劉志國(guó)

臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃

選擇性保脾術(shù)治療脾破裂的應(yīng)用價(jià)值及臨床體會(huì)

劉志國(guó)

作者單位：125200 遼寧 綏中，綏中縣醫(yī)院普外科

目的 探討選擇性保脾術(shù)治療脾破裂的應(yīng)用價(jià)值及臨床體會(huì)。方法 選取2014年1月—2016年1月在綏中縣醫(yī)院接受治療的脾破裂病人20例，根據(jù)病人的具體病情選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，其中，5例行脾修補(bǔ)術(shù)、15例行脾部分切除術(shù)。結(jié)果 20例均順利完成手術(shù)，治愈率100%，術(shù)后腹腔引流量50～170 mL，平均住院時(shí)間（10.02±1.21）d，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)脾損傷病人，建議采用保脾術(shù)進(jìn)行治療，以保證其脾臟功能。

脾破裂；手術(shù)治療；選擇性保脾術(shù)；價(jià)值；體會(huì)

脾破裂為臨床上常見的腹部外傷疾病，病人主要表現(xiàn)為腹痛、腹膜炎體征及惡心、心跳加快等，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重威脅病人的生命安全。臨床資料顯示［1］，腹部外傷中約40%～50%有脾破裂。以往脾破裂主要采用脾臟切除術(shù)治療，但隨著人們對(duì)脾臟功能的不斷深入研究，保脾手術(shù)逐漸得到了重視。本研究對(duì)2014年1月—2016年1月在我院就診的20例脾破裂病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究選擇性保脾術(shù)治療脾破裂的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年1月在我院接受治療的脾破裂病人20例，其中，男12例、女8例；年齡10～45歲，平均（32.52±2.58）歲；受傷時(shí)間30 min～3d，平均（1.5±0.2）d；致病原因，高空墜落5例、拳擊外傷4例、車禍傷11例。

1.2治療方法 術(shù)前備血，為病人建立靜脈通道。行剖腹探查16例，1d后腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液增多4例。術(shù)中探查結(jié)果顯示：脾Ⅰ級(jí)損傷2例、Ⅱ級(jí)損傷15例、Ⅲ級(jí)損傷3例，手術(shù)方式具體如下。①脾破裂修補(bǔ)術(shù)（5例）：采用4號(hào)絲線對(duì)脾臟進(jìn)行縫合，以“8”字形縫合脾臟橫行裂口，術(shù)中對(duì)裂傷程度較深者，采用帶蒂大網(wǎng)膜進(jìn)行填塞縫合。②脾破裂部分切除術(shù)（15例）：對(duì)脾臟組織進(jìn)行游離，控制脾蒂，依據(jù)脾臟損傷程度行脾部分切除術(shù)；先對(duì)脾門組織進(jìn)行解剖，緊鄰脾門自上而下進(jìn)行分離，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，明確血運(yùn)障礙線；于脾健側(cè)約0.5～1 cm處，采用4號(hào)絲線進(jìn)行U型交鎖式縫合，統(tǒng)一進(jìn)行打結(jié)；隨后采用電刀沿血運(yùn)障礙線將脾被膜切開，由淺向深以鉗夾法將脾臟組織切斷，電凝止血，并采用大網(wǎng)膜覆蓋殘端組織，縫合包埋，將其放回脾窩，并對(duì)保留的脾臟組織進(jìn)行固定。術(shù)后脾窩常規(guī)置入引流管。

2 結(jié)果

所有病人均順利完成手術(shù)，治愈率為100%；術(shù)后引流量50～170 mL；住院時(shí)間9～12d，平均（10.02±1.21）d；術(shù)后所有病人均未出現(xiàn)再次出血、腹腔感染及切口感染癥狀。

3 討論

脾臟為人體的實(shí)質(zhì)性器官，血供較為豐富且質(zhì)脆，位于人體左上腹后方，雖然脾臟被下胸壁、腹壁及膈肌組織保護(hù)，但因外傷暴力容易造成脾臟組織破裂，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)內(nèi)出血。依據(jù)致病原因的不同，脾破裂主要分為外傷性脾破裂與自發(fā)性脾破裂兩種，其中，外傷性脾破裂所占比例較高，大多數(shù)病人均存在明確的外傷史，因暴力作用方向及其部位的不同，其破裂部位主要以脾臟外側(cè)凸面為主，也會(huì)發(fā)生于內(nèi)側(cè)脾門部位；自發(fā)性脾破裂所占比例較低，主要發(fā)生于脾臟組織存在病理性腫大者，多數(shù)病人均存在誘因，如劇烈咳嗽或打噴嚏等［2］。

