楊凌宇，劉麗旭，何靜杰，衛(wèi)冬潔，蘇國棟，竇菲菲，楊淞然

多次腦卒中后雙側(cè)大腦半球損傷致雙側(cè)偏癱、假性延髓麻痹：病例討論①

楊凌宇1，2a，劉麗旭1，2a，何靜杰1，2a，衛(wèi)冬潔1，2b，蘇國棟1，2c，竇菲菲1，2d，楊淞然1，2a

本文展示了康復評定會的工作模式，并通過對1例多次腦卒中導致雙側(cè)偏癱、假性延髓麻痹患者的康復評定，總結雙側(cè)偏癱患者康復治療的特殊性。

康復評定；腦卒中；雙側(cè)偏癱；假性延髓麻痹

作者單位：1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，a.神經(jīng)康復科；b.言語治療科；c.運動療法科；d.作業(yè)療法科，北京市100068。作者簡介：楊凌宇（1976-），女，漢族，福建順昌縣人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病變。通訊作者：何靜杰。E-mail：hejingjie@126.com。

［本文著錄格式］楊凌宇，劉麗旭，何靜杰，等.多次腦卒中后雙側(cè)大腦半球損傷致雙側(cè)偏癱、假性延髓麻痹：病例討論［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（4）：474-477.

CITED AS：Yang LY，Liu LX，He JJ，et al.Bilateral hemiplegia and pseudobulbar paralysis caused by multiple cerebral apoplexy：case discussion［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：474-477.

1　病例介紹

患者，女性，60歲，右利手，主因“左側(cè)肢體活動不利伴言語不清、飲水嗆咳28 d”收入院?；颊呷朐呵?8 d凌晨起床時突感左側(cè)下肢活動不利，不能行走，漸加重，約2 h后左上肢不能抬起，左下肢完全不能活動，右下肢較前沉重，伴頭暈、言語不清、飲水嗆咳及吞咽困難，無頭痛、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴耳聾及肢體抽搐等癥狀，被送當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查，示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀低密度灶，未見高密度灶”，診斷為“急性腦梗死（右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)可能性大），陳舊性腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，左大腦中動脈供血區(qū)）”，予控制血壓，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。經(jīng)針灸及肢體被動活動等康復措施，左側(cè)肢體可動，飲水嗆咳較前改善，言語欠清，不能自行起坐及站立，翻身、進食、洗漱、更衣等日常生活動作不能自理，為進一步康復入院。

既往史：7年前突發(fā)右側(cè)肢體活動不利，以“腦梗死”住院治療，無明顯后遺癥狀。5年前再次因突發(fā)右側(cè)肢體活動不利以“腦梗死”住院，遺留右側(cè)上肢欠靈活，右手尚可執(zhí)筆寫字但笨拙，可獨立步行但自覺右下肢力稍弱，生活可自理。高血壓病史30余年，不規(guī)律口服降壓藥物，血壓波動于150～160/70～90 mmHg。否認糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史。飲酒20余年，每周半斤白酒，否認吸煙史。

家族史：母親患有高血壓，死于“腦血管意外”；父親已故，死因不詳；有兄弟姐妹5人，均患有高血壓，其中1人患有糖尿病。

職業(yè)史：從事機關公務員工作至退休。

心理史：病前性情溫和，病后無明顯改變；否認重大心理創(chuàng)傷史。

入院查體：血壓140/80 mmHg，神清，對答切題，簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）25分（文化程度中學），偏側(cè)空間忽略篩查陰性。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，直接、間接對光反射靈敏，眼動充分、自如，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏，張口欠充分、閉唇力弱不能抗阻、舌各方向運動幅度小，咽反射減弱，伸舌左偏，構音障礙，洼田飲水試驗Ⅲ級，余顱神經(jīng)未查到異常。各關節(jié)活動度正常。肌張力左上肢低，左下肢略偏低，右上下肢正常。Brunnstrom分級：左上肢Ⅱ，左手Ⅱ，左下肢Ⅲ，右上肢Ⅴ，右手Ⅴ，右下肢Ⅳ。手的實用性：左手廢用手，右手實用手B。雙側(cè)針刺覺對稱存在，雙側(cè)關節(jié)位置覺、運動覺正常。雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射。雙側(cè)掌頦反射陽性，雙側(cè)Hoffmann征陽性，雙側(cè)Babinski征陽性。頸抵抗陰性。左肩關節(jié)半脫位一橫指，左手腫脹，左手皮溫略高于對側(cè)。改良Barthel指數(shù)評分35分。

