章卓瀅 指導(dǎo) 鄭紅斌（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310051）

·薪火傳承·

鄭紅斌教授運(yùn)用中藥散劑治療消化性潰瘍經(jīng)驗(yàn)探微

章卓瀅 指導(dǎo) 鄭紅斌△
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310051）

總結(jié)鄭紅斌教授應(yīng)用自擬中藥散劑治療消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)，概述理論來(lái)源，分析方藥配伍，結(jié)合驗(yàn)案，探討中藥散劑在消化性潰瘍中的臨證應(yīng)用。

消化性潰瘍 中藥散劑 湯散結(jié)合 鄭紅斌

鄭紅斌教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)，主任中醫(yī)師，碩士生、博士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期專注于中醫(yī)脾胃病的研究與診治，學(xué)驗(yàn)頗豐。筆者有幸投師門下，侍診其側(cè)，感悟良多。鄭師臨床診治消化性潰瘍時(shí)，針對(duì)疾病特征，癥狀變化，借鑒貫通中醫(yī)散劑治療外科體表潰瘍的理論與臨床實(shí)踐，通過(guò)辨證分析及合理的藥物選擇，自擬中藥散劑與湯劑結(jié)合應(yīng)用于消化性潰瘍的治療，收到較為滿意的療效，使筆者體會(huì)內(nèi)科疾病的臨床辨治與中醫(yī)外科診療思維緊密銜接之妙。今不揣淺陋，探微如下。

1 病證審析

消化性潰瘍是指多發(fā)于人體胃部以及十二指腸，也可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周圍的潰瘍。胃潰瘍的疼痛多發(fā)生在餐后，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時(shí)或夜間，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示該病的感染率為5%～10%［2］?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病因主要在于胃內(nèi)攻擊因子（胃酸和胃蛋白酶自身消化、Hp感染，食物刺激損傷）與防御系統(tǒng)（胃黏膜分泌、修復(fù)再生能力、碳酸氫鹽屏障）失衡引起，同時(shí)精神因素、遺傳因素、藥物因素以及生活習(xí)慣等環(huán)境因素也在其中扮演了重要的角色［3］。消化性潰瘍具有節(jié)律性，周期性，反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛特點(diǎn)，常伴有燒心反胃、惡心嘔吐、噯氣吞酸等癥狀。

本病屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛、嘔吐、反胃等范疇；多因外邪傷胃，飲食內(nèi)停，情志不遂，素體虛弱等所致。病機(jī)在于虛實(shí)兩端：實(shí)者，外邪侵襲、寒凝絡(luò)脈、飲食內(nèi)積、濕熱內(nèi)蘊(yùn)致胃絡(luò)氣血滯行，不通則痛；虛者，臟腑之氣血失養(yǎng)，陰陽(yáng)互損致胃腸失養(yǎng)，不榮則痛。甚者糜瘍破潰出血或久病入絡(luò)化瘀，痰瘀互結(jié)致瘕積。其病理變化初在胃，標(biāo)實(shí)居多；繼則耗氣傷陰，損及陰陽(yáng)。在臨證上往往虛實(shí)夾雜，因而須遵循急則治標(biāo)，緩則治本的治則法度。

2 理論探討

散劑作為中醫(yī)藥物劑型之一，隨著古今制藥的改進(jìn)，其具有比表面積大、易分散、起效快；粉碎程度大，易于有效成分吸收；外用覆蓋面廣；制備工藝簡(jiǎn)單，配伍靈活，劑量易于控制等特點(diǎn)，具有對(duì)抗?jié)兠訝€等作用。散劑在治療體表潰瘍疾病具有一定優(yōu)勢(shì)：有研究表明［4］中藥錫類散噴灑于潰瘍表面，其對(duì)比單用西藥療效提高19%。又如［5］采用珍珠白玉散外敷治療體表潰瘍，較對(duì)照組有91%的顯著提高，證實(shí)中藥散劑在治療口腔潰瘍和體表潰瘍方面有顯著優(yōu)勢(shì)［5］。

