應(yīng)柳　王海英　林敏紅　湯衛(wèi)紅　杭金國　管敏昌

[摘要] 目的 了解兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出相關(guān)護(hù)理對(duì)策。 方法 選取2012年7月～2015年7月杭州市第一人民醫(yī)院兒科病房行纖維支氣管鏡術(shù)的患兒80例，按是否出現(xiàn)不良事件分為觀察組和對(duì)照組各40例，采用單因素和多因素 Logistic回歸分析。 結(jié)果 單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明：年齡、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病3個(gè)因素為兒童纖維支氣管鏡不良事件危險(xiǎn)因素；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡（OR：16.628，95%CI：1.688～163.764）、基礎(chǔ)疾?。∣R：9.369，95%CI：1.429～61.412）、手術(shù)時(shí)間（OR：15.252，95% CI：1.767～131.676）是兒童纖維支氣管鏡不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 兒童纖維支氣管鏡術(shù)應(yīng)重視有基礎(chǔ)疾病和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的小年齡患者，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以減少不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；不良事件；危險(xiǎn)因素；護(hù)理措施； Logistic回歸分析

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0135-04

[Abstract] Objective To investigate risk factors of the adverse event during the fiberoptic bronchoscopy in children and to give some related nursing strategies. Methods Eighty cases were enrolled from pediatric department of the first people's hospital of hangzhou， who were performed by bronchoscope from July 2012 to July 2015， and were divided into the observation group and the control group according to whether appeared the adverse event， with 40 patients each， then univariate and multivariate Logistic regression analysis were adopted. Results Univariate logistic regression analysis showed that age， basic disease and operation time were the risk factors of the adverse event during the fiberoptic bronchoscopy in children. Multivariate logistic regression analysis showed that age（OR：16.628，95%CI：1.688-163.764）， basic disease （OR：9.369，95%CI：1.429-61.412）， operation time （OR：15.252，95%CI：1.767-131.676）， were independent risk factors of the adverse event during the fiberoptic bronchoscopy in children. Conclusion More attention should be paid to the younger patients with underlying diseases and long operation time， and corresponding nursing measures should be applied to reduce the adverse event when performed by bronchoscope.

[Key words] Bronchoscope； Adverse event； Risk factors； Nursing measures； Logistic regression analysis

近年來，隨著纖維支氣管鏡術(shù)在基層醫(yī)院兒科逐漸開展，支氣管肺泡灌洗應(yīng)用越來越廣泛[1，2]。纖維支氣管鏡在小兒呼吸道發(fā)育的診斷和難治性呼吸道疾病的診治中優(yōu)勢(shì)逐漸被認(rèn)可。但在兒科領(lǐng)域中由于受到兒童氣道小和技術(shù)要求的影響，使得纖支鏡應(yīng)用受到一定的限制。纖維支氣管鏡潛在的危險(xiǎn)性越來越受到重視。然而，查閱文獻(xiàn)，尚無兒童纖維支氣管鏡相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策的報(bào)告。近年來，我院內(nèi)鏡中心在兒科呼吸道疾病診治中廣泛開展了纖維支氣管鏡檢查，通過有效護(hù)理措施，在如何減少兒童支氣管鏡術(shù)中的不良事件方面也積累了一些經(jīng)驗(yàn)。筆者對(duì)2012年7月～2015年7月杭州市第一人民醫(yī)院兒科進(jìn)行兒童纖維支氣管鏡術(shù)的不良事件情況進(jìn)行調(diào)查，并采用 1∶1 配對(duì)病例對(duì)照研究方法，探討引起兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件的主要危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，為兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2015年7月杭州市第一人民醫(yī)院兒科病房行纖維支氣管鏡術(shù)患兒有不良事件者40例為觀察組，男∶女為23∶17，年齡最大14歲，最小1歲，平均（4.0±1.5）歲，病程2～8 d，平均（4.75±1.48）d，輕度∶中度∶重度為11∶16∶13，手術(shù)時(shí)間（7.59±1.46）min，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)∶中∶差為12∶14∶14，基礎(chǔ)疾病包括先天性心臟病3例，支氣管肺發(fā)育不良2例，支氣管哮喘3例，低出生體重兒4例，氣管畸形2例，其中不良事件包括：發(fā)紺17例，心動(dòng)過緩3例，聲音嘶啞4例、痰中帶血2例，嘔吐6例，喉頭水腫5例，咳嗽加重3例；選擇同一時(shí)期相同數(shù)量行纖維支氣管鏡術(shù)而未出現(xiàn)不良事件患兒40例為對(duì)照組，男∶女為21∶19，年齡最大13歲，最小1歲，平均（6.7±1.4）歲，病程2～8 d，平均（4.55±1.65）d，輕度∶中度∶重度為13∶15∶12，手術(shù)時(shí)間（5.17±1.37）min，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)∶中∶差為13∶13∶14，基礎(chǔ)疾病包括支氣管哮喘2例，低出生體重兒2例。所有病例均按纖維支氣管鏡適應(yīng)證和禁忌證[3]選擇，兒童纖維支氣管鏡由本院兒科專門從事兒童纖維支氣管鏡術(shù)的副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查。

