郭新飛 陳 瑩

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110000

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陳瑩教授從瘀治崩經(jīng)驗(yàn)探析

郭新飛 陳 瑩

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110000

陳瑩教授學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床靈活施治各種婦科病，取得了良好效果，尤其對(duì)崩漏的治療具有獨(dú)到的見解，臨證從瘀對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)，從瘀辨證，因瘀分型，立法于化瘀，在出血時(shí)與止血時(shí)分別采用活血化瘀和化瘀止血的方法，以此來(lái)順應(yīng)月經(jīng)周期的變化，自擬基礎(chǔ)方藥進(jìn)行治療，臨證加減，療效顯著。

崩漏；經(jīng)驗(yàn)；血瘀；化瘀法

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。有關(guān)“崩漏”的記載,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”，并在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷三·陰陽(yáng)雜說(shuō)》中注“崩,下血也”；漏始見于漢代張仲景《金匾要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有徵病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止……”。在《諸病源候論》首次指出崩中與漏下可以相互轉(zhuǎn)換，《濟(jì)生方·總論證治》云:“崩漏之病,本乎一證,輕者謂之漏下,重者謂之崩中”指出崩中與漏下雖有輕重之分,但其病機(jī)相同，故現(xiàn)概稱崩漏。崩漏之病當(dāng)歸屬于月經(jīng)病的范疇，較為多見，可出現(xiàn)在月經(jīng)初潮后至絕經(jīng)前的各個(gè)階段，輕則影響工作生活，重則危及生命，正如程門雪《婦科學(xué)講義》說(shuō)：“崩漏，重癥也。輕者纏綿成損，重者立致殞生”。崩漏的基本病機(jī)是沖任二脈損傷，沖任不固，不能制約經(jīng)血，其發(fā)病原因雖各有其說(shuō)，但陳瑩教授在多年的臨床治療中，發(fā)現(xiàn)瘀血與其關(guān)系密切，并提出各種病因都可能會(huì)導(dǎo)致瘀血，從而損傷沖任，致使沖任不能制約經(jīng)血，經(jīng)血非時(shí)而下形成崩漏。

1 從瘀辨證

1.1 理論來(lái)源及發(fā)展 在《楚辭》中“瘀”被描述為“形銷鑠而瘀傷”，其在《說(shuō)文解字》中的釋義為“瘀，積血也[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖沒有明確提出“血瘀”或“瘀血”之專有名詞，但開啟了瘀血學(xué)說(shuō)之門，在《靈樞·邪氣臟腑病形》及《素問(wèn)·刺腰痛篇》有“惡血”[3]之說(shuō)，可以理解為瘀血之稱之雛形。東漢張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中說(shuō)“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止……瘀血在少腹不去”，提出瘀血可導(dǎo)致流血不止。隋代巢元方《諸病源候論》云：“內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋漓不斷”，明確指出瘀血導(dǎo)致崩漏，為后世醫(yī)家開創(chuàng)了因瘀致崩的思想。唐代孫思邈《備急千金要方》云：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，進(jìn)一步說(shuō)明了瘀血內(nèi)結(jié)，占據(jù)子宮，是崩漏的主要因素。宋代陳自明《婦人大全良方》云：“血崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼”，提出血崩之血亦可轉(zhuǎn)化為瘀血的論斷。清代王清任開創(chuàng)瘀血理論，其在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出了“諸病之因，皆由血瘀”的學(xué)術(shù)思想，并創(chuàng)立五大逐瘀湯治療瘀血證，為后世治瘀奠定了基礎(chǔ)。唐容川《血證論》中言：“吐衄便漏，其血無(wú)不離經(jīng)，……然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”；又言： “女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機(jī)?！敝赋霰缆┲c瘀血二者可相互影響，相互轉(zhuǎn)化，并提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”的治面大發(fā)，為后世醫(yī)家治療出血性疾病提供了指導(dǎo)性的理論依據(jù)[4]。

1.2 從瘀分型 陳瑩教授認(rèn)為血瘀是導(dǎo)致產(chǎn)生崩漏的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但形成血瘀的原因有很多，歷代醫(yī)家對(duì)其瘀血的成因論述各有不同，然陳瑩教授認(rèn)為崩漏之瘀主要責(zé)之于脾腎虧虛、肝郁氣滯、火熱過(guò)盛、寒邪阻滯、濕邪阻滯五個(gè)方面。

