● 王 瑩 樂(lè)毅敏

淺析仲景從五臟辨治心悸※

● 王 瑩1樂(lè)毅敏2

通過(guò)對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》中涉及“心悸”的有關(guān)條文進(jìn)行分析，探討張仲景從五臟辨治心悸的學(xué)術(shù)思想：五臟皆可致心悸，臨床辨治心悸也應(yīng)從五臟著手。即明確把握疾病病位在心、肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎的不同，結(jié)合疾病的病因、病機(jī)及病人體質(zhì)進(jìn)行隨證施治。

心悸 五臟 辨治 張仲景

心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主，或脈見(jiàn)三五不調(diào)為主要表現(xiàn)的一種心系病證[1]，基本相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)中的“心律失?！?。心悸以其高發(fā)病率及低治愈率成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的一大難題，中醫(yī)治療本病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，從臨床研究結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)治療心悸具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]?！秱摗肥滋帷靶募隆辈∶?，開(kāi)心悸病辨證論治之先河。張仲景臨床十分重視五臟在生理與病理上的緊密聯(lián)系，認(rèn)為“五臟皆可致心悸”。

1 從心辨治心悸

心主神，賴一身氣血陰陽(yáng)的充養(yǎng)。若陽(yáng)氣或陰血不足無(wú)法溫養(yǎng)或濡養(yǎng)心臟，都可致心悸的發(fā)生?！靶牟皇苄啊保陌?，若體內(nèi)形成火熱邪煎熬津液為痰，痰火擾及心包，亦發(fā)為心悸。

1.1 太陽(yáng)病誤下或發(fā)汗過(guò)多，致心陽(yáng)氣虛 《傷寒論》49條：“脈浮數(shù)者……若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解?！碧?yáng)為諸經(jīng)之藩籬，傷寒傷人首客太陽(yáng)之表，治療上應(yīng)發(fā)汗解表，醫(yī)反苦寒攻下，是為誤治?？嗪畟?yáng)，傷及心之陽(yáng)氣，終致心悸?！秱摗?4條：“發(fā)汗過(guò)多……心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之?！泵鞔_指出發(fā)汗過(guò)多是導(dǎo)致心悸的原因之一，太陽(yáng)傷寒發(fā)汗，應(yīng)以“遍身微似有汗”為度，汗為心之液，太陽(yáng)與少陰相表里，發(fā)汗過(guò)多，傷及心陽(yáng)，心失去陽(yáng)氣的溫養(yǎng)則心悸。此時(shí)應(yīng)固護(hù)陽(yáng)氣，予桂枝甘草湯通陽(yáng)化氣。

1.2 傷寒誤用火攻，痰火擾心 《金匱要略·驚悸吐衄》12條：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。”太陽(yáng)表受寒邪后醫(yī)者誤用火攻，使寒邪陷里，不能外達(dá)，郁而化火，煉津?yàn)樘?，痰火互結(jié)擾及心包，發(fā)為心悸。此外有表寒內(nèi)有痰火，予桂枝解表散寒溫通心陽(yáng)、蜀漆祛痰、龍骨牡蠣鎮(zhèn)斂心氣。臨床上雖陽(yáng)虛夾飲型心悸多見(jiàn)，但從此文可知，痰熱之邪擾心也會(huì)致心悸，臨證須辨明寒邪、痰飲、火熱、淤血等邪氣，隨證治之。

1.3 心陰陽(yáng)氣血兩虛 《傷寒論》177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，此處“心動(dòng)悸”，是由于病人素體氣血不足，今復(fù)感傷寒，心神失養(yǎng)，而致心中驚悸不寧。此型心悸患者多可見(jiàn)貧血外貌、頭暈、心悸、舌淡或黯，脈結(jié)代。此時(shí)應(yīng)養(yǎng)血滋陰、益氣通陽(yáng)，方用炙甘草湯主之。該方中既有炙甘草、桂枝、人參、大棗益心氣而通陽(yáng)，又有生地、阿膠、麥冬、麻仁養(yǎng)心血而滋陰。諸藥相伍，養(yǎng)血滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈，則心悸可平。對(duì)炙甘草湯治療心悸的臨床療效，現(xiàn)代有大量研究報(bào)道，如譚運(yùn)江[3]通過(guò)臨床案例研究發(fā)現(xiàn)加減炙甘草湯治療心悸臨床療效滿意，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2 從肝膽辨治心悸

肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄氣機(jī)及藏血。在五行中肝為心之母，母病可及子。若肝疏泄氣機(jī)不暢，則心氣郁滯，血行不暢。肝不藏血，心失濡養(yǎng)亦致心悸。仲景善于把握肝與心在生理病理上的聯(lián)系，從肝膽治心悸。2.1 肝失疏泄，心氣郁滯 《傷寒論》318條：“少陰病……或悸……四逆散主之。”此病在厥陰，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣為血之帥，心行血之功能有賴于肝之疏泄條達(dá)。若情志不暢，肝疏泄氣機(jī)不利，導(dǎo)致心氣郁滯及心血行不暢，心神失養(yǎng)則心悸。在五行中，肝為心之母，母病及子，肝病可影響心而致心悸。仲景治以四逆散疏肝透達(dá)郁陽(yáng)，兼用桂枝溫通心陽(yáng)則悸自除。名醫(yī)伍炳彩善研習(xí)傷寒經(jīng)典，學(xué)習(xí)仲景從肝治心悸，其認(rèn)識(shí)到女子肝失疏泄，心氣郁滯的下一病理階段，則為肝郁血虧，臨床多癥見(jiàn)心悸、脅脹或痛、噯氣矢氣則舒、經(jīng)期乳房作脹、脈弦，此時(shí)多用逍遙散養(yǎng)血疏肝[4]；若有熱象，則加丹皮、梔子。劉玉潔教授[5]臨床善于靈活運(yùn)用四逆散從肝論治心悸，屢獲良效。

2.2 少陽(yáng)膽及三焦氣機(jī)不暢，飲停中焦 《傷寒論》96條：“傷寒……或心下悸……小柴胡湯主之”。手少陽(yáng)三焦經(jīng)為水火、元?dú)庵ǖ?，邪入少?yáng)，三焦為之阻滯，水行不暢，聚而為飲，停于中焦，則發(fā)為心下悸。仲景治以小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，兼用茯苓健脾利水，寧心定悸。后世醫(yī)家在此條文的啟發(fā)下，從膽論治心悸也取得良好療效。名醫(yī)劉渡舟[6]認(rèn)為膽郁痰擾證，臨癥多見(jiàn)心悸且煩、膽小善畏、口苦、嘔吐、舌苔白黃膩、脈弦滑。治當(dāng)清熱化痰，安神定悸；方用溫膽湯。

3 從脾胃辨治心悸

脾胃為氣血生化之源，脾虛生化不足，則心失陰血所養(yǎng)而致悸。脾主運(yùn)化水液，若脾失健運(yùn)，水飲凌心亦致心悸。胃絡(luò)通于心，陽(yáng)明胃熱上擾心包，清胃熱則心悸自寧。路志正教授[7]認(rèn)為心悸多與中焦相關(guān)，臨床強(qiáng)調(diào)治療心悸必調(diào)中焦脾胃，臨床療效甚佳。

3.1 脾氣血虛弱 《傷寒論》102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中虛……”小建中湯中含桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)，倍用芍藥補(bǔ)益營(yíng)血，飴糖溫養(yǎng)脾胃，諸藥協(xié)同，雙補(bǔ)氣血、協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)。仲景用此方溫中健脾，調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)氣血來(lái)治療里虛心悸，至今對(duì)臨床仍有重大指導(dǎo)作用。

3.2 胃虛停飲，水飲凌心 《傷寒論》127條與《金匱要略·痰飲》12條中皆因患者飲水太多，脾胃運(yùn)化不及，水飲停于胃后患者有心慌的感覺(jué)?！秱摗?56條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯?！蓖馐芎?，寒動(dòng)其水，胃中停飲，心胃相連，心不自安，亦為悸?！毒霸廊珪?shū)》中“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水。水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”。仲景主張“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，此方茯苓健脾胃同時(shí)利水，甘草通中陽(yáng)益中氣。