1.2 兩組患兒病因構(gòu)成情況

1.3 觀察內(nèi)容

見表2。

1.4 記錄方法

不良事件是指任何未預(yù)期或不適的癥狀、體征、疾病或可能導(dǎo)致身體傷害，暫時(shí)與藥物或醫(yī)療器械有關(guān)聯(lián)，但不一定與藥物或醫(yī)療器械有因果關(guān)系的事件。本研究通過預(yù)先設(shè)計(jì)的纖維支氣管鏡不良事件相關(guān)因素，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)每一觀察對(duì)象進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括年齡、病程、病情、手術(shù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各因素規(guī)格量化，進(jìn)行單因素和多因素非條件 Logistic回歸分析，包括各因素的回歸系數(shù)（β）、標(biāo)準(zhǔn)誤（s）、P值、OR值、95%可信區(qū)間（95%CI）等。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

將各變量分別引入條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間為兒童纖維支氣管鏡不良事件主要危險(xiǎn)因素。

2.2 多因素分析

選取單因素分析中與兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，一次全部引入非條件Logistic回歸方程，用向前Wald回歸法選取最主要的危險(xiǎn)因素，取進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果顯示：年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間為主要的危險(xiǎn)因素。見表4。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查在兒科臨床應(yīng)用的安全性已有許多文獻(xiàn)報(bào)道[4]。由于纖維支氣管鏡能插入至支氣管深部，照明采光好，視野清晰且范圍大，能直接觀察到支氣管局部的微小病變，具有傳統(tǒng)的肺部 X 線平片和CT 不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。劉璽誠[5]將相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表明，近年來國內(nèi)兒科支氣管鏡有了快速的發(fā)展。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院已為3000余例患兒安全地做了8000余次支氣管鏡手術(shù)，未發(fā)生呼吸心跳驟停、大咯血、喉痙攣、麻醉藥物過敏等意外事故[5]，提示支氣管鏡術(shù)能比較安全地應(yīng)用于兒科呼吸疾病的診斷與治療。由于兒童年齡較小，比較難以配合檢查；同時(shí)兒童氣管內(nèi)徑較小，進(jìn)鏡時(shí)容易出現(xiàn)呼吸困難；支氣管黏膜受到迷走神經(jīng)反射，易出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等危險(xiǎn)。纖維支氣管鏡在兒科潛在的危險(xiǎn)性仍制約著小兒纖支鏡術(shù)在基層醫(yī)院的普遍開展。本研究通過對(duì)兩組兒童纖支鏡術(shù)不良事件情況的比較，提出不良事件相關(guān)危險(xiǎn)因素并提出相關(guān)預(yù)防對(duì)策。

楊志菲[6]研究顯示，6.45%（2/31）患兒在纖維支氣管鏡檢查時(shí)有不同程度的缺氧。單因素 Logistic回歸分析顯示年齡是纖維支氣管鏡術(shù)不良事件的主要危險(xiǎn)因素。嬰幼兒氣道異物發(fā)病率高，3 歲以下氣道異物占60%～70%[7]。嬰幼兒由于臼齒未萌出，咀嚼功能差，喉頭保護(hù)性反射功能不良，咳嗽反射不健全，易導(dǎo)致異物吸入；氣道異物或感染導(dǎo)致纖毛擺動(dòng)減弱，使患兒痰液黏稠難以排出，造成呼吸道分泌物逐漸積聚導(dǎo)致肺不張，在影像學(xué)不能排除異物時(shí)，盡可能到有纖維支氣管鏡檢查資質(zhì)的醫(yī)院予以排除異物，避免延誤診斷[8]；嬰幼兒支氣管內(nèi)徑較小，使纖維支氣管鏡操作難度大大增加。本研究中觀察組不良事件有40例，發(fā)紺17例，心動(dòng)過緩3例，聲音嘶啞4例、痰中帶血2例，嘔吐6例，喉頭水腫5例，咳嗽加重3例。多因素 Logistic回歸分析顯示，年齡與纖維支氣管鏡術(shù)中不良事件呈正相關(guān)（OR：16.628，95%CI：1.688～163.764）。因此，基層醫(yī)院兒科，尤其是兒童支氣管鏡操作術(shù)者不熟練的情況下，盡可能選擇年齡較大者，或術(shù)前選擇合適型號(hào)的支氣管鏡，或建議轉(zhuǎn)支氣管鏡條件比較成熟或術(shù)者操作比較熟練的單位，切不可盲目進(jìn)行操作[9]；操作時(shí)術(shù)者和助手需搭配默契，同時(shí)掌握合適操作時(shí)間，避免不良事件發(fā)生[10]。

