劉嚴(yán)峰　范中寶　魏茂華　于藝　何蛟（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

肛瘺的診治

劉嚴(yán)峰1范中寶2魏茂華1于藝1何蛟1
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

文章介紹肛瘺的診治。

肛瘺；病因；臨床表現(xiàn)；檢查；治療

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。肛瘺是膿腫后的表現(xiàn)，是一種疾病的兩個(gè)階段。英文名為Anal fistula，中醫(yī)稱為肛漏。典型的肛瘺就是一根通暢的完整管道，一頭在肛竇，一頭在肛緣外，或在直腸壁。非典型肛瘺一般只有內(nèi)口而沒有外口；或雖有內(nèi)口又有外口，但中間瘺管閉塞；或只有外口，內(nèi)口找不到；或只有一硬結(jié)。

肛瘺占肛腸病的比例，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為1.67%～2.6%，國外為8%～20%。發(fā)病以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發(fā)病者亦不少見，主要見于男孩，女孩少見，男女比例為5∶1。

1　病因

1.1肛周膿腫 肛周膿腫自行潰破或切開引流后造成。

1.2直腸肛門損傷 外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計(jì)、肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細(xì)菌侵入傷口即可引起肛瘺。

1.3肛門裂反復(fù)感染 肛門裂反復(fù)感染可并發(fā)皮下瘺。

1.4會(huì)陰部手術(shù) 內(nèi)痔注射誤入肌層或手術(shù)后感染，產(chǎn)后會(huì)陰縫合后感染，前列腺、尿道手術(shù)后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。

1.5結(jié)核 既往報(bào)道結(jié)核病并發(fā)結(jié)核性肛瘺者甚多，高達(dá)26.9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結(jié)核菌引起，少數(shù)也可血行感染引起。

1.6克羅恩病伴發(fā) 克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達(dá)14%～76%。

1.7直腸肛管癌 直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。

1.8血行感染 糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等疾病，因機(jī)體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。

1.9其他 潰瘍性大腸炎、淋巴肉芽腫、放射菌病、尾骶骨髓炎及直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。

2　臨床表現(xiàn)

2.1流膿 周期性發(fā)作，時(shí)有時(shí)無，膿液較少。

2.2腫痛 一般無痛，當(dāng)膿液積存于管腔內(nèi)引流不暢時(shí)，局部脹痛，當(dāng)膿液流出后疼痛立即減輕。

2.3腫塊 大部分病人可在肛緣觸及索條狀硬塊，按壓輕度疼痛。

2.4瘙癢 膿液經(jīng)常刺激瘺口周圍皮膚，致肛門皮膚瘙癢或濕疹。

2.5全身癥狀

2.5.1一般情況 無全身癥狀。

2.5.2 復(fù)雜或遷延日久 常有排便困難、狹窄、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經(jīng)衰弱等癥狀。

2.5.3繼發(fā)感染時(shí) 有不同程度的體溫升高等全身癥狀。

3　分類

肛瘺較為復(fù)雜，國內(nèi)外學(xué)者從多個(gè)角度給出很多分類方案，這里介紹目前臨床最常用的分類方法。

3.1高位低位 1934年，英國學(xué)者用齒線作為分界線。這種分法簡單明了，實(shí)用性很強(qiáng)。齒線是肛門與直腸的分界線，可以在肛門鏡下清晰可見。齒線處的肛竇是肛瘺的感染內(nèi)口，以此線為起點(diǎn)，向上就是高位肛瘺，向下就是低位肛瘺。

1975年，國內(nèi)肛腸界在河北省衡水市召開了我國歷史上的第一次全國肛腸會(huì)議，在這次會(huì)議上，確定肛門外括約肌的深部是高低位的分界線。

3.2單瘺多瘺 數(shù)外口或數(shù)瘺管，如果只有一個(gè)，稱為單純性肛瘺，如果是多個(gè)，就叫復(fù)雜性肛瘺。但有些瘺管過長，或彎曲，臨床也可以稱為復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛瘺有時(shí)是單內(nèi)口，有時(shí)是多內(nèi)口，這要分清，因?yàn)榕R床的治療方法不同。這一分類方法是1975年我國學(xué)者在衡水肛腸會(huì)議上提出的，目前在臨床上被廣泛采用。

