段云姍 史曉光* 陳曉珩 高 翔 李乃卿

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院外科，北京 100700 ）

基于消化道“置管”的位置來(lái)選擇不同的用藥途徑及其護(hù)理對(duì)策

段云姍 史曉光* 陳曉珩 高 翔 李乃卿

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院外科，北京 100700 ）

消化道；置入管；用藥途徑；護(hù)理對(duì)策

胃腸疾病患者手術(shù)后其胃腸功能從抑制到完全恢復(fù)需要一定的時(shí)間，期間我們稱謂“功能麻痹期”，可引起術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，增加護(hù)理的工作量，甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗。所以選擇有效的用藥途徑和藥物的不同制劑，受到醫(yī)務(wù)人員的高度重視。近年來(lái)隨著快速康復(fù)理念的不斷深入開(kāi)展，一些具有腸道通下功能的藥物廣泛的應(yīng)用于臨床，但也出現(xiàn)一些亂用、誤用現(xiàn)象，甚至危及患者的生命，下面就通下藥物的合理應(yīng)用、用藥途徑的選擇以及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，希望為患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)提供一些參考意見(jiàn)。

1 胃腸藥物的常用途徑

消化道通下藥物具有調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)功能的作用，用藥途徑一般有兩種，即上消化道用藥和下消化道用藥，前者是經(jīng)上消化道途徑給藥，如口服用藥為最常見(jiàn)，后者是經(jīng)下消化道途徑給藥，如肛腸滴注藥物為常用。普通外科的疾病，兩條途徑的使用率都很高，手術(shù)后的患者由于腸功能處于麻痹狀態(tài)，所以經(jīng)肛腸滴注用藥的使用率可能更高。

1.1 上消化道途徑用藥：①口服用藥：這是最合理、最安全、最常用的用藥方法，如同每日三餐進(jìn)食方便而實(shí)用，但如果患者是頻繁的嘔吐者，昏迷不能口服用藥者，需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，上消化道癌性梗阻者，高位腸瘺的患者，不能實(shí)施口服用藥時(shí)，可改為鼻飼給藥。②鼻飼給藥：鼻飼管主要應(yīng)用于長(zhǎng)期昏迷需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥者。任何經(jīng)過(guò)鼻腔、食管及幽門(mén)的鼻飼管道，根據(jù)其未端所處的位置而命名，如果末端在胃，就叫鼻胃管，末端在+二指腸就叫鼻十二指腸管[1]，末端在空腸就叫鼻腸管。鼻飼管給藥增加了大量的護(hù)理負(fù)擔(dān)，也有較多的并發(fā)癥，需要不同的護(hù)理對(duì)策來(lái)處理。

1.2 下消化道途徑給藥：①肛內(nèi)用藥：肛管通過(guò)肛門(mén)括約肌后將藥物注入直腸內(nèi)，如開(kāi)塞露藥液擠入肛門(mén)內(nèi)協(xié)助排便，肛泰栓置入肛管內(nèi)治療內(nèi)外痔，小兒退熱藥也可肛內(nèi)應(yīng)用。②肛腸內(nèi)滴注用藥：輸液管經(jīng)過(guò)肛門(mén)抵達(dá)高位直腸或乙狀結(jié)腸內(nèi)，在胃腸輸液泵的控速下緩慢滴注通下中藥，這是治療腸梗阻很有效的用藥途徑。

2 通下中藥的應(yīng)用選擇

2.1 應(yīng)用于腸梗阻的患者：腸梗阻是外科急腹癥的常見(jiàn)病和多發(fā)病，痛、吐、脹、閉是其臨床的主要特點(diǎn)，由于發(fā)病急、變化快，對(duì)患者的生命危協(xié)極大。治療的大法是攻里攻下、降逆理氣，經(jīng)肛腸內(nèi)滴注通下中藥是理想的用藥途徑，該途徑的優(yōu)點(diǎn)，一是不增加腸梗阻近端的腹腔壓力，二是藥液緩慢的滴入腸內(nèi)不會(huì)即時(shí)排出肛外，能充分發(fā)揮中藥的藥效作用，三是避免藥物有效成分首過(guò)肝的減效效應(yīng)。

腹腔較大手術(shù)后，早期經(jīng)肛腸滴注通下中藥，可提前恢復(fù)胃腸道的功能，避免術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生。

2.2 應(yīng)用于危重病營(yíng)養(yǎng)不良的患者：危重病患者由于全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致近50%的患者存在胃排空障礙[2]，通過(guò)鼻腸管注入通下中藥可以增強(qiáng)胃的蠕動(dòng)力，緩解胃的排空障礙；還可以通過(guò)鼻腸管輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫功能，蔣賢高等[3]研究顯示，各主要營(yíng)養(yǎng)素的攝取量鼻腸管顯箸高于其他用藥途徑。

