劉 敏　高希蘭（山東省臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科，山東 臨沭 276700）

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產(chǎn)前超聲測(cè)量的規(guī)范化問(wèn)題探討

劉 敏高希蘭
（山東省臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科，山東 臨沭 276700）

超聲在產(chǎn)科的應(yīng)用已經(jīng)不單單是為了檢查胎兒是否存活、胎位以及簡(jiǎn)單的測(cè)量，它在產(chǎn)科的應(yīng)用，已經(jīng)涉及到胎兒各個(gè)方面的觀察、多指標(biāo)的測(cè)量以及綜合性的分析判斷。其中，在胎兒觀察方面，健全的檢查流程、標(biāo)準(zhǔn)的掃查切面、規(guī)范的檢查方法、精確的超聲測(cè)量，已成為胎兒超聲檢查的根本。本文重點(diǎn)圍繞胎兒雙頂徑、頭圍、小腦橫徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水等各項(xiàng)指標(biāo)的超聲測(cè)量，就規(guī)范性超聲檢查、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量以及避免或減少測(cè)量的誤差等問(wèn)題進(jìn)行探討。

產(chǎn)前超聲；規(guī)范化問(wèn)題；探討

1　產(chǎn)前超聲檢查的規(guī)范化問(wèn)題

產(chǎn)前超聲檢查，要有明確的檢查流程，注意檢查的順序，對(duì)于每一個(gè)胎兒都要做到檢查的全面，無(wú)論檢查哪個(gè)部位都要清楚欲檢查的內(nèi)容與切面。超聲檢查時(shí)，第一部是要確定胎頭與脊柱的部位，以便使檢查者明確胎兒的頭端、足端以及左右兩側(cè)所處的位置。檢查的順序大致可分為以下幾步：

1.1胎兒頭部。包括顱骨的觀察、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察、顏面部的觀察。顱骨的觀察，重點(diǎn)是形態(tài)、顱骨厚度、骨化程度、有無(wú)缺損等；顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察，需進(jìn)行橫切面、矢狀切面及冠狀切面的掃查，觀察內(nèi)容包括大腦實(shí)質(zhì)回聲、腦中線(xiàn)是否居中、側(cè)腦室、第三腦室與顱后窩有無(wú)擴(kuò)張，還有脈絡(luò)叢、丘腦、小腦大小及形態(tài)、小腦蚓部是否連續(xù)等；顏面部的觀察，需經(jīng)矢狀面、冠狀面及橫斷面掃查，重點(diǎn)觀察眼、耳、鼻唇等結(jié)構(gòu)。

1.2胎兒頸部?？赏ㄟ^(guò)矢狀面、冠狀面及橫斷面掃查，觀察有無(wú)腫塊等，妊娠11～13+6周時(shí)，重點(diǎn)觀察頸項(xiàng)透明層厚度。

1.3胎兒胸部。包括胎兒肺部的觀察及心臟的觀察。心臟檢查較為復(fù)雜，可經(jīng)過(guò)多各切面觀察，包括四腔心切面、流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面等，同時(shí)注意二維超聲與彩色多普勒超聲檢查的結(jié)合。

1.4胎兒腹部。胎兒腹部需要的內(nèi)容較多，包括肝臟、肝內(nèi)血管、膽囊、胃泡、腸道、雙側(cè)腎臟、腎上腺、膀胱等，還要觀察腹壁、膈肌、生殖器等，可通過(guò)不同切面逐項(xiàng)檢查。

1.5胎兒脊柱?？赏ㄟ^(guò)矢狀切面、冠狀切面及橫切面檢查，需要連續(xù)觀察，逐段檢查。

1.6胎兒四肢。應(yīng)檢查雙側(cè)上肢及其內(nèi)的肱骨及尺、橈骨和下肢及其內(nèi)股骨、脛、腓骨，以及手足，這些檢查均應(yīng)包括長(zhǎng)軸切面和短軸切面。

1.7羊水、胎盤(pán)、臍帶。羊水檢查主要是測(cè)量羊水量與觀察其透聲情況。胎盤(pán)檢查的內(nèi)容包括附著的部位、下緣的位置、大小、形態(tài)、厚度、內(nèi)部回聲、前后面有無(wú)異?；芈暤取Ｄ殠У臋z查包括長(zhǎng)度、徑線(xiàn)、螺旋狀況、臍帶內(nèi)血管數(shù)目，以及有無(wú)臍帶纏繞、打結(jié)等，中晚期妊娠需要測(cè)量S/D值、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等指標(biāo)［1］。