3.3皮下黏膜下 大部分的肛瘺都穿越了肛門括約肌，但皮下黏膜下肛瘺是例外。這是兩類最表淺的肛瘺，基本都位于括約肌的內(nèi)側(cè)。位于肛緣皮下的叫皮下瘺，肛緣一周都可能發(fā)病。離肛緣都很近，一般≤5 cm，內(nèi)口位于與外口對(duì)應(yīng)的齒線處。位于直腸黏膜下的叫黏膜下肛瘺，內(nèi)口位于同點(diǎn)位齒線。

4　檢查

肛瘺難治，首先難在診斷上。術(shù)前只有準(zhǔn)確定位瘺管及內(nèi)口的位置，才能為手術(shù)的成功提供最有力的保障。內(nèi)口的定位一般有兩種方法，直接找和順瘺管找。只有少數(shù)病例能直接找到。肛門指診時(shí)可以在肛內(nèi)齒線處觸及到硬節(jié)或凹陷，或按壓瘺管時(shí)有膿液流出。而大部分病例的內(nèi)口很隱蔽，或是閉合的，這就需要先找瘺管或外口，然后再順藤摸瓜。方法有六，看、摸、探、灌、照、切。這些方法針對(duì)不同瘺管，各有適應(yīng)范圍，有時(shí)一種方法就能找到，有時(shí)需要幾種方法共同配合。

4.1看 先把肛門分成前后兩個(gè)部分，外口在后半部分，其內(nèi)口基本都在6點(diǎn)（后正中）齒線處。外口在前半部分，有兩種情況：外口距離肛緣≤5 cm的，內(nèi)口在與外口對(duì)應(yīng)的齒線處；外口距離肛緣＞5 cm的，內(nèi)口會(huì)繞到后側(cè)6點(diǎn)。這一定律的準(zhǔn)確率在80%左右，一般作為其他檢查前的初步判斷。

4.2摸 即指診。一般的肛瘺通過“摸”就能確診。但如果瘺管位置較深，或沒有完全形成，或在括約肌間，此時(shí)需要采取下面措施繼續(xù)檢查。

大人的世界除了有用沒有用，還有值錢不值錢。其實(shí)讓孩子最愛的，常常是撿來的小鳥羽毛、石頭、樹葉，還有父母的陪伴。要么不值錢，要么錢買不來。

4.3探 用探針從肛瘺的外口探入，只要瘺管暢通，探針就可以一直探查到內(nèi)口。手術(shù)時(shí)，沿探針把瘺管切開。用探針來定位內(nèi)口需排除兩種情況，瘺管中間閉塞和瘺管彎曲。

4.4灌 對(duì)于彎曲的瘺管，不能采取摸和探針檢查，此時(shí)需要從外口灌進(jìn)液體，看液體從什么地方流出來，流出的地方就是內(nèi)口。常用液體有美蘭、有雙氧水。使用這種方法的前提條件是瘺管暢通。

4.5照 B超、X線、CT和磁共振檢查，這些都屬于“照”的范疇，尤其是B超，近年來在臨床廣泛應(yīng)用，一些有經(jīng)驗(yàn)的檢查醫(yī)生，可以準(zhǔn)確描述瘺管的位置、范圍、與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置。對(duì)深部瘺，CT和磁共振檢查有重要的參考價(jià)值。需要指出的是，這些物理檢查都只能提供參考，因?yàn)樽詈蠖急仨毷帜苊讲≡畈拍苁中g(shù)。

4.6切 以上方法都仍不能定位內(nèi)口的情況下，只能切開瘺管，沿著瘢痕與壞死組織，邊切邊尋找。

5　治療

5.1藥物治療 肛瘺有間歇期和發(fā)作期。間歇期會(huì)完全沒有癥狀，這時(shí)可以不用藥。發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀，如果不能馬上手術(shù)，也可以采取藥物治療暫時(shí)緩解癥狀。

5.1.1外治 用消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。

5.1.2使用抗生素 急性發(fā)作期可以使用抗生素，但一般≤1周。

5.2手術(shù)治療

5.2.1切開引流 肛瘺發(fā)作期合并感染，此時(shí)因身體其他因素不能手術(shù)者，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽膿處理。這種方法效果立竿見影，但只是暫時(shí)緩解，日后還需再行根治手術(shù)。

