高任，　王梅紅，　趙雪竹，　鄭杰，　崔媛媛

法律視角下《精神衛(wèi)生法》施行后精神病?？漆t(yī)院診療護(hù)理中的若干問題分析

高任1，王梅紅2，趙雪竹1，鄭杰1，崔媛媛2

【摘要】《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的實(shí)施有助于保障精神障礙患者的合法權(quán)益，明晰醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)范圍，促進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步。精神病?？漆t(yī)院是《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》相關(guān)內(nèi)容的實(shí)施主體之一，但各種因素的綜合作用使目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治療、護(hù)理尚存在不足，精神障礙患者的合法權(quán)益也未得到充分保護(hù)。通過分析列舉部分當(dāng)前精神病?？漆t(yī)院在治療、護(hù)理中存在的不足，提出了針對性建議，以增強(qiáng)其精神衛(wèi)生服務(wù)能力。

【關(guān)鍵詞】精神衛(wèi)生法；精神障礙患者；精神病?？漆t(yī)院

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)概括性規(guī)定了精神障礙患者合法權(quán)益的保護(hù)方式，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)獄、新聞媒體、社會組織、心理咨詢等單位在精神障礙預(yù)防方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，對精神衛(wèi)生工作的方針原則和管理機(jī)制、心理健康促進(jìn)和精神障礙預(yù)防、精神障礙的診斷和治療、精神障礙的康復(fù)、精神衛(wèi)生工作的保障措施和法律責(zé)任等做了規(guī)定[1]，同時(shí)提出以社區(qū)為單位進(jìn)行精神衛(wèi)生的防治工作[2-3]。但由于《精神衛(wèi)生法》實(shí)施時(shí)間短、相關(guān)內(nèi)容規(guī)定過于籠統(tǒng)、精神病專科醫(yī)院管理滯后于規(guī)章制度的發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層多為醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員缺乏法律意識和系統(tǒng)的管理培訓(xùn)等原因[4]，使作為《精神衛(wèi)生法》相關(guān)內(nèi)容實(shí)施主體之一的精神病?？漆t(yī)院在管理、診療、護(hù)理等方面存在一定問題，難以適應(yīng)《精神衛(wèi)生法》實(shí)施需求。

1精神病?？漆t(yī)院在護(hù)理、診療制度中存在的問題

1.1精神病專科醫(yī)院中護(hù)理水平不高

1.1.1護(hù)理地位較低與護(hù)理相比，目前我國精神病醫(yī)院更注重精神障礙患者的藥物治療，尚未建立將護(hù)理與治療同步進(jìn)行的理念[5]。造成精神病醫(yī)院護(hù)理地位較低的原因主要包括護(hù)理人員數(shù)量少、護(hù)理人員學(xué)歷低、護(hù)理人員服務(wù)意識差等。具體表現(xiàn)為：首先，與其他國家相比，我國每10萬人口擁有的精神衛(wèi)生資源較少，只有5.16，而發(fā)展中國家的平均水平達(dá)到28.15[6]，加之不注重護(hù)理在精神障礙疾病診療中的地位、精神疾病護(hù)理工作的特殊性、工作環(huán)境差、男性護(hù)士數(shù)量少，這些因素的綜合作用使部分精神病醫(yī)院出現(xiàn)護(hù)理人員工作壓力大、護(hù)理不周全、忽視重癥精神病人護(hù)理等現(xiàn)象。其次，精神病醫(yī)院護(hù)理人員的學(xué)歷較普通醫(yī)院護(hù)理人員學(xué)歷低，楊琪等人[7]對某精神病醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，54名護(hù)士持有本科學(xué)歷的有17名、大專學(xué)歷的有25名，而護(hù)理人員低學(xué)歷便容易導(dǎo)致護(hù)理行為不當(dāng)、護(hù)理不專業(yè)等情況發(fā)生。

