛，懷孕;②對所行手術(shù)的滿意度調(diào)查;③ 術(shù)后復(fù)發(fā)及再發(fā)情況。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件 對上述資料建議數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計學(xué)方法采用P值。

2結(jié)果

2.1在選擇宮腔鏡手術(shù)的542例患者中，結(jié)果①： 最小年齡17歲，最大年齡78歲，平均年齡45.24±4.72歲，25歲以下患者約占3.5%(19/542)，25 歲-55 歲之間的患者最多，約占82.1%(445-542)患者年齡在25-55歲之間，其中13.2%(72/542)，患者年齡在25-35歲之間，37.3%(202/542)患者年齡在35-45歲之間，31.8%(172/542)患者年齡在45/55歲之間。55歲以上患者約占14.4%(78/542)。542例患者中，其中已絕經(jīng)患者121例，占 22.4%，29.1%(158/542)患者合并高血壓病，7.5%(41/542)患者合并糖尿病，4.4%(24/542)患者合并甲減/甲亢(治療病情穩(wěn)定后)，2.6%(14/542)患者合并冠心病、心律失常等其他合并癥，其中，16例患者同時合并高血壓病及糖尿病，3例患者同時合并2種以上合并癥。

2.2宮腔鏡手術(shù)治療在婦科疾病中應(yīng)用分析的542例患者中，結(jié)果②：異常子宮出血者442例，異常子宮出血患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，其中診斷為功能失調(diào)性子宮出血者228例，診斷為子宮內(nèi)膜/宮頸息肉(其中14例患者術(shù)后病理診斷為子宮腺肌瘤型息肉)136例，診斷為粘膜下肌瘤者44例，診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠者5例，診斷為稽留流產(chǎn)者16例，診斷為宮角妊娠者4例，診斷為子宮內(nèi)膜癌者12例；不孕癥患者31例，根據(jù)術(shù)后情況，宮腔粘連者13例，縱膈子宮6例，子宮內(nèi)膜息肉者12例；腹痛患者69例，術(shù)后診斷為節(jié)育環(huán)嵌頓者12例，診斷為子宮內(nèi)膜息肉者54例，診斷為宮角妊娠者3例。

2.3宮腔鏡手術(shù)治療的542例患者中，431例患者行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)，其中188例患者術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜息肉，157例患者術(shù)后診斷為功能失調(diào)性子宮出血，36例患者診斷為子宮粘膜下肌瘤，16例患者診斷為稽留流產(chǎn)，12例患者術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜癌，7例患者術(shù)后診斷為宮角妊娠7例，5例患者術(shù)后診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；92例行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，其中71例患者術(shù)后診斷為功能失調(diào)性子宮出血，13例患者術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜息肉，8例患者術(shù)后診斷為子宮粘膜下肌瘤，所有行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)患者，年齡均在46-50歲之間，另外13例患者行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，年齡分布在22-27歲之間，6例患者行宮腔鏡下子宮縱膈切除術(shù)，年齡分布在21-21歲之間。

2.4542例患者中，接受術(shù)后隨訪患者396 例，隨訪率為73.1%，隨訪時間3個月-12個月不等，失訪患者146 例，失訪原因：①部分患者自覺無明顯癥狀，無意愿復(fù)查；②家位于較偏僻的山區(qū)，復(fù)查不方便；接受隨訪的患者中，有手術(shù)并發(fā)癥的患者有58例，占14.6%，其中發(fā)生月經(jīng)稀發(fā)患者29例，術(shù)后不規(guī)則陰道流血者7例，發(fā)生宮腔粘連患者16例，繼發(fā)性不孕患者3例，術(shù)后宮腔感染2例，發(fā)生肺血栓栓塞癥患者1例(患者為高齡肥胖患者，有高血壓病、糖尿病病史)。

2.5宮腔鏡手術(shù)治療后臨床癥狀改善情況分析①手術(shù)患者中，月經(jīng)總體改善率約92.3%(219/238)，陰道流血量少為5.52%(13/238，)陰道流血量同前者2.15%(6/238)，行二次宮腔鏡手術(shù)治療，為其中行子宮內(nèi)膜切除術(shù)患者92例，達到閉經(jīng)者87例，點滴狀陰道流血5例。②貧血糾正情況?接受隨訪的118例患者中，47.5%(56/118)患者有中重度繼發(fā)性貧血，術(shù)后47.2%(55/118)患者貧血改善達到9g/l以上，52.5%(62/118)患者有輕度繼發(fā)性貧血，術(shù)后49.1%(58/118)患者血紅蛋白恢復(fù)正常，達到11 g/l以上，貧血總體糾正率為96.5%。③腹痛緩解情況 52例患者中，80.7%(42/52)患者腹痛情況改善，15.4% (8/52)患者腹痛明顯好轉(zhuǎn)，僅有3.8%(2/52)患者腹痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。④不孕癥治療的21例患者中，5例已成功妊娠。⑤92例患者行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)后隨訪率92%(84/92)，患者術(shù)后無明顯陰道流血約占80.9%(68/84)，19.1%(16/84)患者自述術(shù)后少量陰道流血，100%(84/84)患者對宮腔鏡手術(shù)滿意，⑥12例宮腔鏡手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后11例成功完成子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，⑦對宮腔鏡手術(shù)滿意度分析：85.3%(338/396)對手術(shù)效果非常滿意或者滿意，11.9%(47/396)對手術(shù)效果滿意度一般，2.8%(11/396)對手術(shù)效果不滿意。

