趙麗娟指導(dǎo) 祝光禮（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

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祝光禮教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)淺析*

趙麗娟△指導(dǎo) 祝光禮
（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

祝光禮教授從事中醫(yī)藥治療心血管疾病多年，對(duì)冠心病的治療頗有心得。本文詳細(xì)總結(jié)了其治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)，祝教授認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其根本病機(jī)為氣虛血瘀，治療上當(dāng)以益氣活血為基本治療原則，同時(shí)結(jié)合整體，調(diào)五臟以治心，并主張中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。

冠心病 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 祝光禮

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈硬化引起的管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病［1-5］。CHD是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率均居各疾病前列。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面多采用藥物治療、介入治療和外科治療等手段，現(xiàn)階段雖取得一定突破性進(jìn)展，但仍存在遠(yuǎn)期療效欠佳、易耐藥及復(fù)發(fā)等諸多問(wèn)題［6-7］。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療本病逐漸受到重視，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在延長(zhǎng)患者穩(wěn)定期，減少患者急性發(fā)作等方面。

祝光禮教授系浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科主任。其從醫(yī)幾十余載，全身心致力于中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究，造詣?lì)H深。對(duì)CHD的治療，有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和特色。筆者有幸跟隨導(dǎo)師出診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療CHD經(jīng)驗(yàn)與特色總結(jié)如下。

1 溯本求源，明辨病因病機(jī)

中醫(yī)古典醫(yī)籍中并無(wú)“冠心病”這一病名，但根據(jù)其臨床發(fā)病特點(diǎn)多將其歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)多有論述，但側(cè)重點(diǎn)各有不同，祝光禮教授發(fā)展其理，悟出新章，概而述之。祝師認(rèn)為，冠心病的發(fā)生與外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食膏粱厚味、年老久病等因素均有關(guān)系，其病位在心，與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以心氣、心陽(yáng)虛或心氣陰兩虛為本，以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標(biāo)，其基本病機(jī)為氣虛血瘀。

對(duì)于本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，祝師特別強(qiáng)調(diào)正氣虧虛在疾病發(fā)展中的作用?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足是人體發(fā)病的前提和根據(jù)。本病本虛有氣學(xué)陰陽(yáng)之不同，但歸根結(jié)底，祝師認(rèn)為心氣虛是本病發(fā)病的始動(dòng)因素，并貫穿始終。心主血脈，血液在脈管中的運(yùn)行全靠心氣的推動(dòng)，氣為血之帥，氣行則血行，心氣虛則不能帥血以行，血行不利，瘀阻心脈。氣虛不能行血，亦不能推動(dòng)心陰敷布，則心脈失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)陰虛。氣為陽(yáng)之漸，氣損及陽(yáng)，易致心陽(yáng)虛衰。故祝師認(rèn)為，本病之陰、陽(yáng)、血虛多從氣虛而來(lái)。同樣，也可作為原始的發(fā)病因素在疾病過(guò)程中引起寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等標(biāo)實(shí)證［8］。

同時(shí)，導(dǎo)師還強(qiáng)調(diào)，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等雖同為標(biāo)實(shí)之證，但血瘀之證貫穿疾病的始終，而寒凝、氣滯、痰濁等多體現(xiàn)在本病的某一個(gè)階段，或是作為本病的誘因。故導(dǎo)師認(rèn)為，本病總的病理基礎(chǔ)為氣虛血瘀，而本責(zé)之于“心氣虛”。

2 把握病機(jī)，倡導(dǎo)益氣活血

心氣虧虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵，氣虛血瘀，心脈痹阻，不通則痛。故在治療上，祝光禮教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)以益氣活血為基本治療原則。通過(guò)益氣可促進(jìn)機(jī)體氣血的化生與平衡，氣行則血行，氣血通暢可有效改善、消除患者胸痛、氣短、胸悶等臨床癥狀。 而在諸多補(bǔ)氣藥中，導(dǎo)師最常用的是黃芪，《本草求真》記載說(shuō)，黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最，以有耆之稱。黃芪性溫，能升陽(yáng)，能補(bǔ)五臟諸虛，通調(diào)血脈而無(wú)礙于壅滯。另外，導(dǎo)師選擇黃芪還側(cè)重于其具有補(bǔ)氣兼能升氣，善治胸中大氣下陷之功，胸中之氣又稱宗氣，宗氣者，貫心脈而行氣血。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪不但能改善心肌血供、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，同時(shí)還可增強(qiáng)心肌收縮，減輕心臟負(fù)荷。此外，黃芪還可降低血液黏稠度、改變血液流變性［9］。