1.2.1 脾腎虧虛以致瘀 脾為氣血生化之源，腎主藏精，精生髓，髓化血，可謂“精血同源”，若素體脾腎虧虛，脾虛失運(yùn)或腎精不足而致血源充盈不足，血源不足則脈道失養(yǎng)，血澀則可成瘀。此外血液正常的運(yùn)行不離于氣，氣助血行，血濡氣生，相生相長(zhǎng)，則血運(yùn)正常。脾氣虛弱則血易妄行，腎氣虛則推動(dòng)無(wú)力，二者亦可形成瘀血。

1.2.2 肝郁氣滯以致瘀 肝性喜條達(dá)沖和，主疏泄，司血海。若情志抑郁，則肝失疏瀉，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行受阻，則可氣滯血瘀。此外肝失疏瀉還可導(dǎo)致肝藏血功能失調(diào)，血海蓄溢失常，流于脈外形成瘀血。正如清末唐容[5]川說(shuō)“瘀血血在臟則肝主之”。

1.2.3 火熱過(guò)盛以致瘀 素體陽(yáng)盛，或陰虛內(nèi)熱，熱入于血，血與熱互結(jié)，灼傷營(yíng)陰，可使血液粘滯而運(yùn)行不暢，則熱涸成瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》所云: “血受熱則煎熬成塊”。亦或?yàn)闊嵝爸比胗谘妊?，流于脈外而成瘀。1.2.4 寒凝阻滯以致瘀 若感受外寒，或陰寒內(nèi)盛，寒邪入于經(jīng)脈，使經(jīng)脈攣縮而拘急，則脈道不暢，血液澀滯不流，凝而為瘀，如《靈樞·癰疽》曰:“寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通”；《醫(yī)林改錯(cuò)》亦有“血受寒則凝結(jié)成塊”之說(shuō)。

1.2.5 濕邪阻滯以致瘀 濕有外濕與內(nèi)濕之別,然總以內(nèi)濕為主，濕邪屬陰, 其性重濁粘滯, 可致氣機(jī)升降失常，影響氣血運(yùn)行，形成血瘀之象；濕又易傷陽(yáng)氣, 陽(yáng)氣虛弱，氣血鼓動(dòng)無(wú)力形成瘀血，《靈樞·百病始生篇》所論“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。

此外，陳瑩教授認(rèn)為瘀血可分為有形之瘀和無(wú)形之瘀，且二者病因病機(jī)相同，鄭義候[6]將二者描述為：“凡瘀血表現(xiàn)出一定的癥狀體征,通過(guò)中醫(yī)四診可確定者,稱為有形之瘀;凡瘀血無(wú)癥狀體征表現(xiàn),需借助現(xiàn)代檢測(cè)手段或應(yīng)用活血化瘀治療有效來(lái)證實(shí)者,稱為無(wú)形之瘀?！庇嗔种衃7]則提出“宏觀血瘀”和“微觀血瘀”的概念，其本質(zhì)等同有形與無(wú)形。董氏[8]觀察功血患者的血液流變學(xué)，發(fā)現(xiàn)功血患者的血粘度顯著增高，血流處于粘聚狀態(tài)，這些都崩漏無(wú)形之瘀得到證實(shí)。有形與無(wú)形在病變過(guò)程中，交錯(cuò)存在，互為因果，無(wú)形之瘀通過(guò)進(jìn)一步演變形成有形之瘀，有形之瘀則促進(jìn)無(wú)形之瘀的形成，如此反復(fù)循環(huán)。

2 化瘀為其治療大法

陳瑩教授認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致崩漏出血的重要原因，所以導(dǎo)師認(rèn)為“化瘀”為其治療大法。此法其一可防止瘀血日久積聚變生它疾；其二可使瘀去以治其源；其三瘀血去，新血生，方可使月經(jīng)得復(fù)。然此法有活血化瘀與止血化瘀之分，在應(yīng)用此兩法治療前必先排除生殖器官病變或全身性疾病方可應(yīng)用。