脾破裂病人的處理，對(duì)于未出現(xiàn)休克或容易糾正的一過(guò)性休克者，采用B超或CT檢查確定脾破裂較為局限、表淺，且病人不存在其他臟器合并癥狀時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其脈搏、腹部體征及血細(xì)胞等的變化，若無(wú)變化，則可行非手術(shù)治療［3］；一旦病人出現(xiàn)繼續(xù)出血或合并其他臟器損傷，則應(yīng)立即為其實(shí)施手術(shù)治療。

目前，保脾手術(shù)是臨床治療脾破裂的一種常用手術(shù)方式［4］，該術(shù)式適用于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)脾損傷。常見的保脾手術(shù)主要包括脾粘合術(shù)、脾縫合、填塞修補(bǔ)術(shù)及脾部分切除術(shù)。脾粘合術(shù)主要適用于脾四周區(qū)存在淺表裂傷者，術(shù)中針對(duì)創(chuàng)面滲血情況，可以采用壓迫法止血，然后于損傷組織的表面涂抹OB膠，并用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋即可完成手術(shù)操作。脾修補(bǔ)術(shù)主要適用于脾臟存在淺裂傷，裂傷部位創(chuàng)緣整潔，且脾臟部位不存在血供障礙。由于脾外傷主要是橫斷裂傷，常與脾內(nèi)較大的血管處于平行狀態(tài)，因此，只要病人脾臟局部血供良好，則可以行脾修補(bǔ)術(shù)。

脾部分切除術(shù)的適應(yīng)證主要包括以下幾種方面。①針對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)脾損傷病人，采用縫合或修補(bǔ)等方式止血無(wú)效時(shí)，可以行脾部分切除術(shù)，主要包括：脾臟上部或下部存在深且大的裂傷或存在星芒狀、粉碎性損傷；脾臟上部與下部都存在中度損傷，且難以得到有效修復(fù)，但脾臟中部未受到損傷；脾門部位某一葉、段的血管受到損傷且無(wú)法得到有效修補(bǔ)，可以對(duì)相應(yīng)的脾葉、段血管進(jìn)行結(jié)扎，從而將損傷的部分脾組織進(jìn)行切除［5］。②病人為脾臟良性腫瘤、囊腫，且局限于脾臟的一葉或某段時(shí)，可以對(duì)腫瘤或囊腫所在的脾葉、段的血管進(jìn)行結(jié)扎，并將該脾葉、段的脾臟組織切除。③病人為脾內(nèi)血腫、脾梗死等良性病變，且局限于脾臟的一葉或段，可以對(duì)病變所在的脾葉、段的血管進(jìn)行結(jié)扎，并將該脾葉、段的脾臟組織切除。④病人為門靜脈高壓癥或存在某些血液疾病，有學(xué)者認(rèn)為可以采用部分脾切除術(shù)，但尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，尚有待于進(jìn)行深入研究［6］。本研究行脾部分切除術(shù)15例，均順利完成手術(shù)，治愈率100%。

筆者認(rèn)為，行脾部分切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①對(duì)脾臟組織進(jìn)行游離時(shí)，操作應(yīng)輕柔，禁止對(duì)脾臟進(jìn)行盲目牽拉，這樣既能避免使原有裂口擴(kuò)大，同時(shí)還能避免因撕裂脾臟而導(dǎo)致脾臟出現(xiàn)新的損傷。②如保留脾上極，應(yīng)該保留脾胃韌帶上部，以有效保留胃短血管與脾上極血供；如保留脾下極，則應(yīng)該保留脾胃韌帶下段，以有效保留胃網(wǎng)膜左血管與脾下極血供。③脾部分切除術(shù)只有保留＞1/3的脾臟組織時(shí)，才能保證脾臟具有正常功能，因此，脾臟的切除范圍應(yīng)≤2/3。④術(shù)后縫合時(shí)，張力應(yīng)適度，在實(shí)現(xiàn)止血和對(duì)合脾組織的同時(shí)還要避免造成脾組織撕裂。

綜上所述，脾破裂病人的脾臟損傷程度符合手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)盡量保留脾臟組織。依據(jù)脾臟損傷的具體部位、損傷程度，選擇保脾或切脾治療。對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)脾損傷病人，可以行保脾手術(shù)治療，不僅具有良好的治療效果，且具有較高的安全性。

［1］ 劉光成，劉小琴，王欣.選擇性保脾術(shù)治療外傷性脾破裂11例體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（3）：98.

［2］ 何信眾，周海軍，周君.選擇性保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂69例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：412-414.

［3］ 唐炳林，陳林軍，李子龍.保脾治療外傷性脾破裂的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（5）：16.

［4］ 裴正芬，金平，張軍憲.以脾動(dòng)脈栓塞為主非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂42例體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（1）：142-143.

［5］ 張子通，趙曦，莫偉峰.腹腔鏡治療外傷性脾破裂51例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2015，20（3）：212-214.

［6］ 劉玉賓，張松海，李海青.選擇性保脾治療外傷性脾破裂體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（18）：101-102.

R65

A

1672-7185（2016）07-0067-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.028

2016-03-16）