活血化瘀法一直是治療本病的傳統(tǒng)治法，血瘀則脈道不利，心脈痹阻而發(fā)胸悶、心痛等，瘀血阻滯心脈是本病最直接的病機(jī)，所以活血化瘀法應(yīng)貫穿本病始終。在臨床應(yīng)用時(shí)，導(dǎo)師認(rèn)為活血藥不可長(zhǎng)期單獨(dú)使用，其雖可迅速起效改善患者一時(shí)癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致正氣進(jìn)一步耗傷，從而使病情加重。祝師認(rèn)為，在臨床用藥時(shí)，補(bǔ)氣藥應(yīng)與活血藥同時(shí)應(yīng)用，補(bǔ)氣藥可助活血藥行通脈化瘀之力；活血藥可助補(bǔ)氣藥補(bǔ)而不滯，二者結(jié)合，標(biāo)本兼顧［10］。臨床中祝師常用的活血藥有養(yǎng)血的川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參；化瘀止痛的延胡索、三七、乳香、沒(méi)藥；破血通脈的三棱、莪術(shù)等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示，活血化瘀類藥物多具有增加冠脈血流量、抗血小板聚集、改善血液黏稠度等作用［11-12］。

3 立足整體，調(diào)五臟以治心

祝教授立足中醫(yī)整體觀念和治病求本的思想，認(rèn)為本病雖然病位在心，但與肝、脾、腎、肺諸臟密切相關(guān)，心為五臟六腑之大主，五臟皆可令心痛，非獨(dú)心也。1）心脾母子相及，脾胃為氣血生化之源，心主血，脾胃運(yùn)化功能正常則心有所主；脾胃虛弱，化生不足，痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽(yáng)，心失所養(yǎng)。治療時(shí)導(dǎo)師常采用補(bǔ)氣和胃化痰之品，常用黃芪、黨參、人參、陳皮、半夏等。2）本病多發(fā)于老年人，腎氣日衰，加之久病及腎，心火不能下溫腎水，使腎陽(yáng)虛衰，治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品，導(dǎo)師常用菟絲子、仙茅、枸杞子、黃精等［13］。3）本病常由情志不暢所誘發(fā)，加之本病久不能愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。導(dǎo)師認(rèn)為，治療本病應(yīng)重視從肝論治，臨床多用緩和、散發(fā)、條達(dá)之法治療，并注意時(shí)時(shí)顧護(hù)肝陰。臨床常選用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸等加減。4）肺主氣、司呼吸，肺氣通暢則助心行血；肺通調(diào)水道，肺氣不足，津液運(yùn)化失常，水濕停聚則化痰濁，痹阻胸陽(yáng)發(fā)為胸痹。補(bǔ)肺氣時(shí)導(dǎo)師常用玉屏風(fēng)散；溫肺時(shí)常用瓜蔞薤白半夏湯。

4 衷中參西，強(qiáng)調(diào)中西結(jié)合

祝教授在臨床治療時(shí)，特別注重中西醫(yī)結(jié)合，各取所長(zhǎng)，共同發(fā)展。中醫(yī)藥治療本病以辨證論治和整體觀念為基本治療原則，其優(yōu)勢(shì)在于標(biāo)本兼治，能提供更為個(gè)體化的治療；藥物毒副作用小、適合長(zhǎng)期應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在先進(jìn)儀器的診斷、介入治療和外科治療等方面。尤其是在冠心病急性事件的處理方面，其療效得到廣泛認(rèn)可。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的幫助下，中藥的有效成分得以得到開(kāi)發(fā)和利用，臨床上也出現(xiàn)了諸多的中藥注射劑和中成藥［14］。在運(yùn)用中藥治療本病時(shí)，祝師特別強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治療本病應(yīng)以辨證論治為指導(dǎo)原則，切勿將中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)成分照搬過(guò)來(lái)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病的危險(xiǎn)因素包括高血脂、高血糖、高血壓、高血液黏稠度等，在臨床防治方面，可在應(yīng)用中藥治療的同時(shí)加用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的降壓藥、降脂藥等。而在冠心病心絞痛或介入術(shù)后，可先用西藥消除危險(xiǎn)因素，并結(jié)合中藥輔助治療，不僅可以協(xié)同增效，還可降低西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)［15］。