2.3 應(yīng)用于重癥胰腺炎的患者：重癥胰腺炎是一種發(fā)病急、變化快、病程長(zhǎng)的急腹癥，臨床病死率可高達(dá)20%，病程可分為休克期和感染期兩個(gè)階段。早期由于大量脂肪酶進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重的高酶性腹膜炎，導(dǎo)致腹水和腹腔脂肪皂化，最終發(fā)生麻痹性腸梗阻；其二、由于胰頭腫脹壓迫+二指腸引起高位性腸梗阻，頻繁嘔吐不能進(jìn)食，引起患者體液平衡失調(diào)和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良綜合征；其三、病情進(jìn)一步惡化，壞死組織細(xì)菌感染后導(dǎo)致腸源性多器官功能衰竭。治療原則是，早期口端放置鼻腸管和肛端置入肛腸管，二管是重要的救命措施。前者可滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素和維持體液的平衡，后者可滴注通下中藥，降逆排便及利水消脹，糾正麻痹性腸梗阻和消減腹腔積液。

2.4 應(yīng)用于老年患者：老年人容易罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其終末期一般會(huì)導(dǎo)致吞咽困難，如老年性癡呆病末期，還有常見(jiàn)的神經(jīng)性便秘，要盡快實(shí)施置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的使用，同時(shí)適量的經(jīng)管給予通下中藥清理腸道，有學(xué)者報(bào)道，使用鼻腸管給予通下藥物能降低嘔吐、反流、誤吸、腹脹、肺部感染的發(fā)生率[4]。

3 不同“通下管”的置管方法

3.1 盲插法：①鼻腸管盲插法：床邊盲插法是最常用的簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用的技術(shù)，但置入成功率較其他方法低。近年來(lái)國(guó)內(nèi)很多單位探討提高盲插管的成功率，如采用導(dǎo)絲增加軟管的硬度；有學(xué)者報(bào)道先將鼻胃管置入胃內(nèi)，然后使用通下藥物，加快胃腸的蠕動(dòng)，鼻腸管在蠕動(dòng)波的推進(jìn)下通過(guò)幽門(mén)，進(jìn)入小腸；近年來(lái)我國(guó)自主研制成功一種“液囊空腸置管法”，即在鼻腸管前端增加一個(gè)避孕套樣小囊，注入液體成為“液囊”，液囊通過(guò)胃腸蠕動(dòng)帶動(dòng)鼻腸管進(jìn)入小腸，此法使置管的成功率達(dá)到80%[5]。②灌腸管盲插法：灌腸管的置入深度根據(jù)目的要求而不同，國(guó)內(nèi)有高、低兩種不同的置管深度。前者管端到達(dá)乙狀結(jié)腸，距肛緣20～25 cm，一般為200 mL以上大容量滴注液，如“通腑湯”200 mL濃縮液的泵入；后者管端進(jìn)入直腸，距肛緣15～20 cm，一般為20 mL左右的灌入量，如開(kāi)塞露的置入應(yīng)用。

由于直腸及乙狀結(jié)腸管腔較寬大，所以置管相對(duì)簡(jiǎn)單，成功率較高。一般應(yīng)用手指導(dǎo)入法，即右手食指與灌腸管同時(shí)插入肛內(nèi)，手指引導(dǎo)灌腸管不能拆曲，置管到達(dá)要求的部位后，選擇好體位，外接輸液裝置或者胃腸輸液泵。

3.2 內(nèi)鏡引導(dǎo)置管法：在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下將鼻腸管或灌腸管放置到所需的位置[6]，基本能達(dá)到100%的成功率，但存在使用成本較高，地點(diǎn)受限等問(wèn)題。

3.3 成像技術(shù)下置管法：包括X線透視下或B超引導(dǎo)下置管法，前者主要應(yīng)用于兒童患者，以及內(nèi)鏡置入困難的患者，成功率接近100%[7]，但成本較高，且醫(yī)患授受X線的時(shí)間較長(zhǎng)。后者即將超聲探頭置于幽門(mén)處，在成像的基礎(chǔ)上引導(dǎo)鼻腸管進(jìn)入空腸內(nèi)，在特殊患者中使用，置管成本較高。

3.4 術(shù)中手術(shù)置管：危重病患者或較大上消化道手術(shù)者，估計(jì)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間不能口服進(jìn)食時(shí)，為了保障術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)需求，術(shù)中在距十二指腸韌帶下方約20 cm處進(jìn)行空腸造瘺，經(jīng)腸壁置入一條鼻腸管到空腸內(nèi)，近端經(jīng)胃、食管由鼻腔拉出，為術(shù)后滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素而備用。