輔助檢查：頭MRI（發(fā)病第7天）顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)長T1長T2信號，右基底節(jié)區(qū)病灶呈高彌散信號。

診斷：①腦梗死恢復期（右大腦中動脈供血區(qū)，左側(cè)偏癱，動脈粥樣硬化性）；腦梗死后遺癥（左大腦中動脈供血區(qū)，右側(cè)偏癱，動脈粥樣硬化性）；高血壓病3級（極高危）；②構音障礙、吞咽障礙、雙側(cè)肢體運動功能障礙、平衡障礙、左肩關節(jié)半脫位、左側(cè)肩手綜合征一期；③日常生活活動能力嚴重功能缺陷；④社會參與能力降低。

2　康復評定

康復評定是康復治療的基礎?？祻驮u定會是康復評定工作的重要形式之一，一般由康復醫(yī)師主持。在會上，各康復小組成員通過各自的評定，對患者功能障礙的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)展、預后及康復目標充分發(fā)表意見，提出各自領域的康復對策、康復目標和治療處理意見，然后由康復醫(yī)師歸納總結為完整的康復評定和治療方案，指派各專業(yè)人員分頭實施［1］。通常在治療中、治療后再次召開評定會，總結康復療效、調(diào)整康復計劃。參加評定會人員一般包括康復醫(yī)師、康復護士、物理療法（physical therapy，PT）治療師、作業(yè)療法（occupational therapy，OT）治療師、言語療法（speech therapy，ST）治療師、心理醫(yī)師、認知治療師、矯形技師、營養(yǎng)師、患者及其家屬等。

2.1初期康復評定會（入院第7天）

2.1.1 PT治療師

主要障礙點：①左側(cè)肢體肌張力低；左肩關節(jié)半脫位大約一橫指，左手腫脹，左側(cè)肩手綜合征；②雙下肢負重能力差（左膝關節(jié)不能自主控制，右膝關節(jié)控制能力低下）；③左側(cè)髖、膝、踝關節(jié)無分離運動，雙側(cè)軀干肌無力，核心控制能力差，軀干平衡差；④參與呼吸的肋間肌、膈肌、腹肌肌力弱。訓練重點：①核心控制及軀干肌肉控制訓練；②誘發(fā)左側(cè)上肢主動運動出現(xiàn)；③提高左側(cè)下肢肌張力，誘發(fā)髖、膝、踝三關節(jié)部分分離運動；④增強右側(cè)肢體肌力；⑤站起立床提高下肢負重能力，改善心肺功能；⑥呼吸訓練。

PT康復目標：近期誘發(fā)左上肢主動運動、促進左下肢分離運動出現(xiàn)，增強右側(cè)肢體肌力，提高軀干肌核心控制能力，改善呼吸運動功能；遠期達到輪椅生活。

2.1.2 OT治療師

主要障礙點：軀干平衡差，獨立坐位靜態(tài)保持可達5 min，動態(tài)平衡保持困難；左側(cè)肩關節(jié)半脫位達一橫指；左肩手綜合征，左手腫脹；左上肢肩肘關節(jié)控制穩(wěn)定性差；右上肢運動速度差，全身耐力差。

OT長期康復目標：患者回歸家庭，減少家人護理負擔。OT短期康復目標：①提高靜態(tài)及動態(tài)坐位平衡能力；②改善左側(cè)肩關節(jié)半脫位，緩解左手腫脹；③提高左上肢肩肘關節(jié)穩(wěn)定性；④右上肢運動速度訓練及協(xié)調(diào)性訓練及右上肢耐力訓練；⑤提高日常生活活動能力。

