●李今庸

經(jīng)典理論指導下的臨床治驗(十五)
——辨治婦科病驗案

●李今庸1，2*

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 月經(jīng)不調(diào) 經(jīng)閉

1 血氣瘀滯之經(jīng)行失常案

某某，女，39歲，住湖北省武漢市武昌區(qū)，某大學教師。1992年10月19日就診?；颊吣┐卧陆?jīng)為10月10日來潮。其發(fā)病已兩年余，每次月經(jīng)來潮前口渴、大便干，潮時經(jīng)行不暢，小腹微痛，有墜脹感，月經(jīng)量多，七天始凈，經(jīng)血色紅，有血塊，苔白薄，脈弦滑。乃血氣瘀滯，經(jīng)行失常。治宜活血破瘀，佐以行氣、護正。方擬桃紅四物湯加減。藥用：當歸10g，川芎10g，赤芍10g，制三棱10g，制莪術(shù)10g，紅花10g，制香附10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，天花粉15g，白術(shù)10g(炒)，黨參10g。以水煎服，日2次。

11月2日復診：月經(jīng)周期尚未至。服上方7劑，未見明顯變化，仍擬上方加丹皮、益母草續(xù)服。藥用：當歸10g，川芎10g，赤芍10g，制三棱10g，制莪術(shù)10g，紅花10g，制香附10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，丹皮10g，益母草12g，天花粉15g，黨參10g，炒白術(shù)10g。以水煎服，日2次。前后共服藥26劑而經(jīng)調(diào)病愈。

按 肝藏血而主月經(jīng)，在五行屬木而有疏泄之用。肝氣不和，失于疏泄，則血氣瘀滯而脈見弦象。經(jīng)行不暢，小腹墜脹微痛，且經(jīng)血結(jié)塊而下，是為瘀血為病之明征。其瘀血停積體內(nèi)，則正常血液不能循經(jīng)而流行，以致其隨月經(jīng)而下出，故見月經(jīng)之量過多，有血塊，小腹墜脹而微痛。血瘀則氣滯而化熱，血熱則經(jīng)血色紅而不見烏黑，脈亦見滑象，且潮前即預見口渴和大便干之癥。治之不去瘀則無以減少其月經(jīng)之過多。破瘀正所以減其過多之血出也。桃紅四物湯方加減，用當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血以調(diào)肝；紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)行血破瘀；氣為血之帥，氣行則血行，香附行血中之氣，以助瘀血之化除；天花粉清熱生津止渴，且活血調(diào)經(jīng)；黨參、白術(shù)補益脾胃，以防三棱、莪術(shù)之克伐而傷正。藥服7劑未見明顯變化，遂于原方加丹皮、益母草以增加其方?jīng)鲅铕鲋?。藥?劑，月經(jīng)于11月4日來潮，經(jīng)量明顯減，4天干凈，月經(jīng)之血塊亦只有少許。藥又服10劑，月經(jīng)應期來潮，經(jīng)量已正常，大便通暢，食欲甚佳，唯唇上發(fā)生小紅疙瘩而感口干，故仍擬原方加凌霄花10g更增強其涼血之功，以清其血分之郁熱而鞏固其療效。

2 血瘀濕熱之子宮肌瘤案

某某，女，35歲，住湖北省武漢市，某?？茖W校教師，1991年10月21日就診。發(fā)病已兩年，月事提前，量多，經(jīng)色紫暗，右少腹掣痛，白帶多，帶色黃，有時夾有紅色，口干喜飲水，睡眠差，舌苔微黃，脈遲澀。某醫(yī)院婦科檢查，子宮明顯增大，形態(tài)失常。B超檢查，子宮大小為9.7cm×5.1cm×8.4cm，宮體可見3.8cm×4.0cm等回聲光團，宮底可見到3.1cm×3.lcm回聲稍低光團，診斷為“多發(fā)性子宮肌瘤”。乃血氣瘀結(jié)，兼有濕熱。治宜活瘀散結(jié)，佐以清熱除濕。方用桃紅四物湯加減。藥用：生地15g，當歸12g，川芎10g，赤芍10g，紅花10g，制香附10g，制乳香10g，制沒藥10g，天花粉10g，冬瓜仁10g，炒扁豆10g。上11味，以水適量煎藥，湯成去滓，取汁，溫分再服。1日服1劑。

10月29日復診：服上方7劑，腹痛減輕，余癥無明顯變化，仍口干苔黃。治宜上方加減，以破血攻瘀，行氣散結(jié)，佐以扶正。藥用：當歸12g，川芎8g，赤芍10g，紅花8g，制三棱10g，制莪術(shù)10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，青皮10g，制香附10g，黨參10g，炒白術(shù)10g。上11味，以水適量煎藥，湯成去滓，取汁，溫分再服。1日服1劑。

