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D-二聚體在急性主動(dòng)脈夾層外科診治中的臨床意義

王維鐵,許日昊,黃茂勛,柳克祥*，宋志成，范瑩瑩

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

主動(dòng)脈夾層( aortic dissection，AD) 指因主動(dòng)脈本身結(jié)構(gòu)破壞(Marfan 綜合征)或因高血壓、動(dòng)脈硬化等因素誘發(fā)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，從而使主動(dòng)脈內(nèi)血流通過(guò)內(nèi)膜破口，進(jìn)入主動(dòng)脈假腔內(nèi)而形成。此病作為心血管外科中最急也是最危重的疾病之一，目前的發(fā)病率大約是5-30/100萬(wàn)，其中男女發(fā)病比為2∶1[1]。此病的病死原因主要是主動(dòng)脈夾層的破裂，一旦破裂將無(wú)法行任何搶救措施。據(jù)報(bào)道未經(jīng)任何治療的主動(dòng)脈夾層患者1周內(nèi)的死亡率可高達(dá)90%[2]。故對(duì)于AD的初步篩查與診斷應(yīng)該越快越方便越好。本研究回顧性分析84例患者血漿D-二聚體水平變化并分析D-二聚體與AD的診斷、預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2014年1月至2014年10月主動(dòng)脈夾層患者84例(男58例，女26例)，其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層42例，Stanford B型主動(dòng)脈夾層42例。按照夾層的分型，Stanford A型患者分為A組，Stanford B型患者分為B組。所有患者中既往有高血壓病患者44例，外傷史1例，馬凡綜合征1例?；颊呓?jīng)主動(dòng)脈造影確診后迅速轉(zhuǎn)入我科，并由平車(chē)推入監(jiān)護(hù)室，同時(shí)提檢凝血常規(guī)(包含D-二聚體)。

1.2D-二聚體檢測(cè)是應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀使用的免疫比濁法檢測(cè)血漿D - 二聚體含量，試劑：積水公司的原裝進(jìn)口試劑。儀器：CP2000全自動(dòng)凝血分析儀。所有標(biāo)本用0.109 mol/L枸櫞酸鈉溶液1∶9抗凝，3 000 r/min離心10 min，結(jié)果在2 h 內(nèi)迅速報(bào)告，本實(shí)驗(yàn)室參考值低于0.5 μg /ml。

2結(jié)果

2.1經(jīng)觀察主動(dòng)脈夾層患者凝血常規(guī)中D-二聚體濃度發(fā)現(xiàn)，不是全部夾層患者的D-二聚體濃度都升高。在全部84例患者有3 例D-二聚體濃度正常，81例D-二聚體濃度≥0.5μg/ml，診斷敏感性為96.42%；其中A組有2 例D-二聚體濃度正常，40 例D-二聚體濃度≥0.5μg/ml診斷敏感性為95.23%；B組有1 例D-二聚體濃度<0.5μg/ml，41 例D-二聚體濃度≥0.5μg/ml，診斷敏感性為97.61%，兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.488 3，P>0.05)，見(jiàn)表1；兩組患者D-二聚體濃度均明顯高于正常值，但A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.9879，P>0.05)，見(jiàn)表2。比較A、B兩組死亡人數(shù)，A組內(nèi)8人死亡，B組內(nèi)1人死亡， A組死亡率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.261 9，P<0.05)，見(jiàn)表3。統(tǒng)計(jì)死亡患者和存活患者D-二聚體濃度，比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.5059，P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1　兩組DD值診斷的敏感性(例)

表2　兩組患者D-二聚體值比較

表3　A、B組死亡人數(shù)

表4　死亡患者與生存患者D-二聚體比較±s)

3討論

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中最嚴(yán)重，最危急，致死率最高的一種疾病，此病一經(jīng)確診，應(yīng)迅速給予相應(yīng)的治療(內(nèi)科藥物治療，外科手術(shù)治療，介入治療)，如未及時(shí)干預(yù)，其死亡率之高，每小時(shí)高達(dá)1%-2%。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的主動(dòng)脈夾層分型方法包括Stanford分型和Debakey分型。Stanford分型是根據(jù)升主動(dòng)脈的受累情況，只要累及升主動(dòng)脈則稱(chēng)為A型(DebakeyⅠ型和Ⅱ型)；未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為B型(DebakeyⅢ型)[3]。目前夾層患者的臨床癥狀主要以胸、背部的劇烈難忍的疼痛感為主，也是主要就診原因，但也有患者以心包填塞，昏迷、四肢大汗、脈搏短促等休克癥狀就診，因而給臨床診斷增加難度[4]。目前常見(jiàn)的影像學(xué)診斷如心臟彩超能觀察到部分主動(dòng)脈夾層患者，但是最終的確診還要依靠主動(dòng)脈血管造影。 但是大型的檢查受到時(shí)間、人力、患者經(jīng)濟(jì)情況等多種因素的影響，而考慮到不可能對(duì)每一個(gè)胸痛患者均給予主動(dòng)脈造影的檢查，故臨床上需要血液檢查指標(biāo)作為參考，經(jīng)過(guò)觀察，大部分患者D-二聚體濃度都有不同程度的增高，也就為本文的提出提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。