1.1.2護(hù)理規(guī)范化不完善《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》以及《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中以身體部位、身體活動、常見癥狀、急救、治療等為分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了護(hù)理實(shí)踐方式，但未對精神障礙疾病患者的護(hù)理進(jìn)行專門性規(guī)定。精神障礙患者的針對性護(hù)理規(guī)范的缺失導(dǎo)致不同類型精神病人的護(hù)理方式雷同，例如將興奮躁動病人與抑郁狀態(tài)病人安置于同一病區(qū)內(nèi)、將急性期病人與康復(fù)期病人安置于同一病房，這種護(hù)理方法不僅容易造成傷人事件發(fā)生，也不利于患者疾病的緩解和康復(fù)[8]。

1.2約束性治療與人權(quán)保護(hù)界限不清晰

《精神衛(wèi)生法》實(shí)施前，精神病醫(yī)院漠視和侵犯患者權(quán)利的事件時(shí)有發(fā)生，為避免“被精神病”的現(xiàn)象出現(xiàn)、保障患者的合法權(quán)益，《精神衛(wèi)生法》著重強(qiáng)調(diào)保障精神障礙患者的人格尊嚴(yán)、人身和財(cái)產(chǎn)安全不受侵犯，監(jiān)護(hù)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他機(jī)關(guān)、社會組織在精神障礙患者治療、康復(fù)、權(quán)益保護(hù)中的職責(zé)等內(nèi)容，同時(shí)也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)制性、約束性治療需具備的條件。但目前精神病醫(yī)院在精神障礙患者的約束性治療與人權(quán)保護(hù)中仍存在問題[9]。精神病醫(yī)院在保護(hù)性治療與人權(quán)保護(hù)中存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾方面。

1.2.1寬松使用保護(hù)性醫(yī)療措施精神科保護(hù)性醫(yī)療措施是在醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員對精神障礙患者緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性限制其自由活動的措施。精神障礙患者處于意識障礙、智力障礙等特殊狀態(tài)及接受輸液等治療時(shí)所采取的臨時(shí)限制措施不屬于此范疇[10]?！毒裥l(wèi)生法》第四十條規(guī)定，進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療措施的前提是發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身、他人、擾亂醫(yī)療秩序的行為，且沒有其他可替代措施，同時(shí)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范，并及時(shí)告知患者監(jiān)護(hù)人?！毒裥l(wèi)生法》保障精神障礙患者人身財(cái)產(chǎn)權(quán)利不受非法侵犯的立法精神，以及該法在使用保護(hù)性醫(yī)療措施的嚴(yán)格的相關(guān)規(guī)定方面，使精神病醫(yī)院開始逐步重視保護(hù)患者的權(quán)利，尤其是慎重使用保護(hù)性醫(yī)療措施。但是何為“將要發(fā)生”，在有“將要發(fā)生傷害自身、他人行為”界定不清的狀況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未給予保護(hù)性醫(yī)療，便極易導(dǎo)致自傷、自殺、傷人、殺人等事件。

1.2.2侵犯精神障礙患者人身、人格尊嚴(yán)權(quán)利《精神衛(wèi)生法》實(shí)施的時(shí)間較短，該法的立法精神、主要內(nèi)容并未被醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和臨床醫(yī)務(wù)人員普遍知曉、掌握，故仍存在精神病醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員侵犯患者人身權(quán)利、人格尊嚴(yán)現(xiàn)象[11]。臨床中存在醫(yī)務(wù)人員縱容其他精神障礙患者從事辱罵、毆打行為的現(xiàn)象。此種現(xiàn)象的出現(xiàn)主要與監(jiān)督不力、管理不當(dāng)、醫(yī)務(wù)人員法律意識差等有關(guān)；同時(shí)，某些精神病院護(hù)理人員不把精神病患者當(dāng)一個(gè)正常的病人看待，從內(nèi)心歧視病人，服務(wù)意識差，加重了某些病人的病情發(fā)展。

1.3精神病醫(yī)院診療能力弱、緊急事件處理制度不完善

精神病醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員多數(shù)是精神科執(zhí)業(yè)人員，加之醫(yī)學(xué)不同學(xué)科內(nèi)的極大差異性，以致與綜合性醫(yī)院相比，精神病專科醫(yī)院在治療非精神類疾病方面處于弱勢地位。在患者出現(xiàn)如心臟驟停、猝死、意外損傷等緊急意外事件時(shí)，精神病院醫(yī)務(wù)人員無法及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地對患者的其他疾病進(jìn)行察覺、評估、診斷和治療，可能出現(xiàn)束手無措而導(dǎo)致病人生命垂危的現(xiàn)象。