3討論

有學(xué)者認為：單純的診斷性刮宮術(shù)對癥治療不規(guī)則陰道流血等具有明確治療意義，但因盲視操作，施術(shù)者對子宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜病變的范圍和程度難以了解，更不能進行病變的定位取材，常遺漏一些較小的局限性病灶，也無法明確分期[1]，即使在刮宮后宮腔內(nèi)有粗糙的感覺，或者臨床上診斷宮腔內(nèi)無異?；芈晻r，宮腔鏡檢查仍可能有息肉或病變組織的存在，甚至有癌前病變及內(nèi)膜癌可能,它使鏡體的前部進入宮腔，直視放大觀察宮腔圖像，對宮腔內(nèi)的占位性病變和子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)異常具有很好的識別性，實用性更高。

宮腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)適用年齡廣泛，年輕女性，圍絕經(jīng)期女性及不能耐受重大手術(shù)創(chuàng)傷的老年女性，均能接受宮腔鏡手術(shù)治療，年輕患者疾病類型主要子宮內(nèi)膜息肉、稽留流產(chǎn)、縱膈子宮、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮角妊娠等疾病為主；中年患者疾病類型主要以功血、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、節(jié)育環(huán)嵌頓等為主，老年患者合并有高血壓病、糖尿病等的多，不能耐受重大手術(shù)，其疾病類型主要以子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌為主。各個年齡段患者均可行宮腔鏡手術(shù)治療，適用年齡廣泛。

宮腔鏡手術(shù)對于治療婦科疾病的適應(yīng)癥也更為廣泛，從最初的宮腔鏡檢查術(shù)，發(fā)展到目前的全面廣泛治療各種婦科疾病，如功能失調(diào)性子宮出血，粘膜下肌瘤，宮角妊娠，子宮內(nèi)膜/宮頸息肉，宮腔粘連等等，段華、夏恩蘭等[2]分析了宮腔鏡手術(shù)在治療功血上治療意義，其文章中分析的患者月經(jīng)改善率為94.5%，本文中異常子宮出血患者中，患者月經(jīng)改善率為92.3%，兩者總結(jié)的結(jié)果相似，說明宮腔鏡手術(shù)對治療功能失調(diào)性子宮失血效果明顯；宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)能有效改善不孕患者的生殖預(yù)后，也能有效提高臨床妊娠率[3]，與本文中總結(jié)的經(jīng)宮腔鏡手術(shù)后，患者成功妊娠5例，有效改善不孕患者生殖預(yù)后的結(jié)論一致；有報道[4]90例患者絕經(jīng)后出現(xiàn)異常子宮出血，宮腔鏡在診斷絕經(jīng)后子宮出血的價值，分析導(dǎo)致絕經(jīng)后出血的宮腔內(nèi)因素，鏡下診斷為子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮頸肌瘤及息肉，本文中宮腔鏡治療121例絕經(jīng)患者，其主要的鏡下診斷為：子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜/宮頸息肉及子宮內(nèi)膜癌，兩者結(jié)論基本一致；另外宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)的應(yīng)用也越發(fā)廣泛,本文中分析了經(jīng)宮腔鏡行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，治療圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道出血的92例患者，子宮內(nèi)膜切除術(shù)使患者達到根治性的治療，術(shù)后隨訪無明顯陰道流血，術(shù)后患者滿意度高，手術(shù)創(chuàng)傷小，賈在梅[5]分析的文章結(jié)論：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜疾病效果顯著，具有一定的應(yīng)用價值，且技術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，效果快，能有效減少患者的輸血量，提高患者的生活質(zhì)量，在臨床治療中值得推廣應(yīng)用，兩文中宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)的治療意義一致。特別需要指出的是：宮腔鏡下確診子宮內(nèi)膜癌也應(yīng)用于臨床，本文中統(tǒng)計檢出的12例子宮內(nèi)膜癌患者，通過宮腔鏡下明確的定位活檢，將切下的病灶送病理，經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后11例患者均成功完成子宮癌根治術(shù)，楊淑玲[6]指出：宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查結(jié)合病理可明顯提高子宮內(nèi)膜癌的診斷率，通過鏡體直觀檢查出病灶所在，使診斷更加明確，減少了漏診率。

宮腔鏡手術(shù)風(fēng)險較其他婦科手術(shù)風(fēng)險較小，但各種術(shù)后并發(fā)癥仍存在，月經(jīng)稀發(fā)及宮腔粘連仍是術(shù)后主要并發(fā)癥。

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(收稿日期：2015-02-18)

文章編號：1007-4287(2016)01-0101-03

*通訊作者

基金項目:吉林省科技發(fā)展計劃項目(編號：20120718)