3.3 陽(yáng)明胃熱擾及心包 《傷寒論》265條：“脈弦細(xì)……胃不和，煩而悸”，麻桂辛溫發(fā)汗，助火而又耗傷津液，使病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃，陽(yáng)明熱盛，胃絡(luò)通于心，邪熱上擾，故心煩而悸。從仲景條文知現(xiàn)病位在陽(yáng)明胃腑，臨床若表現(xiàn)出大渴、喜冷飲、多汗、脈洪大、舌紅苔黃等癥狀，若熱重可用白虎湯加減治療，若熱輕兼有陰虛可用竹葉石膏湯加減治療。

4 從腎辨治心悸

中醫(yī)認(rèn)為腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，故腎陽(yáng)不足則心陽(yáng)不振。腎為水臟，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝，若腎不主水，則水飲內(nèi)停，流至臟腑周身。

脾腎陽(yáng)虛水泛 《傷寒論》82條：“太陽(yáng)病……心下悸……真武湯主之”，太陽(yáng)病誤汗而致陽(yáng)虛，腎主水，腎陽(yáng)不足，則膀胱氣化失司，水液泛溢，上犯于肺則為喘咳不得臥，若水邪上逆擾心，則為心悸，故《金匱要略·痰飲咳嗽病》曰：“水在腎，心下悸”。真武湯方中附子通行十二經(jīng)，溫助腎陽(yáng)，白術(shù)健脾燥濕，茯苓滲利膀胱，生姜發(fā)散肺胃水氣，芍藥入血分而利水，諸藥配伍，共奏溫助腎陽(yáng)、利水寧心之功。黃麗芳[8]通過(guò)循證醫(yī)學(xué)與文獻(xiàn)Meta分析，發(fā)現(xiàn)真武湯在治療心悸或充血性心力衰竭方面的療效大于西醫(yī)療法論。

5 從肺辨治心悸

肺主宣發(fā)與肅降，主通調(diào)水道。若肺的宣降功能失調(diào)，則致呼吸失常和水液代謝障礙。水聚于肺而成痰飲，水飲凌心，心陽(yáng)受抑則心悸。張仲景通過(guò)半夏蠲飲氣，麻黃宣肺氣從肺治療心悸。

寒邪阻肺，肺失宣降，飲停中焦 《金匱要略·驚悸吐衄》13條：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！薄督饏T要略心典》：“此治飲氣抑其陽(yáng)氣者之法，半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽(yáng)氣，妙在作丸與服，緩以圖之?！焙白璺危问?，通調(diào)水道功能失司，痰飲停聚中焦，阻遏氣機(jī)，胸陽(yáng)不展，心陽(yáng)不得布散而致心悸。病變臟腑主要在肺、胃。王麗杰[9]等認(rèn)為半夏麻黃丸主要用于飲盛陽(yáng)郁之悸證，多見(jiàn)心悸、胸悶、咳喘等癥，舌淡苔白，脈多弦滑或弦緊。

6 驗(yàn)案舉例

陳某，女，64歲，2016年6月初診，因“反復(fù)心悸6月余，加重伴胃脘脹痛1月”就診。素急躁易怒，癥見(jiàn)：心悸平靜狀態(tài)下或情緒緊張時(shí)易作，體力勞動(dòng)時(shí)反不覺(jué)心悸，伴頭昏，兩側(cè)太陽(yáng)穴處堵閉感。?？诳啵?月余出現(xiàn)胃脘部脹痛拒按，情緒不佳時(shí)胃痛易作，食欲稍差。睡眠欠佳。二便正?！，F(xiàn)已絕經(jīng)。舌質(zhì)偏暗，中有較多裂紋，邊有齒痕，舌苔薄黃略膩。脈較弦數(shù)，尺較有力；右脈洪，關(guān)旺；左脈稍細(xì)，弦甚，寸不足。既往有飲白酒史40余年，高血壓病史10年。輔助檢查：2016年6月27日南大二附院動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)房早。首診以四逆散合半夏瀉心湯加減治療：柴胡20g，赤芍12g，枳殼10g，甘草6g，半夏10，黃芩6g，黃連10g，生薏苡仁10g，太子參15g，丹參6g。服方5劑后心悸明顯好轉(zhuǎn)，胃痛好轉(zhuǎn)。復(fù)診時(shí)因煎藥不便，患者要求服中成藥，處方丹梔逍遙丸合六味地黃丸，每次各服一瓶蓋，日3次。半月后回訪，患者心悸發(fā)作較前明顯減少，胃痛幾無(wú)，睡眠好轉(zhuǎn)。