OT具體訓練措施：①雙上肢推滾筒以提高左上肢運動功能并改善軀干肌運動耐力；②坐位下軀干控制訓練（靜、動態(tài)坐位平衡訓練）；③被動手法刺激左肩關節(jié)周圍肌肉以改善肩關節(jié)半脫位、冷熱水交替浴改善左手腫脹；④單手扶球訓練（由易到難），仰臥位雙手交叉握手后肩屈曲90°肘關節(jié)伸直保持訓練，提高肩肘關節(jié)控制能力；⑤右手持鐵釘向高處定位插放訓練；⑥以右上肢功能為重點，以右手為利手，訓練進食、穿脫上衣及轉(zhuǎn)移訓練。

2.1.3 ST治療師

患者神清，被動坐位，交流態(tài)度好。經(jīng)構音障礙檢查，言語清晰度差，日常交流可聽懂70%；單音節(jié)構音尚可，多音節(jié)構音差，音質(zhì)為費力聲，發(fā)音嘶??；鼻音發(fā)音好，送氣音發(fā)音好于不送氣音。句子檢查有不適宜停頓。經(jīng)構音器官檢查，唇舌運動范圍小，力度差；最長發(fā)音時間約2 s，快吸慢呼均不能，音調(diào)無變化，音量變化較差。經(jīng)吞咽障礙檢查，有水分誤咽。認知期正常，口腔前期食團形成速度慢，口腔期舌體上抬力弱，食團向后推送稍慢。電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查顯示，水（液體，亞甲藍染色）1 ml吞咽完全殘留在會厭谷、梨狀窩，未形成完整吞咽，3 ml吞咽后喉前庭藍染，滲透，5 ml吞咽后聲門下藍染，誤咽；酸奶（半流質(zhì)）食物吞咽后梨狀窩有殘留，二次吞咽可完全清除；面包（固體）吞咽無殘留無誤咽。

康復目標：提高言語清晰度、吞咽速度及安全性?？祻陀柧氂媱潱孩俸粑\動訓練，吹紙條，增加肺活量，提高呼吸協(xié)調(diào)性；②構音訓練，送氣音、卷舌音、爆破音訓練；③吞咽訓練，構音、吞咽器官感覺刺激、運動訓練等間接訓練；給予液體、半流質(zhì)飲食直接吞咽訓練；指導患者調(diào)整進食體位姿勢，強化正常吞咽模式，限制液體一口量。

2.1.4康復護師

①飲食宣教，指導患者低鹽低脂的飲食安排；②患者左上肢肌張力低，無主動運動，指導患者及家屬良肢位的擺放；③坐位動態(tài)平衡差，跌倒墜床風險高，加強對患者及家屬的安全宣教，囑患者家屬隨時放置床擋，護理患者時不穿拖鞋；④指導患者及陪住家屬介助下由床到輪椅的轉(zhuǎn)移方法；⑤指導患者進行進食、更衣等日常生活動作的自我訓練；⑥患者左側(cè)肩手綜合征，督促患者每天堅持進行冷熱水交替刺激及向心性纏線，以改善癥狀。

2.1.5康復醫(yī)師

患者目前主要障礙點如下。①構音障礙：主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、清晰度低。②吞咽障礙：口腔準備期、口腔期、咽期均存在動作力弱及不協(xié)調(diào)，存在水分誤咽。③雙側(cè)肢體運動功能障礙：Fugl-Meyer運動功能評定左側(cè)39分（上肢7分，聯(lián)合反應水平；下肢18分，協(xié)同運動水平），右側(cè)79分（上肢59分，分離運動水平；下肢20分，部分分離運動水平）。④平衡障礙：坐位平衡靜態(tài)尚可，動態(tài)差，F(xiàn)ugl-Meyer平衡功能評定2分（無支撐坐位可保持5 min）。⑤左肩關節(jié)半脫位一橫指。⑥左側(cè)肩手綜合征一期。⑦患者改良Barthel指數(shù)評分35分，日常生活活動能力嚴重功能缺陷：大小便能控制，洗臉、梳頭、刷牙等修飾動作不能獨立完成；進食、轉(zhuǎn)移需要大部分介助；行進、穿衣、洗澡完全介助。⑧社會參與能力降低。

