閆有青，張翠紅，郭 穎，劉翠翠，陳正光(.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，北京 00072；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科，北京 00700)

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口3部分組成。由于術(shù)前對肛瘺內(nèi)口的定位準(zhǔn)確性較低，導(dǎo)致肛瘺的手術(shù)失敗率及復(fù)發(fā)率均較高[1]。臨床上，超聲已廣泛應(yīng)用于術(shù)前對肛瘺的檢查，超聲對內(nèi)口的檢查主要有經(jīng)體表高頻超聲、超聲內(nèi)鏡、經(jīng)直腸端掃式及360°旋轉(zhuǎn)式檢查，以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的三維超聲、CEUS等[2-5]。本研究通過對男性患者端掃式腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰超聲檢查，初步探討其對肛瘺內(nèi)口立體定位的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年9月于我院接受手術(shù)治療的36例男性肛瘺患者，年齡20～65歲，平均(39.9±13.9)歲，病程1～24個月，平均(5.91±6.63)個月；均有不同程度肛周脹痛、皮膚破潰、慢性流膿癥狀；術(shù)前均接受超聲檢查，以明確瘺管類型及肛門括約肌完整性。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、iU Elite或Epiq5彩色多普勒超聲診斷儀，端掃式腔內(nèi)凸陣探頭，頻率3～10 MHz，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。檢查前囑患者排空大小便，無需特殊腸道準(zhǔn)備。檢查時囑患者左側(cè)臥位，充分暴露肛門口，使探頭充分接觸肛周受檢部位進(jìn)行多平面掃查，觀察肛門周圍皮下軟組織肛瘺外口位置、瘺管走行及是否貼近肛管；然后囑患者取截石位，適度外展兩髖，將腔內(nèi)探頭橫向置于會陰部陰囊壁稍下方，向頭側(cè)及背側(cè)稍加壓，調(diào)整探頭方向及位置使聲束與肛管垂直，顯示肛管橫切面；連續(xù)動態(tài)掃查肛管全程，顯示肛管及肛周組織結(jié)構(gòu)，使探頭顯示的肛管橫切面圖像與肛腸外科常規(guī)的時鐘制方位一致，重點觀察肛門括約肌回聲中斷情況，參照膀胱截石位圓鐘法描述內(nèi)口方位。在肛管橫切面上，12點位置對應(yīng)肛管正前，6點位置對應(yīng)正后，3點位置對應(yīng)左側(cè)、9點位置對應(yīng)右側(cè)，觀察肛管外括約肌回聲中斷缺損處(即肛瘺內(nèi)口)位置和大小(測量外括約肌回聲中斷缺損處的直線距離)。肛瘺內(nèi)口的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①肛管黏膜層的低回聲裂口；②肛管內(nèi)括約肌的環(huán)狀肌缺失；③與低回聲內(nèi)括約肌相鄰的正常高回聲外括約肌回聲中斷缺損。符合以上任意一項即診斷為肛瘺內(nèi)口。

1.3 手術(shù)與分型 36例患者均接受肛瘺根治術(shù)，根據(jù)手術(shù)結(jié)果，分為單純性肛瘺(僅1個內(nèi)外口和管道)和復(fù)雜性肛瘺(有2個或以上內(nèi)外口和管道)[3]。

2 結(jié)果

36例中，5例接受肛瘺切除術(shù)，31例接受肛瘺切除加掛線術(shù)；單純性肛瘺27例，復(fù)雜性肛瘺9例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)34例為1個內(nèi)口，其中內(nèi)口位于3點處8例，5點處1例，6點處19例，內(nèi)口位于9點處2例，11點處4例；2例有2個內(nèi)口，1例內(nèi)口位于3點和5點，1例內(nèi)口位于5點和9點，超聲漏診后者9點處內(nèi)口。

外口及瘺管高頻線陣探頭超聲表現(xiàn)為肛周皮下軟組織內(nèi)由淺入深的條狀低回聲，斜行穿過正常組織達(dá)到肛管(圖1)。超聲診斷外口和瘺管與手術(shù)所見的符合率為97.22%(35/36)。端掃式經(jīng)會陰超聲檢查肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為肛管縱行肌的高回聲中斷缺損(圖2)，與低回聲瘺管相延續(xù)(圖3)。手術(shù)證實36例共38個內(nèi)口，術(shù)前超聲共檢出33個內(nèi)口，漏診3例單純性肛瘺的3個內(nèi)口、1例復(fù)雜性肛瘺2個內(nèi)口中的1個，并將1例單純性肛瘺內(nèi)口誤診為正常走行的腺管(圖4)。與手術(shù)結(jié)果對照，端掃式經(jīng)會陰超聲正確診斷肛瘺內(nèi)口的符合率為86.84%(33/38)。31例術(shù)前超聲診斷正確的肛瘺患者內(nèi)口大小為1.6～8.5 mm，平均(4.84±1.61)mm。