現(xiàn)在臨床中檢查指標(biāo)眾多，但尚無(wú)特異性提示主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查。而主動(dòng)脈夾層患者在癥狀上和心肌梗死有很多相似之處，部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[5]也與心?；颊呦嗨?。Jennings等[6]提出D-二聚體可能對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷及預(yù)后提供一定的參考價(jià)值。因主動(dòng)脈夾層的發(fā)生是血液進(jìn)入了動(dòng)脈假腔并形成血栓，同時(shí)激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)和體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物隨之增多，為主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室診斷提供了可能。目前在臨床上診斷血栓性疾病中也經(jīng)常要監(jiān)測(cè)D-二聚體的含量。本研究通過(guò)回顧性分析84例確診為主動(dòng)脈夾層患者的凝血常規(guī)中D-二聚體這一檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)84例患者有3例患者血D-二聚體濃度正常， 81例D-二聚體≥0.5 μg/ml，診斷敏感性為96.42%。其中A組有2例D-二聚體<0.5 μg/ml，40例D-二聚體≥0.5 μg/ml，診斷敏感性為95.23%； B組有 1例D-二聚體正常， 41例D-二聚體≥0.5 μg/ml，診斷敏感性為97.61%。比較兩組結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果說(shuō)明盡管D-二聚體診斷主動(dòng)脈夾層敏感率不是百分之百，但確實(shí)可以作為篩查可疑主動(dòng)脈夾層的輔助指標(biāo)，有一定的鑒別診斷價(jià)值，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]，但尚不能指導(dǎo)主動(dòng)脈夾層的分型，雖然血漿D-二聚體異常的程度與主動(dòng)脈夾層的臨床分型的研究也有報(bào)道[8]。

目前有研究認(rèn)為D-二聚體升高程度可能提示夾層撕裂較重，病變范圍較廣，假腔內(nèi)充滿較多血栓使凝血和纖溶系統(tǒng)更加活躍。而有研究提出在所有死亡的夾層患者中，Stanford A 型死亡患者D-二聚體數(shù)值高于Stanford B型患者且所有患者的含量均是正常值的100倍[9]。我們發(fā)現(xiàn)A組患者死亡率高于B組死亡率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但死亡患者血漿D-二聚體水平與生存患者D-二聚體水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與國(guó)內(nèi)許多研究不相符[7]。主要原因是入院Stanford A患者無(wú)手術(shù)禁忌癥，我們均在24 h內(nèi)急診手術(shù)，故Stanford A 型死亡患者大大降低。

在此次回顧性分析中，尚有部分主動(dòng)脈夾層患者血漿D-二聚體陰性的病例，考慮到可能與主動(dòng)脈夾層的累及范圍較小或假腔內(nèi)血液已完全血栓化有關(guān)，此類(lèi)患者提示D-二聚體陰性也不能完全排除患有夾層的可能，此時(shí)還要綜合考慮患者疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)間。目前臨床見(jiàn)到胸痛難忍病種包括：肺栓塞，急性心梗，主動(dòng)脈夾層。這三種疾病都會(huì)使血漿D-二聚體水平升高，因此D-二聚體診斷主動(dòng)脈夾層敏感性接近100% 但是其特異性卻不高， D-二聚體測(cè)定只作為診斷主動(dòng)脈夾層的一個(gè)間接指標(biāo)，故必要時(shí)還需行主動(dòng)脈CTA檢查。特別指出本研究在病例選取過(guò)程中,我們并未選取壁間血腫的患者，因此類(lèi)患者病變范圍相對(duì)較局限，出血量較少,并且真假腔并不相通，導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體進(jìn)入血液循環(huán)相對(duì)較少，使實(shí)驗(yàn)室檢查呈現(xiàn)假陰性結(jié)果。

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(收稿日期：2014-11-15)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0072-02

*通訊作者