2　胎兒超聲測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題

2.1雙頂徑測(cè)量：經(jīng)胎兒顳部垂直于大腦鐮的橫切面，顱骨環(huán)呈橢圓形，左右對(duì)稱(chēng)，腦中線(xiàn)居中，不連貫，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)從前至后依次為透明隔腔、對(duì)稱(chēng)的兩側(cè)丘腦、丘腦之間可見(jiàn)到第三腦室。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，測(cè)量近場(chǎng)顱骨外緣至遠(yuǎn)場(chǎng)顱骨內(nèi)緣的距離。測(cè)量線(xiàn)垂直于腦中線(xiàn)。

2.2頭圍測(cè)量：測(cè)量頭圍的切面，就是測(cè)量雙頂徑的切面，其標(biāo)志包括腦中線(xiàn)位于顱骨正中、兩側(cè)丘腦對(duì)稱(chēng)以及其間顯示第三腦室。沿顱骨周邊描記或者使用超聲設(shè)備中的橢圓模式測(cè)量。

2.3小腦橫徑測(cè)量：從雙頂徑平面將探頭向后傾斜顯示小腦。小腦蚓部應(yīng)該位于小腦半球中間。小腦橫徑是指小腦左右最大徑線(xiàn)。

2.4腹圍測(cè)量：以下標(biāo)志點(diǎn)用于準(zhǔn)確界定腹圍：①聲束垂直于脊柱長(zhǎng)軸90度的橫切面，且位于3點(diǎn)或9點(diǎn)位置，當(dāng)脊柱在12點(diǎn)位置時(shí)，則不能顯示左右肝門(mén)靜脈匯合處；②胃泡在胎兒左側(cè)腹部；③腹部?jī)蓚?cè)肋骨對(duì)稱(chēng)；④圖像可見(jiàn)左右肝門(mén)靜脈的匯合處，腹部呈圓形，而不是橢圓形。測(cè)量胎兒腹部外圍長(zhǎng)度。

2.5股骨長(zhǎng)測(cè)量：股骨長(zhǎng)是用于評(píng)估孕齡的主要長(zhǎng)骨測(cè)量指標(biāo)。將探頭垂直于股骨的長(zhǎng)軸放置，顯示股骨最大長(zhǎng)徑。測(cè)量股骨干長(zhǎng)度，不包括股骨頸及遠(yuǎn)端骨骺。

2.6羊水測(cè)量：測(cè)量羊水最大前后徑、羊水指數(shù)。羊水最大前后徑測(cè)量，選擇最大羊水區(qū)測(cè)量，測(cè)量前后徑，羊水區(qū)內(nèi)無(wú)胎兒肢體或附屬物。羊水指數(shù)測(cè)量，以孕婦腹中線(xiàn)和臍水平線(xiàn)為標(biāo)志，將子宮分為4個(gè)象限，測(cè)量每個(gè)象限羊水最大前后徑，并將所測(cè)得數(shù)值相加，即羊水指數(shù)。

3　超聲測(cè)量誤差的發(fā)生與控制

產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，超聲切面的標(biāo)準(zhǔn)與否，關(guān)系到胎兒正常結(jié)構(gòu)及病變的顯示，非標(biāo)準(zhǔn)切面，直接影響著測(cè)量，不準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)，則會(huì)導(dǎo)致診斷的錯(cuò)誤。因此，產(chǎn)前超聲檢查要講求檢查規(guī)范、切面標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量精確。在超聲診斷工作中，要盡量減少或避免所有人為的測(cè)量誤差，同時(shí)，還要抓住超聲檢查與測(cè)量的最佳時(shí)機(jī)，了解不同孕期超聲測(cè)量的誤差，才能做到測(cè)量數(shù)據(jù)接近實(shí)際數(shù)值，以及保證診斷的正確性胎兒雙頂徑、頭圍測(cè)量，是在胎兒頭部丘腦水平的橫切面上，除了具備基本的標(biāo)志點(diǎn)外，還要注意以下幾點(diǎn)，包括顱骨環(huán)的橢圓形結(jié)構(gòu)，其長(zhǎng)徑需呈水平放置，腦中線(xiàn)與水平線(xiàn)平行、與聲束垂直。這些也都是標(biāo)準(zhǔn)切面不可缺少的要素。測(cè)量適宜時(shí)間在妊娠12周至足月，但是，較為精確可靠的測(cè)量時(shí)間在妊娠20～28周，胎兒雙頂徑測(cè)量總的誤差在0.2～0.3 cm，在不同的孕周又有不同程度的誤差，妊娠12～20周時(shí)，預(yù)測(cè)孕齡誤差為5～7天；妊娠21～28周時(shí)，預(yù)測(cè)孕齡誤差在11 d左右；晚孕單次測(cè)量預(yù)測(cè)孕齡誤差在2～4周。

