李冬梅

河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院護(hù)理部　永城　476600

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顱腦外傷性癲癇患者臨床觀察與護(hù)理對(duì)策

李冬梅

河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院護(hù)理部永城476600

目的探討顱腦外傷性癲癇患者臨床觀察要點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析42例顱腦外傷性癲癇患者的臨床資料，總結(jié)觀察要點(diǎn)及護(hù)理、救治方法，有效預(yù)防、控制癲癇發(fā)作，提高急救效果。 結(jié)果42例患者癲癇發(fā)作均有效控制，住院期間無(wú)自傷、跌倒等意外損傷發(fā)生，隨訪9～12個(gè)月，對(duì)患者實(shí)施安全護(hù)理，癲癇復(fù)發(fā)4例，無(wú)跌傷、窒息等不良事件發(fā)生。結(jié)論腦外傷性癲癇護(hù)理及治療不當(dāng)可致患者病情惡化，合理的護(hù)理對(duì)策可有效減少癲癇發(fā)作及相關(guān)性意外損傷，提高療效，改善預(yù)后。

顱腦損傷；癲癇；護(hù)理

腦外傷性癲癇(post-traumatic epilepsy，PTE)為顱腦損傷后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于傷后1～2周，癲癇發(fā)作加重腦組織缺血、缺氧、水腫，致病情惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，密切觀察病情變化，及時(shí)預(yù)防、控制癲癇發(fā)作，積極護(hù)理降低癲癇發(fā)病率，對(duì)顱腦外傷患者恢復(fù)尤為重要[1]。2010-02-2014-06我院診治腦外傷性癲癇42例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料42例患者中男27例，女15例，年齡16～61歲，平均(36.3±8.2)歲，均為顱腦損傷住院患者，經(jīng)顱腦CT、MRI或腰穿檢查明確診斷，其中腦挫裂傷11例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫9例，硬膜下血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，彌漫性軸索損傷6例?；颊邆蟪霈F(xiàn)癲癇大發(fā)作或局灶性發(fā)作≥2次，其中大發(fā)作7例，小發(fā)作29例，癲癇持續(xù)狀態(tài)6例，發(fā)作時(shí)間傷后11 h～12 d，腦電圖監(jiān)測(cè)均可見棘波、尖波或棘慢波等癲癇波形。既往均無(wú)癲癇病史，排除原發(fā)性癲癇及顱內(nèi)占位繼發(fā)癲癇患者。

1．2護(hù)理方法(1)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，制定腦外傷后癲癇發(fā)作應(yīng)急預(yù)案，保持病房安全、安靜、光線柔和，取下患者假牙，佩戴腕帶標(biāo)志，使用病床護(hù)欄以防墜床，對(duì)患者家屬宣教癲癇發(fā)作急救常識(shí)，加強(qiáng)患者看護(hù)，對(duì)清醒患者進(jìn)行心理護(hù)理。注意觀察病情變化，對(duì)出現(xiàn)胸悶、上腹不適、視聽覺(jué)模糊、流涎、恐懼等癲癇先兆癥狀者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作。(2)對(duì)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，清除呼吸道分泌物，持續(xù)高流量吸氧，松開患者衣扣及褲帶，上下臼齒間置牙墊以防唇舌咬傷。對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者持續(xù)放置口咽通氣管至緩解，或用舌鉗將舌拖出，以防舌后墜引起窒息，遵醫(yī)囑靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物控制癲癇發(fā)作，按壓人中、合谷穴緩解抽搐，床旁置吸引器和氣管切開包備用。抽搐發(fā)作時(shí)避免強(qiáng)行按壓患者肢體，以免造成骨折或脫位，必要時(shí)約束帶適當(dāng)限制患者肢體活動(dòng)。(3)觀察記錄患者癲癇發(fā)作次數(shù)、頻率，發(fā)作后有無(wú)意識(shí)變化、肢體癱瘓、大小便失禁、瞳孔變化，以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間、抽搐部位等，積極處理原發(fā)病，20%甘露醇減輕腦水腫，冰帽降溫促進(jìn)腦功能恢復(fù)，減少癲癇發(fā)作，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止出現(xiàn)受傷等安全事故。加強(qiáng)呼吸道管理，控制肺部感染，對(duì)高熱患者物理降溫，必要時(shí)藥物降溫，對(duì)氣管切開者按氣管切開護(hù)理，同時(shí)注重基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。(4)做好病房安全管理，評(píng)估患者跌倒系數(shù)，耐心溝通了解患者心理狀況，及早發(fā)現(xiàn)其異常行為，預(yù)防意外事故發(fā)生。教會(huì)患者及家屬如何預(yù)防跌倒及注意事項(xiàng)；向患者及家屬講解腦外傷后癲癇相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明遵醫(yī)囑服藥的重要性，使其明白少服、漏服可誘發(fā)癲癇，教會(huì)家屬辨別癲癇發(fā)作前征兆及急救方法，嚴(yán)格按時(shí)、按量服藥，以防引發(fā)癲癇。(5)患者家屬參與出院后護(hù)理計(jì)劃的制定，協(xié)助患者改變不良嗜好，戒煙、戒酒、禁食辛辣食物，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，督促其按時(shí)、按量服藥。隨訪期間給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，提高其治療依從性，規(guī)避癲癇發(fā)作引發(fā)意外的風(fēng)險(xiǎn)，如適度鍛煉、不駕車、不攀高或游泳等，定期復(fù)查血藥濃度及肝腎功能，致癲癇完全控制后緩慢減藥。