11月6日三診：服上方7劑，精神好轉(zhuǎn)，白帶色已正常，腹痛輕微，仍擬上方稍事加減續(xù)服。藥用：當歸12g，川芎8g，赤芍10g，紅花8g，制三棱10g，制莪術(shù)10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，制香附10g，丹參10g，天花粉10g，黨參10g，炒白術(shù)10g。上12味，以水適量煎藥，湯成去滓，取汁，溫分再服。1日服1劑。

11月14日四診：服上方7劑，腹痛消失，月經(jīng)已正常，續(xù)用上方出入變化又服藥1月余，B超復查子宮較前明顯縮小。患者無明顯不適感，自動停藥。

按 《素問·舉痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休?！奔囱涸诮?jīng)脈中循環(huán)流行而無休止，以滋養(yǎng)人體臟腑經(jīng)絡、百骸九竅。如失其流行之性，則停而為瘀血。《靈樞·本神》說：“肝藏血”，肝主血海而司月經(jīng)，血瘀不行，肝失去藏血之用，致沖脈下陷而無能調(diào)經(jīng)，月事失常；血為氣之府，血行則氣行，血瘀則氣滯，瘀血停滯，則氣滯陽郁而化熱，故舌苔微黃而口干欲飲水。熱迫血行，則月事提前而量多，且經(jīng)色紫暗?！端貑枴ちo大論》說：“厥陰所至為里急”，少腹屬肝，肝血瘀滯，無以為養(yǎng)，故右少腹攣急而痛，即所謂掣痛。帶脈束人腰腹一周，居人身之中界，內(nèi)屬于牌，沖脈下陷，致帶脈松弛，脾濕內(nèi)生，濕熱相合，腐蒸瘀積，化為濁物綿綿而下出于前陰，故其白帶量多色黃而時夾雜少許紅色?！端貑枴ば魑鍤狻氛f：“肝藏魂”，肝血瘀滯則魂不守舍，故其睡眠差。血瘀則經(jīng)脈流行不利，故脈象見遲澀。桃紅四物湯方加減，用生地、當歸、川芎、赤芍四物湯養(yǎng)血行血；紅花、乳香、沒藥、冬瓜仁活瘀化濁；氣為血之帥，氣行則血行，香附行氣散結(jié)，以助諸藥之行瘀；天花粉清熱生津液；扁豆除濕。共奏活瘀散結(jié)，清熱除濕之效。藥服7劑，復診見腹痛稍減而余癥仍舊，是藥證合而藥力不足，遂于方中去乳香、沒藥、生地、冬瓜仁、天花粉、扁豆等，而加入三棱、莪術(shù)，且加桃仁以配紅花，增強其活瘀之力而為破血攻瘀；加青皮入肝，以增強香附行氣散結(jié)之效；加黨參、白術(shù)以防三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁之破血攻瘀而傷正。藥再服七劑，精神好轉(zhuǎn)，白帶色正常，腹痛轉(zhuǎn)輕微，于上方稍事加減，去行氣之青皮，加丹參、天花粉以清熱調(diào)經(jīng)。藥又服7劑，腹痛消失，月經(jīng)已正常，本古人“去疾莫如盡”之論，仍于上方出入變化讓其繼續(xù)服藥一月余，B超檢查子宮較前明顯縮小?；颊呷頍o任何不適感而自動停藥。

3 肝寒脈凝，血行不通之閉經(jīng)案

某某，女，38歲，住湖北省隨州市某鎮(zhèn)，家庭婦女。1953年春月某日就診。1年前開始發(fā)生月經(jīng)錯后，每次月經(jīng)來潮皆愆期，或愆期數(shù)天，或愆期十數(shù)天，經(jīng)色烏黑，半年后月經(jīng)停止來潮。現(xiàn)月經(jīng)停止已半年，小腹部不溫，四肢厥冷，苔薄白，脈沉細緩。乃肝寒脈凝，血行不通，導致月經(jīng)停止而病“閉經(jīng)”。治宜養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。擬當歸四逆加吳茱萸生姜湯。藥用：當歸12g，桂枝10g，白芍10g，紅棗(擘)4枚，細辛6g，木桶10g，炙甘草10g，吳茱萸10g，生姜10g。以水煎服，日2次。服藥5劑病愈。

按 《素問·上古天真論》說：“女子……天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，王冰注：“所以謂之月事者，平和之氣，常以三旬而一見也。故愆期者，謂之有病?！苯裨陆?jīng)愆期至六、七個月而未潮，其為閉經(jīng)之病矣。《靈樞·五音五味》說：“沖脈，任脈，皆起于胞中。”沖為血海而為肝所主，肝居下焦，肝寒則所主之血海失其溫養(yǎng)，《素問·舉痛論》說：“寒氣入經(jīng)則稽遲，泣而不行”，故其小腹不溫而月經(jīng)始而愆期，繼而閉止。陰血虛寒，不與陽氣相順接，故手足為之厥冷。血中溫氣不足，血行不利，不能鼓脈外出，則脈見沉澀而細緩。當歸四逆加吳茱萸生姜湯方，用當歸、白芍、紅棗活血養(yǎng)血；細辛溫經(jīng)散寒；桂枝通血分之陽；木通通經(jīng)絡之滯；甘草補中以益血氣生化之源；吳茱萸、生姜以逐陳寒，共奏養(yǎng)血通脈之效。且方中桂枝、白芍、甘草、生姜、紅棗為桂枝湯，善和營衛(wèi)，調(diào)血氣，復其陰陽順接之常，寒去脈通，厥回經(jīng)潮。

