邱茜茜　琚冬梅　朱繼人　范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院　焦作　454150

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急性分水嶺腦梗死29例臨床分析

邱茜茜琚冬梅朱繼人范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院焦作454150

急性分水嶺腦梗死；臨床分析

分水嶺是來自地理學(xué)的一個(gè)名詞，是指分隔相鄰兩個(gè)供水水系之間的區(qū)域，這一區(qū)域供水相對(duì)缺乏，神經(jīng)醫(yī)學(xué)上借用此名詞是指兩條腦血管供血系統(tǒng)之間的交叉區(qū)域，供血相對(duì)缺乏，當(dāng)供血系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)，易導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，這種梗死即被稱為分水嶺梗死，在臨床上并不少見。但隨著我國(guó)老齡化的發(fā)展，本病的發(fā)病率近年來不斷升高，由于本病的病因及發(fā)病機(jī)制有其特殊性，不同于常見的腦梗死，如能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)脑\治，可有效防止病情惡化，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)將我院近2 a來收治的29例急性腦梗死患者的臨床資料總結(jié)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1．1一般資料均為2014-01—2015-12在我科住院的分水嶺梗死患者29例，男18例，女11例，年齡52～88歲，平均70歲，均經(jīng)腦部CT和或MRI檢查證實(shí)為分水嶺梗死，均符合《2010年中國(guó)缺血性腦卒中診治指南》中所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。安靜時(shí)發(fā)病5例，睡眠中發(fā)病20例，活動(dòng)時(shí)時(shí)發(fā)病4例，調(diào)查發(fā)病誘因如下：長(zhǎng)期高血壓降壓過猛過快10例，發(fā)熱、納差、腹瀉導(dǎo)致脫水5例，體位性低血壓4例，心臟病(包括冠心病、傳導(dǎo)阻滯、病竇、擴(kuò)張性心肌病等)6例，既往有高血壓病史者16例，血脂升高病史者10例，高半胱氨酸血癥者10例，糖尿病病史者9例，短暫腦缺血發(fā)作和或腦梗死病史者8例，吸煙史15例，嗜酒史5例。

1．2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，頭痛、頭暈10例，言語障礙15例，偏癱14例，偏身感覺障礙10例，共濟(jì)失調(diào)5例，意識(shí)障礙9例，癲癇發(fā)作5例，失語6例，尿便障礙4例，精神異常4例，Gerstmann綜合征4例，視野缺損5例，體像障礙3例，部分患者同時(shí)出現(xiàn)上述多種臨床表現(xiàn)。

1．3影像學(xué)檢查所有患者均經(jīng)腦部CT和或MRI檢查，按照經(jīng)典Bogousslavasky分水嶺梗死分類法，分為皮質(zhì)分水嶺梗死(皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型)，皮質(zhì)下型分水嶺梗死以及小腦型分水嶺區(qū)梗死，其中皮質(zhì)前型6例，梗死發(fā)生于大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的交叉供血區(qū)域，梗死灶位于額頂葉的交界區(qū)。皮質(zhì)后型8例，梗死發(fā)生于大腦中動(dòng)脈的皮層支和大腦后動(dòng)脈的交叉供血區(qū)域，梗死灶位于顳頂枕葉的交界區(qū)。皮質(zhì)下型4例，梗死發(fā)生于大腦中動(dòng)脈的皮層支和深穿支的交叉供血區(qū)域，梗死灶呈條索狀或前后走形的線狀?；旌戏炙畮X梗死7例，即皮層前、后型與皮層下型同時(shí)存在。小腦型分水嶺區(qū)梗死3例，梗死發(fā)生于小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈的交叉供血區(qū)域，梗死灶呈斑片狀[2]。住院期間根據(jù)患者的具體情況給予進(jìn)一步檢查，如頭MRA、TCD以及頸部血管和心臟彩超檢查：一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄10例，閉塞2例，兩側(cè)頸動(dòng)脈狹窄3例，一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄5例，閉塞3例，雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄2例，一側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄15例，閉塞8例，兩側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄5例，一側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄7例，閉塞3例，兩側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄4例。

1．4治療及預(yù)后入院后及給予改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)控血壓、控制血脂、血糖以及半胱氨酸、抗自由基、改善腦循環(huán)、增加側(cè)支循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療，并根據(jù)患者具體情況給予相應(yīng)個(gè)體化治療：心功能較好者給予羥乙基淀粉或低分子右旋糖苷擴(kuò)容治療，心功能差者積極改善心功能和糾正心律失常等治療。按照《2010年中國(guó)缺血性腦卒中診治指南》[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，基本治愈5例，好轉(zhuǎn)19例，無好轉(zhuǎn)4例，死亡1例。

2　討論

分水嶺區(qū)腦梗死又被稱為邊緣帶梗死、交界區(qū)梗死及低血流梗死，過去只能通過病理解剖檢查得到證實(shí)，近年來隨著腦部CT和MRI的廣泛應(yīng)用，使得臨床診斷成為可能，相關(guān)研究報(bào)道不斷增加。