2　結(jié)果

經(jīng)臨床精心護(hù)理與抗癲癇治療，42例患者癲癇發(fā)作均有效控制，住院期間無(wú)自傷、跌倒等意外損傷發(fā)生，出院隨訪9～12個(gè)月，患者遵醫(yī)囑用藥，實(shí)施安全護(hù)理，出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)4例，無(wú)跌傷、窒息等不良事件發(fā)生

3　討論

腦外傷性癲癇發(fā)病機(jī)制未明，與顱腦損傷程度相關(guān)[2]，具有突發(fā)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，傷后大腦神經(jīng)元異常放電，致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，中央前、后回及鄰近皮質(zhì)區(qū)損傷易引發(fā)癲癇，腦組織水腫、血腫壓迫、損傷紅細(xì)胞崩解物刺激、有害物質(zhì)沉積致神經(jīng)元內(nèi)環(huán)境紊亂，代謝異常，興奮性增加，膜電活動(dòng)異常，興奮性升高，出現(xiàn)異常放電；蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)癲癇與出血量、受損部位及程度密切相關(guān)；合并顱骨凹陷性骨折患者骨折片刺激腦組織尤其功能區(qū)，癲癇發(fā)生率明顯升高；兒童大腦皮質(zhì)抑制性神經(jīng)反射發(fā)育不全，對(duì)損傷及刺激敏感，傷后易誘發(fā)癲癇。開放性腦損傷多合并顱骨骨折、腦挫裂傷等，傷后1周內(nèi)早期癲癇發(fā)生率遠(yuǎn)高于閉合性損傷。

腦外傷性癲癇按發(fā)作時(shí)間分型，傷后24 h內(nèi)發(fā)作為超早期發(fā)作，傷后1個(gè)月內(nèi)為早期發(fā)作，傷后1個(gè)月至數(shù)年內(nèi)發(fā)作為晚期發(fā)作，顱腦損傷后癲癇發(fā)生期是預(yù)防治療的時(shí)間窗[3]。臨床應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、腦電圖、影像學(xué)檢查資料評(píng)估癲癇發(fā)生危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施預(yù)防、控制癲癇發(fā)作，開放性顱腦損傷患者早期癲癇發(fā)生幾率較高，術(shù)后早期可予抗癲癇藥物預(yù)防[4]，尤其對(duì)年齡小且合并腦挫裂傷患者；頂葉、額葉損傷患者早期癲癇發(fā)生率較高，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇先兆[5]，給予藥物控制發(fā)作。

傷后癲癇發(fā)作早期多表現(xiàn)為部分性發(fā)作，患者出現(xiàn)嘴角、肢體抽動(dòng)、肢體麻木、眼睛閃光等，應(yīng)引起高度警惕，立即讓患者平臥并報(bào)告醫(yī)生，給予藥物控制以免引起全身性發(fā)作。癲癇發(fā)作時(shí)注意觀察患者有無(wú)心率、血壓升高，呼吸減慢或暫停，瞳孔散大、二便失禁等，抽搐可導(dǎo)致腦組織缺氧，加重腦損害，癲癇持續(xù)狀態(tài)不及時(shí)處理可造成不可逆腦損害或致死，應(yīng)立即控制抽搐，首選地西泮10～30 mg/次緩慢靜推，速度<2 mg/min，地西泮靜脈注射可抑制呼吸，影響神志，應(yīng)注意觀察患者呼吸、神志、心跳、血壓變化，出現(xiàn)呼吸抑制、血壓及心率下降時(shí)立即停止注射，并協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作。

癲癇發(fā)作時(shí)常伴腦缺血缺氧及繼發(fā)性腦水腫，發(fā)作停止一般要經(jīng)過(guò)昏睡期[6]，掩蓋意外損傷表現(xiàn)，發(fā)作控制后檢查患者有無(wú)舌咬傷、肌肉拉傷、關(guān)節(jié)脫位、骨折等損傷，減少不良刺激以防復(fù)發(fā)，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，加強(qiáng)安全防護(hù)，患者清醒后多有恐懼、激動(dòng)、煩躁等，易自傷，護(hù)士要及時(shí)給予心理安慰和人文關(guān)懷[7]，同時(shí)做好家屬心理工作，協(xié)助做好癲癇預(yù)防及發(fā)作時(shí)應(yīng)急護(hù)理。出院后指導(dǎo)家屬協(xié)助患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，督促按時(shí)、按量服藥，觀察藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理，定期復(fù)查肝腎功能。

腦外傷性癲癇護(hù)理及治療不當(dāng)可致患者病情惡化，合理的護(hù)理對(duì)策可有效減少癲癇發(fā)作及相關(guān)性意外損傷，提高療效，改善預(yù)后。

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(收稿2015-07-12)

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