注重精神障礙疾病的診療、忽視醫(yī)院的監(jiān)督管理以及在非精神類疾病方面治療能力較弱等原因，使精神病醫(yī)院的搶救制度、緊急事件處理制度存在漏洞。緊急處理制度的漏洞主要暴露在病情評估是否準(zhǔn)確、搶救人員是否及時(shí)到場、搶救是否及時(shí)、搶救方式是否恰當(dāng)、轉(zhuǎn)診是否及時(shí)、接診醫(yī)院是否正當(dāng)?shù)确矫妗?/p>

2對策與建議

2.1提高精神病醫(yī)院的護(hù)理地位

精神病發(fā)生原因除客觀疾病外，更多的是因患者性格上的缺陷、無法適應(yīng)社會環(huán)境、心理上無法承受壓力或受到刺激而造成的，護(hù)理人員通過對精神障礙患者的護(hù)理、交流更容易了解患者的心理、期望，有利于順利進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有利于患者回歸社會，所以除藥物治療外，更應(yīng)當(dāng)重視護(hù)理的作用，提高護(hù)理的地位。在精神疾病的治療中，藥物治療雖然非常重要，但是心理治療與護(hù)理、家庭關(guān)懷和社會支持對于精神病人的綜合康復(fù)、社會適應(yīng)能力同樣重要[12]。

精神病治療應(yīng)重視綜合康復(fù)治療，綜合運(yùn)用心理治療、技能訓(xùn)練、健康宣教、行為治療等手段，不能單純依靠藥物治療，在治療的同時(shí)加強(qiáng)人文護(hù)理，對于特級護(hù)理和一、二、三級護(hù)理常規(guī)均要認(rèn)真對待，尤其是特級護(hù)理需要24 h輪流值班。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康宣傳教育，通過健康宣教改善患者的負(fù)性情緒，提高患者對疾病康復(fù)的自信心和社會適應(yīng)能力。除此之外，還需取得患者家屬的信任和積極配合，向病人家屬詳細(xì)告知精神障礙的相關(guān)知識和患者的詳細(xì)病情，介紹護(hù)理的方法及預(yù)防出現(xiàn)意外的注意事項(xiàng)，糾正不良的心態(tài)和對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識，引導(dǎo)家庭成員和社會關(guān)系形成正確的認(rèn)知，幫助病人家屬做好家庭康復(fù)護(hù)理。

2.2細(xì)化精神障礙疾病患者的護(hù)理規(guī)范

各省市相關(guān)衛(wèi)生行政部門可以制定不同類型精神疾病的適宜護(hù)理方式，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療護(hù)理人員有章可依，如可以細(xì)化癲癇、癔癥、精神分裂、抑郁等疾病的詳細(xì)護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。同時(shí)，為避免侵犯患者合法權(quán)益事件的出現(xiàn)，精神病醫(yī)院可以根據(jù)本院具體情況來告知患者及患者家屬診療所需的護(hù)理措施及特殊護(hù)理行為。

細(xì)化護(hù)理規(guī)范使精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)有章可循，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平、不斷深化護(hù)理工作的規(guī)范與實(shí)施，有利于減少發(fā)生自傷、意外傷人行為的概率，也有利于減少和避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因缺乏制度規(guī)定而無法確定某護(hù)理行為是否違反規(guī)定進(jìn)而承擔(dān)責(zé)任事件的出現(xiàn)。

2.3根據(jù)患者精神疾病的危害程度和疾病類型界定保護(hù)性治療與人權(quán)保護(hù)

精神障礙患者因?yàn)榇嬖诨糜X、妄想、易激怒、躁狂或抑郁等癥狀，容易導(dǎo)致行為紊亂，不配合、不接受治療，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用保護(hù)性治療手段，但是在采用保護(hù)性治療措施時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮疾病對本人的影響及對他人的危害程度[13]，避免侵犯患者的合法利益。