2．1發(fā)病原因一般認(rèn)為，分水嶺梗死與腦梗死有相同的危險(xiǎn)因素，主要危險(xiǎn)因素仍是高血壓、糖尿病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥及長(zhǎng)期吸煙和大量飲酒等[3]。在本組資料中既往有高血壓史16例，血脂升高病史10例，高半胱氨酸血癥10例，糖尿病病史9例，短暫腦缺血發(fā)作和或腦梗死病史8例，吸煙史15例，嗜酒史5例，同時(shí)具有上述高危因素中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上患者19例，與相關(guān)報(bào)道一致。

2．2發(fā)病機(jī)制[4-5]分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，目前，普遍認(rèn)為是腦動(dòng)脈的狹窄、血流動(dòng)力學(xué)紊亂及微栓子的脫落等因素共同導(dǎo)致了梗死的發(fā)生。(1)全身因素造成低血壓和或低血容量：常見全身因素包括體位性低血壓發(fā)作、服用降壓藥降壓過猛、心功能衰竭、心律失常及各種原因所致的全身脫水等，由于大腦幾乎無能量?jī)?chǔ)備，完全依賴于持續(xù)不斷的血液循環(huán)提供葡萄糖和氧分，腦的血液供應(yīng)作為體循環(huán)的一部分，位置高，當(dāng)?shù)脱獕汉?或)低血容量發(fā)生時(shí)，極易導(dǎo)致血流低灌注，造成腦細(xì)胞缺血壞死，從而出現(xiàn)腦功能障礙。在本組資料中有長(zhǎng)期高血壓降壓過猛過快10例，發(fā)熱、納差、腹瀉導(dǎo)致脫水5例，體位性低血壓4例，心臟病(包括冠心病、傳導(dǎo)阻滯、病竇、擴(kuò)張性心肌病等)6例。(2)腦動(dòng)脈及頸動(dòng)脈狹窄及閉塞：據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上的患者存在腦動(dòng)脈及頸動(dòng)脈的狹窄及閉塞，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端壓力下降，供血不足，在其他誘發(fā)因素作用下，相關(guān)供血區(qū)域極易發(fā)生分水嶺梗死，在本組資料中大多數(shù)患者都存在相關(guān)血管狹窄及閉塞。(3)微栓子形成：微栓子來源復(fù)雜，新舊血栓和脂質(zhì)斑塊的脫落形成微栓子，隨血流進(jìn)入腦皮層的血管分支，阻塞交界區(qū)血管，又由于血管狹窄造成的低灌注，降低了血流沖刷微栓子的能力，同時(shí)血管狹窄造成血液湍流促進(jìn)斑塊上的栓子脫落，這些因素聯(lián)合作用導(dǎo)致了分水嶺的梗死。

2．3臨床表現(xiàn)分水嶺梗死的臨床表現(xiàn)因梗死部位不同而多種多樣。皮質(zhì)前型主要表現(xiàn)為偏癱，偏身感覺障礙，病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球者可出現(xiàn)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語和智能障礙，非優(yōu)勢(shì)半球病變者可有情感障礙。皮質(zhì)后型主要表現(xiàn)為偏盲，伴黃斑回避，還可見皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱較輕或無，優(yōu)勢(shì)半球受累表現(xiàn)為經(jīng)皮層感覺性失語，近半數(shù)可有精神抑郁，非優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)體像障礙。皮質(zhì)下型常表現(xiàn)為偏癱和偏身感覺障礙，優(yōu)勢(shì)半球病變常有言語障礙。小腦型臨床表現(xiàn)相對(duì)輕，體征不明顯，大多數(shù)表現(xiàn)為頭暈頭昏、步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙等不適。

2．4診斷由于分水嶺梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特征性表現(xiàn)，目前主要依賴于影像學(xué)診斷，隨著腦部CT和MRI在基層醫(yī)院的普及，可迅速有效發(fā)現(xiàn)分水嶺區(qū)域的梗死灶，并進(jìn)一步通過TCD、MRA和CTA針對(duì)血管的檢查，使得診斷率得到明顯提高。

2．5治療及預(yù)后鑒于分水嶺梗死的主要病因?yàn)轱B腦低灌注，其主要治療措施是提高顱內(nèi)灌注，通過積極升壓糾正低血壓和擴(kuò)容改善低血容量，在此基礎(chǔ)之上給予抗血小板聚集、抗凝、降纖、抗自由基、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，同時(shí)注意調(diào)控血脂、血糖及半胱氨酸，對(duì)于心功能較差患者應(yīng)用改善心功能藥物，并積極糾正各種心律失常。

綜上所述，由于腦部CT和MRI的廣泛應(yīng)用，分水嶺梗死在臨床上并不少見，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在動(dòng)脈血管狹窄的基礎(chǔ)之上發(fā)生的低血壓和低血容量是主要的發(fā)病原因，在臨床工作應(yīng)提高警惕，采取針對(duì)性的防治措施，以求降低發(fā)病率和改善預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-152．

[2]黃國(guó)祥，顧承志，黃志東，等．小腦型分水嶺梗死的臨床分析和影像學(xué)特征[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(16)：1-2．

[3]趙春水，付志新，馬麗麗．腦分水嶺梗死42例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1)：43-44．

[4]劉關(guān)振．腦分水嶺梗死5 8例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(20)：42-43．

[5]劉季紅．29例分水嶺腦梗死的臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(32)：81．

(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0060-02