圖1 患者53歲 高頻超聲示瘺管(長箭)及外口(短箭) 圖2 患者30歲 端掃式腔內(nèi)凸陣探頭，超聲示3點(長箭)及5點(短箭)處外括約肌回聲中斷，為肛瘺內(nèi)口 圖3 患者38歲 端掃式腔內(nèi)凸陣探頭，超聲示3點處低回聲內(nèi)口與低回聲瘺管相延續(xù)(箭) 圖4 患者33歲，誤診病例 2點處外括約肌回聲中斷(箭)，但未見與之相延續(xù)的低回聲瘺管，超聲誤診為正常走行的腺管

3 討論

肛瘺由肛管齒狀線附近肛竇內(nèi)的肛腺感染引起，其內(nèi)口多位于齒狀線上的肛竇處，通常先形成直腸肛周膿腫，膿腫自行破潰或切開后形成瘺管和外口。常用于肛瘺檢查的影像學(xué)方法包括瘺管X線造影、MRI、CT等。瘺管X線造影診斷的準(zhǔn)確率僅28%，誤診率較高[5]。MRI診斷準(zhǔn)確率較高，但價格昂貴且檢查費時；CT則存在輻射。超聲無輻射、經(jīng)濟、便捷，且能定位內(nèi)口、顯示瘺管走行，因而受到臨床重視。經(jīng)體表高頻線陣超聲對肛瘺外口顯示清晰[4]。本組采用體表線陣探頭診斷肛瘺外口，與手術(shù)的符合率為97.22%(35/36)。

超聲診斷肛瘺內(nèi)口的方法較多。經(jīng)體表高頻線陣超聲對深部組織顯示較差，易漏診位置較深的肛瘺內(nèi)口[6]，臨床常用于檢查表淺內(nèi)口。既往研究[7-9]多采用端掃式腔內(nèi)凸陣探頭經(jīng)肛管內(nèi)檢查，對肛瘺內(nèi)口定位具有一定臨床價值。Cataldo等[9]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查肛瘺的符合率為79%。360°環(huán)掃探頭及三維超聲均為經(jīng)肛管內(nèi)檢查，多數(shù)學(xué)者[10-11]認(rèn)為其定位內(nèi)口的符合率較高，有學(xué)者[12-14]甚至認(rèn)為可與MRI媲美，但這種探頭并不普及，僅在少數(shù)?？漆t(yī)院或大型醫(yī)院中使用。黃曼維等[15]采用3～6 MHz凸陣探頭經(jīng)會陰進(jìn)行肛瘺超聲檢查，發(fā)現(xiàn)對肛周膿腫的診斷符合率較高，但易漏診不合并膿腫的肛瘺，即對較大病變診斷符合率較高；分析原因，在于低頻探頭對細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨力較低。本研究應(yīng)用頻率為3～10 MHz的端掃式陰道腔內(nèi)探頭，相較于3～6 MHz的凸陣探頭頻率高，因而組織分辨力高，能清晰顯示肛管內(nèi)外括約肌。

采用端掃式腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰診斷肛瘺內(nèi)口的關(guān)鍵是顯示肛管橫切面。本組所有患者均顯示肛管“黏膜星”和肛周括約肌及周圍組織橫切面圖像，肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為與低回聲環(huán)形內(nèi)括約肌相鄰的高回聲縱行外括約肌回聲中斷缺損，且與低回聲瘺管相延續(xù)。本組36例肛瘺的38個內(nèi)口中，超聲正確診斷33個，定位準(zhǔn)確率為86.84%(33/38)。本組1例誤診病例超聲肛管橫切面顯示外括約肌中斷范圍為1.8 cm，但其邊界銳利整齊，且未發(fā)現(xiàn)與之相延續(xù)的括約肌外低回聲瘺管，誤診為正常走行的腺管；3例漏診的單純性肛瘺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位置比較表淺，應(yīng)結(jié)合高頻線陣超聲探頭檢查；1例復(fù)雜性肛瘺漏診其中1個內(nèi)口，分析原因，可能為超聲檢查時發(fā)現(xiàn)1個內(nèi)口后未仔細(xì)尋找有無其他內(nèi)口，提示應(yīng)更加仔細(xì)認(rèn)真地觀察。本組對所有患者均成功完成檢查。與經(jīng)肛管內(nèi)超聲比較，采用端掃式腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰超聲患者痛苦小，尤其適用于急性膿腫期肛瘺患者和不能耐受經(jīng)肛管內(nèi)超聲檢查者，但檢查過程中應(yīng)注意避免探頭加壓時滑向肛門引起患者疼痛不適。

本研究的不足：①36例肛瘺患者內(nèi)口均表現(xiàn)為肛周高回聲外括約肌缺損，而內(nèi)括約肌亦表現(xiàn)為低回聲，無法與內(nèi)口的低回聲相區(qū)別；吳長君等[16]以超聲測量正常人肛管內(nèi)括約肌深度約2～3 mm，本組肛瘺內(nèi)口中斷范圍平均為(4.84±1.61)mm，推測內(nèi)口可能達(dá)到內(nèi)括約肌甚至肛管黏膜；②36例肛瘺患者中，單純性肛瘺(27/36，75.00%)比例較高，且樣本量有限，可能存在偏倚。

總之，采用端掃式腔內(nèi)探頭經(jīng)會陰超聲定位肛瘺內(nèi)口準(zhǔn)確率較高，具有較高臨床應(yīng)用價值。