5 病案舉例

患某，男性，57歲，因“發(fā)作性胸悶、胸痛5年，加重1周”于2014年9月4日初診?；颊?年前因發(fā)作性胸悶、胸痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，住院治療后患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服阿托伐他汀片、阿司匹林腸溶片等相關(guān)藥物治療，之后癥狀時(shí)有發(fā)作，1周前患者因勞累使上述癥狀明顯加重，并伴有心慌、氣短、乏力、神疲倦怠、失眠多夢(mèng)，納可，二便正常，舌質(zhì)紫暗，苔紅，脈弦細(xì)?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，血壓最高165/105 mmHg。查體：血壓150/100 mmHg，心率87次/min，律齊，聽(tīng)診心音低鈍，未聞及病理性雜音。心電圖：V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)；高血壓病2級(jí)。中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰兩虛，心血瘀阻型。處方：黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，天冬15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，蒲黃15 g，棗仁9 g，炙甘草5 g。水煎服，10劑。二診時(shí)患者胸悶、胸痛癥狀減輕，無(wú)明顯乏力倦怠感，睡眠尚可，納差，時(shí)有惡心，二便正常，舌質(zhì)紫暗，苔略紅，脈弦。上方加陳皮9 g，繼續(xù)服用10劑。三診時(shí)，患者除活動(dòng)后仍有氣短外，余無(wú)明顯不適，續(xù)服上方15劑，隨診半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者既往高血壓病史10年，冠心病病史5年，來(lái)時(shí)主訴氣短、乏力、神疲倦怠，舌質(zhì)紫暗，苔紅，脈弦細(xì)等，證屬氣陰兩虛，心血瘀阻。治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為治療大法，一診方中黃芪、黨參既補(bǔ)全身之氣，又補(bǔ)胸中之氣；麥冬、天冬益氣養(yǎng)陰；川芎、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃活血行氣，化瘀止痛；加棗仁以寧心安神，改善睡眠；炙甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。二診時(shí)，患者出現(xiàn)納差、惡心等胃氣上逆之證，遂加陳皮以理氣健脾；三診時(shí)患者諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服二診方以鞏固治療。祝教授認(rèn)為，患者所出現(xiàn)的失眠多夢(mèng)、乏力、倦怠、納差等癥皆可由心氣虛所致，故在治療時(shí)應(yīng)注意益氣為本，兼顧活血化瘀，標(biāo)本兼治，井然有序，方能取得良好療效。

［1］ 吳英，呂蘭，徐和平.冠心病危險(xiǎn)因素臨床分析［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6（5）：.

［2］ 張華.中國(guó)民航飛行學(xué)院飛行人員冠心病危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，2（18）：95-96.

［3］ 任海霞，李正榮，師云山.冠心病危險(xiǎn)因素在老年人群中的分布［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（10）：1229-1230.

［4］ 吳同啟，顧寧.顧寧教授從氣虛血瘀論治冠心病經(jīng)驗(yàn)擷菁［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（1）：74-75.

［5］ 呂曉濛，曲文彥，趙娜，等.從脾論治冠心病研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18（3）：60-62.

［6］ 陳云山，楊海玲.陸家龍教授益氣為本辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)探析［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（7）：1285-1286.

［7］ 沈曉明.左俊嶺教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（1）：149-152.

［8］ 徐嬌雅，陳啟蘭，祝光禮.祝光禮運(yùn)用溫膽湯治療冠心病驗(yàn)案［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48（4）：294.

［9］ 梁晉普，王亞紅.郭維琴辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2011，5（24）：2084-2085.

［10］陳啟蘭，祝光禮.祝光禮學(xué)術(shù)思想與臨證特色-革故鼎新學(xué)貫中西［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（4）：697-700.

［11］郭茂松，韓迪，陳子揚(yáng).郭文勤教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（11）：1953-1955.

［12］陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥事，2011，25（6）：603-605.

［13］梁英喜，恰多卓瑪，張小華，等.中西藥聯(lián)合治療心血管疾病探析［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9（4）：534-536.

［14］劉宏飛，陳啟蘭.祝光禮教授治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)擷萃［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（10）：2155-2158.

［15］余鋒，陳鏡合.中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病策略初探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（7）：995-996.

·綜 述·

R249.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）08-1523-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.020

浙江省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（2013ZB091）

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2016-03-10）