按 此案為受仲景“五臟皆可致心悸”學(xué)術(shù)思想的影響后，從肝治療心悸取得良好效果的典型案例。患者素易怒，飲白酒40余年，形成了肝郁氣滯化火，脾胃內(nèi)蘊(yùn)濕熱的體質(zhì)。情志失暢，肝胃氣滯，導(dǎo)致心氣不暢而致心悸，故其心悸情緒激動(dòng)時(shí)易作，脈弦?；颊唧w力勞動(dòng)后全身氣機(jī)暢通，則心悸暫平，休息則心悸易作。肝木克土，故胃痛拒按，生氣時(shí)痛甚，食欲差，右脈關(guān)旺。濕熱阻滯少陽(yáng)氣機(jī)，故表現(xiàn)為頭昏脹，兩側(cè)太陽(yáng)穴處堵閉感。氣滯日久易成淤阻，見(jiàn)舌質(zhì)偏暗。少陽(yáng)火熱化則口苦。中醫(yī)診斷為肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃、膽腑，瘀熱阻滯心脈。治宜疏肝理氣，清泄脾胃濕熱火，祛瘀通心絡(luò)。本證用四逆散疏肝理氣為基本方，其中半夏、枳殼降氣，黃芩、黃連相配清泄三焦?jié)駸?，薏苡仁健脾利濕，赤芍、丹參涼血痛心絡(luò)，太子參養(yǎng)陰而不礙濕。濕熱日久，最易傷人體陰血，患者舌質(zhì)有裂紋，故疏肝后期應(yīng)注意養(yǎng)陰，二診囑患者服丹梔逍遙丸合六味地黃丸，理肝氣柔肝血以寧心定悸。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，仲景十分認(rèn)同人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟相關(guān)，心悸的發(fā)生固然與心相關(guān)，但與肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎也有密切聯(lián)系。臨床辨治心悸應(yīng)全面考慮，明確把握疾病當(dāng)前病位在心、肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎的不同，結(jié)合疾病的當(dāng)前病因、病機(jī)及病人體質(zhì)進(jìn)行隨證施治。他的“五臟皆可致悸，辨治心悸從五臟著手”的學(xué)術(shù)思想至今仍對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重大幫助。學(xué)好中醫(yī)必須讀經(jīng)典，通過(guò)學(xué)習(xí)仲景如何從五臟辨治心悸，能夠開(kāi)闊后世醫(yī)家臨床辨治心悸的思路，對(duì)進(jìn)一步提高中醫(yī)治療心悸臨床療效，解決心悸這一世界難題具有重大意義。

[1]嚴(yán)世蕓主編王永炎.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009.

[2]魏 瀟，婁 彬，徐重白.中醫(yī)藥治療心律失常研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥.2010，19(12)：2110-2111.

[3]譚運(yùn)江.加減炙甘草湯治療心悸的療效觀察58例[J].中國(guó)醫(yī)藥指南.2010，8(5)：77-78.

[4]曾建斌，魏明全，姜鏡清，等.伍炳彩治療心悸臨床經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥.2012，43(12)：11-12.

[5]李鳳娥，王清賢.劉玉潔運(yùn)用經(jīng)方從肝論治心悸驗(yàn)案4則[J].河北中醫(yī).2013，35(2)：168-169.

[6]閆軍堂，劉曉倩，梁永宣，等.劉渡舟教授治療心悸九法探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊.2012，30(5)：1066-1069.

[7]盧世秀，蘇鳳哲.路志正教授從中焦論治心悸擷要[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志.2009，4(12)：837-838.

[8]Huang A，麗芳Ng Lee.基于數(shù)據(jù)挖掘的《傷寒論》水心病證研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[9]王麗杰，劉 梅.淺談《金匱要略》半夏麻黃丸法治療心悸[J].中國(guó)中醫(yī)急癥.2016，25(7)：1452-1453.

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.30973975)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院(330004)