5.2.2置管或掛線引流 對(duì)高位瘺或多瘺管的復(fù)雜瘺，沒有把握手術(shù)，但為了防止病情加重或蔓延時(shí)，可以在瘺管內(nèi)放置引流管或引流條，每天藥物沖洗，雖不能根治，但可以控制病情。

5.2.3肛瘺切開術(shù) 肛瘺最經(jīng)典和主流術(shù)式，＞90%低位肛瘺采用此方法治療。

5.2.4瘺管剔除術(shù) 對(duì)瘺管完全粘連、較細(xì)的低位肛瘺，探針無法探入，可以采用剔除術(shù)。

5.2.5主灶切開支管曠置術(shù) 適用于各種復(fù)雜性肛瘺。操作時(shí)首先要對(duì)主灶進(jìn)行定位，及內(nèi)口和肛管處的瘺管，這部分采取直接切開。對(duì)外口行擴(kuò)創(chuàng)。打通外口與主灶間的瘺管，并放置引流條或引流管。術(shù)后7～10 d拆除。

5.2.6掛線術(shù) 適用于高位肛瘺。掛線術(shù)是目前國內(nèi)外治療高位肛瘺的最主要方法。以線代刀行慢切割，在切斷肛瘺管壁的同時(shí)，造成斷端的炎癥粘連，防止回縮，可以適當(dāng)起到保護(hù)肛門功能的作用。但缺點(diǎn)是，疼痛明顯，尤其是還需要二次緊線，療程相對(duì)較長。

5.2.7雙向等壓引流術(shù) 適用于高位肛瘺和復(fù)雜性肛瘺。采取半切割掛線，可有效保護(hù)肛管的核心結(jié)構(gòu)“肛直環(huán)”術(shù)中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護(hù)了肛門功能不受破壞。

5.2.8瘺管填塞術(shù) 考慮到切開和剔除術(shù)都會(huì)斷開瘺管經(jīng)過的肛門括約肌，國內(nèi)外嘗試采取一些特殊材料來填塞瘺管，可以不傷及肛門肌肉而治愈肛瘺。這些材料包括纖維蛋白膠、用凍干豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)制作的生物修復(fù)栓等。本方法應(yīng)用條件非?？量?，瘺管完整、暢通，內(nèi)外口清晰的低位瘺。術(shù)后有填塞劑流出或出現(xiàn)感染，表明治療失敗。目前，此方法尚不能作為一種替代療法在臨床廣泛應(yīng)用。

5.2.9Lift術(shù) 該術(shù)式是2007年Arun等提出的，全稱是ligation of intersphincteric fistula tract，中文意思是“括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)”，可用于低位瘺的治療，優(yōu)點(diǎn)是不切開瘺管，但治愈率低。作為對(duì)保肛術(shù)式的一種探索，由于無肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率為14%～60%。

5.2.10VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù) 負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。近年來，國內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療取得了良好效果。有些肛腸科近年來開始應(yīng)用此方法，但效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。高位肛瘺的治療需要更多的探索，VSD技術(shù)在其他外科領(lǐng)域已取得了良好效果，可以嘗試用于治療高位肛瘺、大范圍的肛周膿腫。缺點(diǎn)是病人活動(dòng)受限，肛門還要排便，這都影響該技術(shù)在肛腸科的應(yīng)用。

6　預(yù)后

①肛瘺經(jīng)手術(shù)治療后多能治愈。②對(duì)于高位復(fù)雜性肛漏，術(shù)中內(nèi)口不明確、支管較多者，術(shù)后有復(fù)發(fā)可能。部分病人手術(shù)時(shí)損傷肛門括約肌可能會(huì)出現(xiàn)控便異常。③合并有糖尿病、白血病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病病人，需同時(shí)積極治療原發(fā)病。④久治不愈的肛瘺尚存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。

7　預(yù)防

①防治便秘和腹瀉，對(duì)預(yù)防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義；②及時(shí)治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺；③養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。

R657.1

A

1672-7185（2016）08-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.006

2016-04-12）