鄭師認(rèn)為潰瘍產(chǎn)生的病理機(jī)制在于邪客經(jīng)絡(luò)，郁久化熱，致臟腑氣血滯行，周流不通，絡(luò)損肌潰；也可因脾胃虧虛致氣血化生匱乏，臟腑失養(yǎng)，肌體不榮致久潰不愈?；谥嗅t(yī)整體觀念理論，體表與內(nèi)臟之間生理及病理上存在一致性。病理機(jī)制上比較，兩者皆可因氣血阻滯致機(jī)體破潰；外征上，兩者亦有相似之處，如體表潰瘍常見(jiàn)皮膚或黏膜有缺損、潰爛，周圍紅腫，其表面覆蓋有炎性滲出物、壞死組織或痂瘢。消化性潰瘍于內(nèi)鏡下一般可見(jiàn)位于不同層次、大小不等的類圓形潰瘍，底部可見(jiàn)黃色或白色滲出物，周圍黏膜可有充血水腫，皺襞向潰瘍集中等像，衷中參西，于形態(tài)變化和組織病理變化上兩者頗多相似之處。于治則上，內(nèi)外潰瘍均重在彌瘍生肌，因此兩者于治法及選方用藥上亦可借鑒貫通。

結(jié)合消化性潰瘍病理變化特點(diǎn)，在中醫(yī)中藥理論指導(dǎo)下，借鑒散劑直達(dá)病所、生肌愈潰、更好保護(hù)消化道黏膜屏障、修復(fù)損傷的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)辨證論治，辨病與辨證結(jié)合，選用中藥碾粉組合配方并與口服湯劑合理配伍應(yīng)用，散劑加強(qiáng)湯劑于體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的作用，在臨床治療消化性潰瘍中獲得較為滿意的療效。

3 方藥探微

鄭師根據(jù)辨證論治，經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床治驗(yàn)，選用三七、白及、生白芍、浙貝母、懷山藥、海螵蛸、珍珠研末為散，分型配伍內(nèi)服，同時(shí)合用辨治湯劑治療消化性潰瘍。三七粉，甘、微苦，可活血化瘀，止血定痛，消腫生肌，可抑制炎性滲出，改善胃黏膜循環(huán)，促進(jìn)組織和創(chuàng)面的修復(fù)［6］，張錫純［7］謂其內(nèi)服外敷于內(nèi)連臟腑經(jīng)絡(luò)作痛者甚佳，又凡以藥強(qiáng)止血，日久必血瘀經(jīng)絡(luò)而成血痹虛勞，三七止血不留瘀，又可祛瘀以生新，為此散劑中主藥。生白芍粉，苦酸，微寒，和營(yíng)血，滋陰血，酸甘養(yǎng)陰緩急痛，修養(yǎng)肌體，《醫(yī)學(xué)啟源》云其“安脾經(jīng)，治腹痛，收胃氣，止瀉利，和血，固腠理，瀉肝，補(bǔ)脾胃”［8］。山藥粉，味甘，性平，其液濃滋潤(rùn)血脈、健脾益氣以潤(rùn)皮毛、長(zhǎng)肌肉、生津澀精，此三藥合用不礙于病之新久，于此散中洽然。珍珠粉，味咸甘寒，質(zhì)地細(xì)膩柔滑，可化惡瘡，收內(nèi)潰破瘍；煅灰可入藥長(zhǎng)肉，治諸皮損之皮肌不長(zhǎng)；珍珠粉的解毒生肌功能可能與其提高免疫力，抗炎相關(guān)［9］?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)［10-11］，白及粉中的白及多糖具有促進(jìn)黏膜修復(fù)、抑制機(jī)體炎癥和恢復(fù)免疫平衡的作用，白及提取物對(duì)醋酸型胃潰瘍療效顯著，能明顯促進(jìn)潰瘍面愈合，減少胃穿孔發(fā)生和胃黏膜出血面積，其味苦甘澀，微寒，澀收可生肌，其性質(zhì)潤(rùn)黏可覆膜收斂止血，消腫生肌，可增斂瘍生肌之功。浙貝母，苦寒可清熱化痰，散結(jié)解毒，止疼痛，消脹滿；海螵蛸粉，咸、微溫，可制酸止痛，《中國(guó)藥典》中烏貝散“制酸止痛，收斂止血”，其主藥即是浙貝母、海螵蛸，具有收濕斂瘍止血，制酸消脹止痛之效。以上藥物，藥性平和，促進(jìn)潰瘍愈合，結(jié)合內(nèi)鏡下消化性潰瘍病理變化特點(diǎn)及患者癥狀表現(xiàn)，潰瘍活動(dòng)期，疼痛發(fā)作，借散劑直達(dá)病所，保護(hù)消化道黏膜屏障，修復(fù)損傷，結(jié)合湯藥治療；潰瘍靜息期，本虛為主，然此時(shí)，機(jī)體尚未復(fù)原，而三餐日進(jìn)，修復(fù)緩慢，亦有反復(fù)之勢(shì)，病以本虛為主，以湯藥結(jié)合情志飲食緩調(diào)。