康復目標：輪椅生活，安全進食，日常生活部分自理，回歸家庭。目前康復訓練的重點：①提高軀干肌的控制能力，改善坐姿及頭頸部的控制能力；②促進左側(cè)肢體肌張力恢復，誘發(fā)左上肢的主動運動及促進左下肢分離運動充分出現(xiàn)；③呼吸肌訓練，改善發(fā)音質(zhì)量和咳嗽排痰能力；④通過體位、食物（尤其液體）一口量的控制提高進食安全性；⑤通過改善坐位動態(tài)平衡及右上肢運動速度及協(xié)調(diào)性的訓練，提高日常生活活動能力。

2.1.6康復科主任

患者中年女性，右利手，有高血壓病史。既往兩次腦梗死遺留右側(cè)肢體輕癱。須控制血壓等危險因素，繼續(xù)抗血小板聚集、降脂等腦卒中預防治療。此次腦梗死責任病灶位于右基底節(jié)區(qū)，致左側(cè)偏癱，同時發(fā)生右側(cè)肢體運動障礙加重?？紤]為既往左側(cè)半球損傷后，以右大腦半球形成功能活躍區(qū)代償功能，故右半球代償功能區(qū)損傷導致右側(cè)偏癱肢體功能下降。雙側(cè)半球損傷導致假性延髓麻痹，表現(xiàn)為構音障礙、吞咽障礙；雙側(cè)肢體運動功能障礙，左側(cè)較重；軀干控制障礙，平衡障礙；日常生活活動能力下降。

患者康復的有利因素：①交流態(tài)度好，無明顯認知障礙；②康復訓練欲望高，主動性好；③無明顯感覺（尤其深感覺）障礙；④目前被動坐位下頭頸部可以保持中立位，能夠達到吞咽、構音障礙訓練對體位姿勢的基本要求。

不利因素：①軀干平衡差，腹橫肌、腹斜肌、腰大肌等軀干深部肌肉力弱，導致抗重力性姿勢控制障礙，頭頸部運動控制能力有待提高；②雙上肢運動功能障礙，發(fā)病1個月余左上肢肌張力仍低，且未出現(xiàn)主動運動，判定預后不良，嚴重限制日常生活活動能力提高。

綜合大家意見，設定康復目標為介助下輪椅生活，回歸家庭。ST通過改善唇舌運動及協(xié)調(diào)性，培養(yǎng)正確的坐位進食姿勢，限制進食的一口量，注意食物性狀及控制進食時間，提高進食的安全性。PT訓練側(cè)重核心控制，同時強化呼吸肌訓練，以輔助ST改善構音障礙。OT以改善坐位平衡，提高右上肢功能、右手實用性為訓練重點。OT及護理均選擇右手為利手進行進食、洗漱等日常生活活動能力訓練。

2.2再次康復評定（入院第37天）

患者按照評定會方案康復治療1個月，再次康復評定，參加人員、討論形式同前?；颊卟∏樽兓缦?。①患者可主動控制頭頸姿勢，軀干平衡較前改善，坐位動態(tài)平衡能力提高，掌握了頭部前傾、小于3 ml一口量飲水的方法；②左上肢肌張力略有恢復，未出現(xiàn)主動運動，左手腫脹明顯改善；③右手實用性提高到實用手A，但運動速度稍差，以右手為利手，可獨立完成進食、更換上衣等日常生活活動動作；④輔助下站立，左下肢負重能力提高，床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移介助減少。介助下輪椅生活目標達到，康復有效出院、回歸家庭。