單因素 Logistic回歸分析顯示手術(shù)時(shí)間也是術(shù)中不良事件的主要危險(xiǎn)因素。觀察組手術(shù)時(shí)間超過10 min者有20例，其中，6例術(shù)中頻繁出現(xiàn)發(fā)紺，予暫停操作并吸氧后有緩解，5例出現(xiàn)嘔吐明顯，3例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，1例出現(xiàn)痰中帶血，3例出現(xiàn)喉頭水腫，1例咳嗽加重。由于纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道產(chǎn)生對(duì)氣道黏膜刺激，導(dǎo)致支氣管痙攣，如果纖維支氣管鏡術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，容易增加術(shù)中不良事件的發(fā)生概率。多因素 Logistic回歸分析也顯示，手術(shù)時(shí)間與纖維支氣管鏡術(shù)中不良事件呈正相關(guān)（OR：15.252，95%CI：1.767～131.676），提示經(jīng)纖維支氣管手術(shù)治療時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)不良事件的可能性越大。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估支氣管鏡操作的難易程度，如果支氣管鏡操作有一定難度者如氣道異物等，應(yīng)盡可能由支氣管鏡操作具有一定經(jīng)驗(yàn)者來完成，且術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，盡可能縮短操作時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道[11，12]，術(shù)前舒適護(hù)理可使患兒聲門括約肌松弛，縮短了鏡檢時(shí)間，減少了不良事件的發(fā)生。因此，對(duì)于纖維支氣管鏡術(shù)時(shí)間可能比較長(zhǎng)的患兒，為防止術(shù)中不良事件的發(fā)生，護(hù)理人員需配合術(shù)者擺好合適的體位，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) SpO2變化，并隨時(shí)觀察患兒反應(yīng)[13]，當(dāng)患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、SpO2下降或嘔吐明顯時(shí)立即停止檢查，并給予高濃度氧氣吸入，直至癥狀改善再操作[14]。

基礎(chǔ)疾病也是兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件主要危險(xiǎn)因素之一[15]。本研究中觀察組24例有基礎(chǔ)疾病。其中，2例支氣管肺發(fā)育不良患兒術(shù)中均出現(xiàn)不同程度發(fā)紺，3例有先天性心臟病者術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩，4例低出生體重兒出現(xiàn)嘔吐明顯，3例氣管軟化者出現(xiàn)喉頭水腫，2例支氣管擴(kuò)張者術(shù)中出現(xiàn)咳嗽加重。多因素 Logistic回歸分析顯示，基礎(chǔ)疾病與纖維支氣管鏡術(shù)中不良事件呈正相關(guān)（OR：9.369，95%CI：1.429～61.412），提示有基礎(chǔ)疾病者對(duì)氣管鏡術(shù)耐受性相對(duì)較差，容易出現(xiàn)術(shù)中發(fā)生不良事件，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)中護(hù)理。本研究中，觀察組基礎(chǔ)疾病主要包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、氣道畸形、支氣管哮喘、低出生體重兒等。因此，對(duì)有基礎(chǔ)疾病者，做好圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)中保護(hù)，盡可能避免術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境管理如室內(nèi)溫度和濕度等；低出生體重兒、生后即出現(xiàn)嗆咳、反復(fù)呼吸道感染者，應(yīng)盡可能早進(jìn)行支氣管鏡檢查，排除氣道畸形，避免疾病加重而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。令人不解的是，我們發(fā)現(xiàn)病情與不良事件非顯著相關(guān)（P>0.05）。為此，我們仔細(xì)分析了每個(gè)病例的臨床特征，發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組各有6例病情重者，對(duì)照組6例主要是肺炎合并其他臟器功能衰竭，而呼吸道癥狀相對(duì)較輕；觀察組重癥者6例均為氣道異物，從而掩蓋了與不良事件的相關(guān)性。