4 并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

通下管的應(yīng)用能發(fā)生多種并發(fā)癥，包括機(jī)械性、胃腸道性和代謝性并發(fā)癥。如管道堵塞、破損和移位，腸壁黏膜損傷出血、潰瘍、穿孔，口鼻部黏膜炎癥和潰瘍，胃腸性腹脹、嘔吐和腹瀉，代謝性高血糖、電解質(zhì)紊亂，腸源性全身感染及營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等。

4.1 管道堵塞及護(hù)理對(duì)策：①堵管的發(fā)生率：管道堵塞的發(fā)生率較小，但往往是拔管的主要原因。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，鼻腸管的堵管率為8.82%[8]，堵管的原因多為管壁打折和管腔內(nèi)藥液和腸液堵塞。②護(hù)理對(duì)策：目前解除堵管的方法有[9]，采取酸性藥物，如可樂(lè)、曼越梅汁沖管；來(lái)用胰蛋白酶溶液沖管；采用溫水定時(shí)進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；使用導(dǎo)絲沖管（此法存在極大的風(fēng)險(xiǎn)）。預(yù)防堵管最為重要，國(guó)內(nèi)教材推薦在注入藥物或營(yíng)養(yǎng)要素前后都要使用20 mL溫水沖洗管腔[10]，國(guó)外有關(guān)指南要求每4 h用30 mL溫水沖洗管道。

4.2 胃潴留及其護(hù)理對(duì)策：①胃潴留發(fā)生率：國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查，胰頭癌施行手術(shù)治療后，胃潴留率高達(dá)17.00%[11]；另外一項(xiàng)危重患者的研究顯示[12]，留置鼻腸管的第24 h，胃液殘留量為（197±47）mL，第48 h為（517±109）mL；國(guó)內(nèi)報(bào)道[13]，神經(jīng)系統(tǒng)患者中，鼻腸管的胃潴留發(fā)生率為8.33%，危重病患者中，鼻腸管的胃潴留發(fā)生率為6.67%。②護(hù)理對(duì)策：胃腸管對(duì)胃潴留的發(fā)生率有重要影響，而管飼的注入方式對(duì)發(fā)生率也有不同的影響，注入方式包括：重力性滴注、泵滴注、針筒間斷推注等，國(guó)外針對(duì)性的研究[14]，發(fā)現(xiàn)泵滴注較其他注入方式要好，安全性高，并發(fā)癥少。如果在泵入營(yíng)養(yǎng)要素中加入胃腸動(dòng)力性藥物，如嗎丁啉、西沙比利或中藥“通腑湯”等可明顯降低胃潴留的發(fā)生率。

4.3 灌腸液溢出及其護(hù)理對(duì)策：①灌腸液溢出的發(fā)生率：由于灌腸的方法、灌腸的內(nèi)容物、操作者的技術(shù)等的差異，尚未見(jiàn)溢出率的規(guī)范性和可信性的報(bào)道。由于肛門(mén)的排便壓力閾值為50 mm H2O水柱，任何情況使直腸腔內(nèi)壓力超過(guò)此值時(shí)都可引起排便反應(yīng)，所以灌腸液溢出率發(fā)生的可能性較高，但無(wú)受到醫(yī)護(hù)的高度重視，目前仍缺少這方面文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生概率。②護(hù)理對(duì)策：國(guó)內(nèi)一項(xiàng)肛腸用藥控制條件的研究[15]，由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院辛明報(bào)道，采用華羅庚優(yōu)選法，利用L9（34）正交表設(shè)計(jì)分析，對(duì)肛腸滴注用藥影響因素較大的滴注的速度、液體的容量、液體的濃度、液體的酸堿度、插管的深度5個(gè)因素，進(jìn)行了優(yōu)選評(píng)估：結(jié)果顯示液體的容量在400 mL以內(nèi)、滴注的速度在60滴/分以下、滴入液的濃度接近0.9% NaCl的水平、液體的酸堿度在7～8 pH、插管的深度在20～25 cm，這是最佳的控制條件，即凡符合上述條件的肛腸用藥者很少發(fā)生肛門(mén)溢液的情況，當(dāng)然，控制條件是相對(duì)的，而絕對(duì)的是患病的危重程度和對(duì)治療的依從性。