除考慮疾病嚴(yán)重程度外還應(yīng)當(dāng)重視精神病患的不同疾病類型[14]，科學(xué)合理地區(qū)分約束性治療與人權(quán)保護(hù)，根據(jù)不同的病情特點(diǎn)，采用不同的接觸方式和護(hù)理方法，加強(qiáng)人文關(guān)懷，正常看待精神障礙，尊重患者的權(quán)利，使其獲得被尊重、被接納的安全感，從而逐漸建立起良好的護(hù)患關(guān)系。

2.4提高醫(yī)務(wù)人員的診療能力、完善緊急事件處理制度

針對精神衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員治療其他疾病能力弱的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加大人才培養(yǎng)投入和加強(qiáng)人力資源建設(shè)。制定科學(xué)合理的人力資源規(guī)劃和用人計(jì)劃，合理使用現(xiàn)有人力資源，提高工作效率；同時(shí)，引進(jìn)從事非精神類疾病診療的醫(yī)務(wù)人員以及業(yè)務(wù)水平高的技術(shù)人員；此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)組織和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

針對精神病醫(yī)院搶救制度、緊急事件處理制度不完善問題，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立規(guī)范的搶救制度，包括醫(yī)務(wù)人員的值勤制度、意外事件的處理?xiàng)l例等，并與崗位職責(zé)、績效考核等綜合管理體系掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救知識培訓(xùn)，制定科學(xué)的現(xiàn)場應(yīng)急監(jiān)督管理措施和步驟，確保發(fā)生意外事件時(shí)，能夠及時(shí)進(jìn)行處理、應(yīng)對，若出現(xiàn)搶救不及時(shí)事件應(yīng)追究相關(guān)人員的責(zé)任，形成科學(xué)、動態(tài)的獎懲機(jī)制。

完善搶救制度、緊急事件處理制度，除建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督管理制度、獎懲制度外，還應(yīng)建立長效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間需要設(shè)立暢通無阻的溝通渠道、反應(yīng)機(jī)制、轉(zhuǎn)移通道以及協(xié)商機(jī)制，對于轉(zhuǎn)診的一系列流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)、合理的規(guī)劃，保證轉(zhuǎn)診通道的有效和暢通，從而彌補(bǔ)專科醫(yī)院在治療非精神類疾病方面的不足、填充搶救制度和緊急事件處理制度的漏洞。

綜上所述，精神病?？漆t(yī)院在護(hù)理、診療制度中依然存在諸多問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身實(shí)際，提高護(hù)理地位，細(xì)化護(hù)理規(guī)范，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急能力，讓精神病醫(yī)院在工作強(qiáng)度日益增大的情況下得以生存和發(fā)展。精神病院應(yīng)當(dāng)成為患者溫馨的家園，只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員和管理者努力維持醫(yī)院的和諧穩(wěn)定，醫(yī)院的每個(gè)診療護(hù)理環(huán)節(jié)穩(wěn)定時(shí)才能保證整個(gè)醫(yī)院的和諧[15]，保證醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的高水平，方能推進(jìn)精神診療護(hù)理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

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Analysis of the Problems of Cure and Nursing in the Psychiatric Hospitals under the View of the Law after the Administration of “Mental Health Law”

GAO Ren，WANG Meihong，ZHAO Xuezhu，et al.

BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing，100029，China

【Abstract】The psychiatric health law clarified the qualification and standards for medical practitioners and healthcare institutions to diagnose and treat the mental disorders.It helped to safeguard the legitimate rights and interests of patients with mental disorders，promote the development and progress of mental health.As one of the main facilities to implement the psychiatric health law，there exist some problems of the diagnosis，cure and nursing in psychiatric hospitals.This paper put forward some corresponding suggestions in order to enhance the ability of mental health services.

【Key words】Mental heatlh law；Mental disorders；Psychiatric hospitals

【基金項(xiàng)目】國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科(培育學(xué)科)項(xiàng)目；教育部人文社會科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(11YJAZH092)；司法部國家法治與法學(xué)理論研究項(xiàng)目(12SFB5026)

【作者單位】1北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

【通訊作者】王梅紅

【中圖分類號】TU246.1+86

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.006

(收稿日期2015-07-09)(本文編輯楊婷婷)

·衛(wèi)生政策與管理·

2北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，北京，100029