3　討論

腦卒中康復的管理涉及多學科、多部門的合作［2］。本文介紹了康復評定會的工作模式，并通過評定會的討論，了解雙側(cè)偏癱患者康復治療的特殊性。

雙側(cè)偏癱指由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷導致的雙側(cè)肢體運動功能障礙，患者常伴有雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷導致的假性延髓麻痹?；颊叩墓δ苷系K及康復治療的特殊點在于：①由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束共同支配的軀干肌群力量減弱，軀干平衡差，坐位、立位保持困難，訓練中強調(diào)四肢運動時近端動態(tài)穩(wěn)定的重要性［3］，軀干平衡的改善是提高日常生活活動能力的基礎，穩(wěn)定控制軀干的核心肌群是恢復患者各項功能的前提［4-5］；②雙側(cè)肢體運動功能障礙的程度不同，應通過分別判斷雙側(cè)肢體功能預后，選擇利手并進行有針對性的日常生活活動能力訓練；③吞咽及構音障礙若由假性延髓麻痹導致，大多預后相對好，積極康復治療可提高進食安全和生存滿意度。軀干問題導致的呼吸肌無力、坐位平衡障礙、頭頸控制困難，是雙側(cè)偏癱患者進行構音、吞咽障礙訓練時需要首先解決的問題。軀干問題也會降低咳嗽反射、被動咳嗽等吞咽的防御功能［6］。PT呼吸訓練對矯正異常呼吸模式、提高進食的安全性有益。

雙側(cè)偏癱患者的障礙多而且復雜，需要治療團隊的多方面配合，所有的治療都應向有助于日常生活活動的方向而努力［7］。

［1］張通.腦卒中的功能障礙與康復［M］.北京：科學技術文獻出版社，2006.

［2］Strasser DC，F(xiàn)alconer JA，Stevens AB，et al.Team training and stroke rehabilitation outcomes：a cluster randomized trial［J］. Arch Phys Med Rehabil，2008，89（1）：10-15.

［3］Bobath B.Adult Hemiplegia：Evaluation and Treatment［M］. 3rd ed.Oxford：Heinemann Medical Books，1990.

［4］Granacher U，Lacroix A，Muehlbauer T，et al.Effects of core instability strength training on trunk muscle strength，spinal mobility，dynamic balance and functional mobility in older adults［J］.Gerontology，2013，59（2）：105-113.

［5］周曉輝，賈偉，邱永斌，等.早期核心肌群訓練對腦卒中患者軀干控制能力的影響［J］.東南國防醫(yī)藥，2015（3）：269-271，310.

［6］長谷川和子，常冬梅，衛(wèi)冬潔.腦卒中后進食吞咽障礙的Bobath理論的應用［J］.中國康復理論與實踐，2011，17（9）：830-833.

［7］紀伊克昌，劉暢，常冬梅.Bobath理論與歷史的變遷［J］.中國康復理論與實踐，2011，17（9）：801-804.

Bilateral Hemiplegia and Pseudobulbar Paralysis Caused by Multiple CerebralApoplexy：Case Discussion

YANG Ling-yu1，2a，LIU Li-xu1，2a，HE Jing-jie1，2a，WEI Dong-jie1，2b，SU Guo-dong1，2c，DOU Fei-fei1，2d，YANG Song-ran
1.Capital Medical University School of Chinese Medicine，Beijing 100068，China；2.a.Department of Neurological Rehabilitation；b.Department of Speech Therapy；c.Department of Physical Therapy；d.Department of Occupational Therapy，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China
Correspondence to HE Jing-jie.E-mail：hejingjie@126.com

This article showed the work pattern of rehabilitation assessment，and made assessment of a patient who suffered from bilateral hemiplegia and pseudobulbar paralysis caused by multiple cerebral apoplexy.Finally，the special characteristics of rehabilitation treatment for a patient with bilateral paralysis were summarized.

rehabilitation assessment；stroke；bilateral hemiplegia；pseudobulbar paralysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.021

R743.3

B

1006-9771（2016）04-0474-04

（2015-10-19

2016-01-12）