4.4 腸壁穿孔、出血及其護(hù)理對(duì)策：①腸壁穿孔、出血的發(fā)生率：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)道，腸穿孔的發(fā)生率為0.1%～0.4%，腸出血的發(fā)生率為0.5%，腸穿孔是結(jié)腸鏡檢查嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率報(bào)道為0.085%～0.260%，并認(rèn)為高齡、結(jié)腸炎癥、腸梗阻和結(jié)腸鏡有創(chuàng)治療為高危因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，灌腸后引起直腸黏膜的損傷率約為43.12%，主要表現(xiàn)為出血和黏膜擦傷，橡膠肛管損傷率為51.6%，硅膠肛管僅為7.6%。單純灌腸引起的腸壁穿孔或出血，發(fā)生的概率缺少這方面文獻(xiàn)報(bào)道。②護(hù)理對(duì)策：腸穿孔是較大的醫(yī)源性事件，要緊急的施行外科腸壁修補(bǔ)手術(shù)，尤其腹膜返折部以上的高位直腸或乙狀結(jié)腸穿孔，由于腸液容易從穿孔處溢出腹腔，引起廣泛的腹腔感柒；腸穿孔伴有出血者更應(yīng)緊急手術(shù)，不能等待觀察。腸穿孔或出血在護(hù)理方面要做很多工作，如做好患者與家屬的安慰與配合工作，患者體位的正確擺放，止血與鎮(zhèn)靜藥物的合理選用，生命體征的認(rèn)真觀察，輸液途徑的及時(shí)開(kāi)通等。減少腸穿孔的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，首先是操作者的高度重視和技術(shù)的熟練，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的腸道情況，必要時(shí)手指試探后再進(jìn)行插管操作。

4.5 腹瀉及其護(hù)理對(duì)策：①腹瀉發(fā)生率：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼相關(guān)性腹瀉約為30%，而重癥監(jiān)護(hù)病房的腹瀉率高達(dá)60%[16]。國(guó)內(nèi)報(bào)道[17]在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中，鼻飼管的腹瀉率為3.23%在危重患者中腹瀉的發(fā)生率為6.67%～28.57%。②護(hù)理對(duì)策：預(yù)防鼻腸管的腹瀉，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)單獨(dú)的研究，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所導(dǎo)致的腹瀉研究的較多。當(dāng)前對(duì)腹瀉的護(hù)理措施多傾向于集束化多方面的干預(yù)，措施包括個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)液的配方，嚴(yán)格控制輸液的濃度、速度和容量，配合收斂藥物，如石榴皮湯、訶子和山藥等。

[1] The Clinical Resource Efficiency Team.Guidelines forthe management of enteral tube feeding in adults[ER/OL].http://www. irspen.ie/wp-content/uploads/2010/05/CREST-guidelines.pdf.

[2] Mentec H,Dupont H,Bocchetti M,et al.Upperdigestive intoleranceduring enteral nutrition in critically ill patients; frequecy risk factors and complications[J].Crit Care Med,2001,29(10):1955 -1961.

[3] 蔣賢高,尤榮開(kāi).危重病人留置鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng),2005,12(6):332-334.

[4] 麻玉秀,劉志英,汪霞.十二指腸胃管和螺旋型鼻腸管在高齡患者中應(yīng)用的不良反應(yīng)比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(3A):58-59.

[5] 陳一奇.一種新型的鼻腸管液囊空腸導(dǎo)管向世[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(38):2689.

[6] Maxium I,Mark HD,John CF,et al.Multidisciplinary practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association(AGA) Institute,with endorsement by Canadian Interventional Radiological Association(CIRA)and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe(CIRSE) [J].J VascInterv Radiol,2011,22(8):1089-1106.

[7] 丁春華.超聲引導(dǎo)鼻腸管旅置的臨床價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011,13(2):126-127.

[8] 馬曉蘭,李曉玲,楊運(yùn)娥.腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)鼻腸管堵塞的分析及預(yù)防護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(3):578-579.

[9] 劉立芳,賀雪.重祉急性胰腺炎鼻腸管堵管的循證護(hù)理[J],護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(23):53-54.

[10] 姜安麗.新編護(hù)學(xué)理基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:296.

[11] Gerritsen A,Besselink M,Gouma D,et al.Systematic review of fve feeding routes after pancreatoduodenectomy[J].Br J Surg,2013, 100(5):589-598.

[12] Andrew RD,Paul RAF,Craig JF,et al.Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients[J]. Crit Care Med,2002,30(3):585-589.

[13] 孫志華,黃淮.不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)急性腦干梗死患者的影響研究[J]中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(9):1079-1080.

[14] Shang E,Geiger N,Sturm JW,et al.Pump-assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostomy patients[J].J Parenteral and Enteral Nutr,2004,28(3):180-183.

[15] 辛明,李乃卿.經(jīng)肛腸滴注用藥控制條件的研究[J].中華中西醫(yī)臨床雜志,2008,12(8):885-888.

[16] 萬(wàn)里紅,談?wù)~,錢(qián)美萍,等.2種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑在腦卒中中吞咽困難患者中的應(yīng)用比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2B):65-68.

[17] 萬(wàn)里紅,談?wù)~,錢(qián)美萍,等.兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑在腦卒中吞咽困難患者中的應(yīng)用比較[J]護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2B):65-68.

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