4 治法述略

4.1 清熱化濕，制酸止痛 此證脾胃濕蘊(yùn)者，阻滯氣機(jī)，胃鏡下常見(jiàn)黏膜糜爛出血，黃白滲出物。鄭師認(rèn)為消化性潰瘍與胃酸分泌過(guò)多有關(guān)，而從中醫(yī)認(rèn)識(shí)辨證來(lái)看，消化性潰瘍因脾胃濕蘊(yùn)者，阻滯氣機(jī)，不通則痛，而脾胃濕熱者居多，治宜運(yùn)脾化濕，制酸止痛。湯方常用清中湯或半夏瀉心湯為主，配以中藥散劑（三七粉、懷山藥、珍珠母、浙貝母、海螵蛸）彌瘍愈潰，黃連、黃芩清熱化濕，炒白術(shù)，蒼術(shù)香燥健脾化濕，姜半夏、茯苓、陽(yáng)春砂運(yùn)脾祛濕，甘草顧護(hù)中州；若反酸嚴(yán)重者，加煅瓦楞子，白螺螄殼抑酸止痛等；便秘者加制大黃、八月札降逆通腑；胃脘脹悶者者，加厚樸、大腹皮、蘇梗行氣寬中。若見(jiàn)濕重?zé)彷p者，佐以均姜、生姜、白芷等振奮脾氣溫化濕邪。若濕熱蘊(yùn)痰者，可以黃連溫膽湯加減，惡心欲吐，舌苔黃膩者，佐以薏苡仁、車前子、石菖蒲滲濕化痰等。HP為陽(yáng)性者加蒲公英，連翹等清熱解毒止品。

4.2 疏肝和胃，理氣降逆 肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣上逆而見(jiàn)胃內(nèi)嘈雜，口苦，善太息，易激疼痛等，胃鏡下見(jiàn)黏膜紅腫糜爛，鄭師多以柴胡疏肝散加減，配以中藥散劑（生白芍、三七粉、白及、浙貝母）故多用柴胡、制香附、郁金、佛手柑、陳香園等疏肝理氣和胃。若口干口苦，多因肝郁氣滯，郁久化熱，致肝膽火熾，鄭師常用左金丸炒黃連、吳茱萸配伍使用，以清肝胃郁火，達(dá)到制酸和胃之功效。若無(wú)吞酸，而見(jiàn)舌邊暗紅，有羽狀紅絲者，為肝胃熱盛加用焦梔子、蒲公英、牡丹皮等清肝瀉火。若見(jiàn)胃痛連脅者，可加用金鈴子散疏肝止痛。

4.3 健脾扶正，益氣養(yǎng)陰 脾胃氣虛或陰虛，結(jié)合胃鏡報(bào)告，此證黏膜以暗淡或蒼白水腫居多，鄭師認(rèn)為由脾胃氣虛或陰虛，氣血、陰液不足，胃肌不養(yǎng)不榮而潰破疼痛，常以黃芪建中湯或一貫煎為主方加減以益氣養(yǎng)陰止痛，配以中藥散劑（三七粉、淮山藥、浙貝母、白及）。黃芪與炒黨參或太子參相使以健脾補(bǔ)氣。此中，黃芪可益氣生肌，若見(jiàn)舌淡胖與炒黨參為伍，加陽(yáng)春砂補(bǔ)而不膩，兼以行氣，若見(jiàn)舌嫩紅偏干，則與太子參相使益氣生津，加葛根升清滋液。如病久傷陰耗血，則多用甘涼潤(rùn)燥之品養(yǎng)陰益胃，用鮮鐵皮石斛、南北沙參、麥冬、鮮蘆根、生地黃，天花粉等。若平素過(guò)食生冷，中陽(yáng)受傷，或素體陽(yáng)虛者，則宜用黃芪建中湯、理中湯或良附丸等溫中散寒。

4.4 活血養(yǎng)血，行氣化瘀 陽(yáng)明胃為多血多氣之腑，久病入絡(luò)者，氣血滯行，易血瘀內(nèi)阻，甚或脈絡(luò)損溢，不通則痛，多為夜間刺痛，固定不移，舌下瘀絡(luò)曲張?！杜R證指南醫(yī)案》［12］曰“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，而病久腐肉增生，又致新生氣血滯行，周而復(fù)始，纏綿不愈。內(nèi)鏡下亦可見(jiàn)組織增生，基底層變薄之象。此時(shí)當(dāng)以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合失笑散加減，配以散劑（三七粉，淮山藥，浙貝母，珍珠）。補(bǔ)陽(yáng)還五湯去地龍易延胡索加白芷、赤芍以化瘀止痛行氣，合蒲黃炭與五靈脂活血化瘀止血。