胎兒頭顱有相當(dāng)大的伸展性，可以受到許多因素的影響，例如臀先露、羊水過(guò)少或較大的子宮平滑肌瘤壓迫，均可以影響胎頭形態(tài)，從而影響到雙頂徑測(cè)量的準(zhǔn)確性。

胎兒頭圍測(cè)量適宜時(shí)間同雙頂徑測(cè)量，在不同孕周的誤差亦各不相同，妊娠12～17周時(shí)，預(yù)測(cè)孕齡誤差在1.3周左右；妊娠24～30周時(shí)，預(yù)測(cè)孕齡誤差在2.3周左右；妊娠36～40周時(shí)，預(yù)測(cè)孕齡誤差在3.4周左右。

在妊娠中晚期頭圍是參與孕齡評(píng)估的主要指標(biāo)之一。特別是當(dāng)胎頭形狀發(fā)生改變，用雙頂徑評(píng)估孕齡有較大誤差時(shí)，頭圍是一個(gè)非常重要的評(píng)估參數(shù)。與雙頂徑相比，頭圍與頭形關(guān)系不大。

胎兒小腦橫徑測(cè)量，選擇的切面是在小腦橫切面，標(biāo)準(zhǔn)切面上可以清晰顯示小腦兩半球橫切面，如果切面不標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)出現(xiàn)小腦兩側(cè)半球的大小、形態(tài)不對(duì)稱(chēng)情況，此時(shí)測(cè)量數(shù)值則與實(shí)際小腦半球數(shù)據(jù)有差距。

胎兒腹圍測(cè)量，不作為常規(guī)項(xiàng)目。但是，可用于胎頭畸形、母體糖尿病等情況，或妊娠36周以后，胎頭測(cè)量可信度下降時(shí)。如果切面圖像顯示心臟的一部分，說(shuō)明切面位置過(guò)高；如果顯示出胎兒雙側(cè)腎臟，說(shuō)明切面位置過(guò)低；如果切面圖像不是一個(gè)圓形，說(shuō)明切面不是垂直于胎兒軀干長(zhǎng)軸。這些不標(biāo)準(zhǔn)的切面，所測(cè)量的腹圍數(shù)據(jù)與實(shí)際腹圍數(shù)據(jù)就存在著誤差，這是在超聲測(cè)量腹圍應(yīng)該注意的問(wèn)題。胎兒有呼吸樣運(yùn)動(dòng)時(shí)，影響腹圍的測(cè)量，所以應(yīng)該在呼吸樣運(yùn)動(dòng)間歇期進(jìn)行，以避免測(cè)量的誤差［2］。股骨長(zhǎng)測(cè)量的適宜時(shí)間為妊娠14～22周，最佳時(shí)間是妊娠18周左右，超聲檢查應(yīng)抓住測(cè)量的最佳時(shí)機(jī)。胎兒股骨長(zhǎng)測(cè)量孕齡的誤差在6.7天左右。

應(yīng)用胎兒多參數(shù)計(jì)數(shù)法［3］估測(cè)孕齡，不但可相互抵消或平衡各參數(shù)間的誤差，提高孕齡估測(cè)的準(zhǔn)確性，而且還能同時(shí)評(píng)定胎兒身體各部的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，客觀而精確，從而有助于減少或避免產(chǎn)前超聲診斷中錯(cuò)誤的發(fā)生。

［1］ 涂長(zhǎng)玉.產(chǎn)科超聲測(cè)量與診斷［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2014.

［2］ 杜起軍，崔立剛，主編.超聲正常值測(cè)量備忘錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.

［3］ 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006.

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1671-8194（2016）19-0296-02