4 肺虛氣逆，津液不布之室女經(jīng)閉案

某某，女，16歲，住湖北省隨州市某鎮(zhèn)，學生，未婚。1952年冬就診。3年前患麻疹后，月經(jīng)初潮，涉水被浸，旋即咳嗽，唾泡沫濁痰，時而帶血，下午微熱，心慌，少氣，咽喉干燥，有時為半聲咳，月經(jīng)一直未再潮，苔薄，脈虛數(shù)。病乃肺虛氣逆，津液不布。治宜補肺降逆，佐以養(yǎng)血化痰。擬以麥門冬湯加味。

藥用：麥門冬20g，法半夏10g，黨參10g，紅棗(擘)4枚，炒粳米15g，當歸10g，炙甘草10g，款冬花10g，紫菀10g，浙貝8g。以水煎服，日3次。藥服7劑，咳止經(jīng)通，其病遂愈，至今未復發(fā)。

按 麻疹乃溫熱為病。溫熱之邪，損傷肺陰，致肺失其清肅下行之用，肺氣上逆，不能敷布津液，故咳嗽、唾泡沫痰、或時為半聲咳而咽喉干燥。咳久而肺絡受損，則見時而痰中帶血。陰虛則潮熱脈數(shù)。痰多津傷而無以化氣，以致肺氣不足，故少氣心慌而脈見虛象。肺氣不能清肅下行，則心氣不能下通，胞脈閉塞，其月經(jīng)則停止而不來潮，《素問·評熱病論》說：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！北穗m為水氣迫肺，與此溫熱傷肺而肺虛者有異，然皆為肺失下行之職、心氣不能下通于胞中而月經(jīng)不來。病乃肺虛氣逆，治以麥門冬湯方，用麥門冬生津潤燥以滋肺陰，半夏止咳化痰，且麥門冬、半夏相配為伍，一以半夏制麥門冬之膩，一以麥門冬制半夏之燥，二者同用，善降逆氣，而無偏膩偏燥之弊，觀《傷寒論》之竹葉石膏湯、《金匱要略》之溫經(jīng)湯兩方中麥門冬、半夏同用，即可見其義。《難經(jīng)·六十九難》說：“虛則補其母”，以黨參、炙甘草、紅棗、炒粳米補土生金，以復肺氣。方中加大貝，以助半夏之化痰；加紫菀、款冬花，以助麥門冬、半夏之降逆止咳。諸藥共奏益肺止逆、心氣下通之效。其加當歸者，則為養(yǎng)心活血寧心，以助麥門冬湯止逆下氣而促心氣之下通。

5 心虛氣血虛少之室女經(jīng)閉案

某某，女，17歲，住湖北省隨州市環(huán)潭鎮(zhèn)，學生，未婚。1953年2月某日就診。兩年來月經(jīng)未潮，身體較瘦，食欲不旺。近月余病情逐漸加重?，F(xiàn)月事不來，形容消瘦，面色萎黃，唇淡不華，食欲不振，心慌心悸，氣息微弱，懶于言語，肢體乏力，臥床不起，脈象虛弱細微。病乃心臟衰弱，氣血將竭，治宜通陽益氣，養(yǎng)液補血，擬炙甘草湯加味。藥用：炙甘草12g，麥門冬10g，黨參10g，火麻仁10g，紅棗(擘)4枚，生姜10g，阿膠(烊化)10g，生地1Og，桂枝10g，當歸10g。以水煎服，日2次。藥服5劑，諸癥退而月信至，身體逐漸康復有力，病告愈。

按 心生血而主一身之血脈，心臟衰弱，失其生血之用，則血氣虛少，無以養(yǎng)心和充實血脈而營養(yǎng)周身，故形容消瘦，面色萎黃，唇淡不華，心慌心悸，氣息微弱，懶于言語，肢體乏力，食欲不振而脈見虛弱細微之象；心不生血，無以充養(yǎng)血海，沖脈空虛，則月經(jīng)停止而不潮。炙甘草湯方，以炙甘草為君，資中焦之汁以補益真氣，桂枝、黨參通陽益氣；麥門冬、火麻仁、阿膠、生地、當歸增液補血；生姜、紅棗和胃調(diào)中，以啟不振之食欲，資氣血之化源。

李今庸，男，當代著名中醫(yī)學家，國醫(yī)大師，資深教授。國家首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，全國首批500名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作導師。中國中醫(yī)科學院學術(shù)委員會原委員，中華中醫(yī)藥學會終身理事。第一批北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床特聘專家。本刊學術(shù)顧問。

1.北京中醫(yī)藥大學(100029)；2.湖北中醫(yī)藥大學(430061)