4.5 防治結(jié)合，調(diào)暢情志 此病向愈后期，疼痛大減，可服用香砂六君子或石斛飲、逍遙丸固護(hù)療效，鄭師認(rèn)為黏膜破潰因于內(nèi)外因素結(jié)合，而正所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，因而后期應(yīng)著重在于增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力。以香砂六君子針對(duì)素體脾胃虛弱易蘊(yùn)濕邪的患者，石斛飲針對(duì)氣陰虧虛的易熬夜伏案工作消耗氣陰的患者，而逍遙丸針對(duì)平素生活壓力大，情緒易低落抑郁的患者。消化性潰瘍的主要病因常為長(zhǎng)期服用非甾體類藥物，HP感染，飲食不當(dāng)，情志內(nèi)傷、過(guò)于勞累而造成。服用易破壞消化道黏膜的藥物應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，一旦感覺(jué)不適，應(yīng)早診斷早治療；若為HP感染，應(yīng)積極進(jìn)行正規(guī)抗菌治療，對(duì)于疾病的恢復(fù)起到事半功倍的效果。日常飲食應(yīng)以易消化，軟硬適中，清淡為主，要避免咖啡、煙酒、濃茶、蔥姜蒜、辣椒等辛辣刺激，少吃蜜餞、巧克力、油炸類，動(dòng)物脂肪等高糖、高脂肪、高熱量食物以及面包，薯片，番薯等高纖維食物；另保持良好的生活狀態(tài)，戒急戒躁，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)機(jī)體代謝，增強(qiáng)體質(zhì)，注意勞逸結(jié)合。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，59歲，2015年7月來(lái)診，訴胃脘疼痛3月余，飯后明顯，胸脘痞悶，體乏，口苦口干，噯氣，便干不暢，舌紅苔薄白膩，脈細(xì)弦。內(nèi)鏡示胃潰瘍，查HP （-），曾服金奧康（每日2粒）3周余，疼痛未解，尋求中醫(yī)治療。師診為胃痛，乃肝胃不和，郁而化火傷津之證，擬方三七粉2 g，生白芍粉3 g，浙貝母粉3 g，白及2 g，海螵蛸粉5 g，山藥粉3 g，珍珠粉2 g，上7味研末為散吞服，煎劑方如下：柴胡6 g，當(dāng)歸12 g，枳殼10 g，木香8 g，麥冬12 g，黃連3 g，黃芩10 g，北沙參12 g，太子參15 g，八月札10 g，淫陽(yáng)藿9 g，葛根15 g，白豆蔻6 g，生地黃15 g。共10劑，后來(lái)診訴疼痛大減，諸癥好轉(zhuǎn)。故守原法原方，隨癥加減，先后堅(jiān)持服藥月余，諸癥皆平。

按：患者平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，致肝胃不和，逆氣而上，絡(luò)氣阻滯，損及胃肌，不通則痛，出現(xiàn)胃脘疼痛，胸脘痞悶，噯氣之象；久之郁而化火，郁火傷及津液，見(jiàn)口苦口干，便干不暢。治以疏肝和胃止痛，養(yǎng)陰清熱彌瘍，散劑中三七粉甘辛苦，活血定痛，止血生血，珍珠粉咸甘寒，質(zhì)細(xì)膩潤(rùn)滑，收斂生肌，二者相使，止?jié)冎?，修潰瘍之破，養(yǎng)新肌之稚。生白芍粉酸甘寒，其性甘潤(rùn)收斂，山藥粉味甘歸脾，液濃滋潤(rùn)血脈，與甘澀質(zhì)稠之白及相合，可收斂彌瘍，養(yǎng)肌修復(fù)；浙貝母化痰散結(jié)，三七化瘀止血，一張一弛，一消一補(bǔ)，去生新之前障，增新肌修復(fù)之活力［13-15］，又海螵蛸粉咸溫制酸止痛，為他藥筑修復(fù)之屏；籍以湯劑中柴胡、枳殼、木香、白豆蔻之疏肝和胃，太子參、當(dāng)歸、麥冬、沙參之養(yǎng)陰生津，柔肝益胃止痛，黃連、黃芩清肝胃郁熱；湯散結(jié)合，湯劑蕩也，在于調(diào)理肝胃氣血之運(yùn)行，散者散也，去急病用之，直達(dá)病所，附著奏效，彌瘍止痛，去舊生新，其病自愈。

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·文獻(xiàn)分析·

R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）08-1525-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.021

（電子郵箱：913989904@qq.com）

2016-02-12）