2.1 活血化瘀法 活血化瘀法的應(yīng)用以患者雖有流血但遠(yuǎn)未危及患者生命為前提，如遇崩漏大出血者，不可予此法。此法治療崩漏屬于通因通用的理論范疇，通因通用源于《素問(wèn)·至真要大論》，即應(yīng)用通利藥物治療某些從現(xiàn)象上看是“通下”病證而實(shí)為瘀積病理因素所致的疾病[9]，陳瑩教授，認(rèn)為治療崩漏不能見血止血，應(yīng)先判斷有無(wú)瘀血，在臨床中常認(rèn)為有其下列任意一癥狀者可視為有瘀血：①流血色暗黑夾血塊者；②小腹部隱約刺痛拒按者；③舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)或舌下靜脈曲張紫暗者；④脈澀不暢者；⑤面色晦暗有瘀斑、瘀點(diǎn)者；⑥婦科彩超提示子宮內(nèi)膜與經(jīng)期不相符或腔內(nèi)有血塊者。判斷有瘀血后方可應(yīng)用此法，則可使離經(jīng)之血得流，體內(nèi)瘀血得去，流血?jiǎng)t止。此時(shí)如若妄用固澀止血之法，有閉門留寇之嫌，瘀血去之無(wú)路，不能順利排出體外，止血之功難以奏效，即使流血得止，稍后又會(huì)復(fù)發(fā)，因其只知塞留，不知澄源也。

2.2 化瘀止血法 化瘀法屬于消法范疇, 止血法屬于補(bǔ)法范疇, 化瘀止血法是在特定的條件下把化瘀法和止血法同時(shí)并用的一種治療方法[10]。陳瑩教授常在應(yīng)用活血化瘀法后流血減少時(shí)應(yīng)用此法，化瘀的目的在于進(jìn)一步除去體內(nèi)瘀，由以無(wú)形之瘀為主。陳瑩教授認(rèn)為體內(nèi)有形之瘀可以速去，無(wú)形之瘀當(dāng)需慢除，若仍以活血之法可造成崩漏之血時(shí)有時(shí)無(wú)，纏綿難愈之狀，故當(dāng)用止血之藥加強(qiáng)止血之力，使脈中之血血難以妄行，繼續(xù)佐以化瘀之藥，待下次月經(jīng)到來(lái)之時(shí)再采用活血化瘀之法，使其瘀血順其經(jīng)血排除，行經(jīng)后期再以化瘀止血之法以促使經(jīng)血迅速得止，避免流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如此反復(fù)使用，使之順應(yīng)月經(jīng)周期變化，則瘀血得祛，崩漏得治。

但需要指出此兩法雖可去除體內(nèi)之瘀，但未能解決瘀之來(lái)源產(chǎn)生的問(wèn)題，因此在治療中辨致瘀之因也十分重要，需加強(qiáng)針對(duì)致瘀之因的藥，方可徹底治愈崩漏，若無(wú)針對(duì)致瘀致因用藥，雖崩漏暫可得治，但隨藥物的停用或體內(nèi)瘀血的再次積聚，崩漏亦會(huì)復(fù)發(fā)。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)及解析

陳瑩教授常用自擬基礎(chǔ)方治療崩漏，其藥物組成為：桃仁15g，紅花15g，川芎15g，丹參10g，益母草8g，牛膝10g，三七粉6g(沖服)，蒲黃8g，炒荊芥10g，龍骨8g，牡蠣8g。桃仁、紅花兩者常相須為用，治療各種瘀血癥；川芎在《本草匯言》言：“可上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”三藥合用共為君，奏活血化瘀之效。丹參、益母草為調(diào)經(jīng)之要藥，丹參有“一味丹參飲功同四物湯”之譽(yù)，其功效能補(bǔ)能調(diào)；三七粉既能化瘀又能生新，具有化瘀而不傷正的特點(diǎn)；蒲黃性平味甘，化瘀之力較為平和，《綱目》言蒲黃有：“涼血，活血，止心腹諸痛”，為治瘀痛之良藥，以上四藥共用為臣。荊芥善于理血，瘀血得去，新血理，則血液運(yùn)行暢通，可為佐藥。用龍骨、牡蠣施以反佐，借用其收斂固澀之性，即可佐制活血之力太過(guò)，又可防止脈內(nèi)之血流向脈外而成瘀血。牛膝為使，既能以引藥下行，直達(dá)病所，又能引血下行，使瘀血順利排出。全方寓止血于活血之中，寓生血于化瘀之中，共奏活血化瘀，調(diào)經(jīng)止崩之效。血止之后去桃仁、紅花、川芎、牛膝，加血余炭、棕櫚炭、側(cè)柏炭、白及等以增強(qiáng)止血之力，以防血止后未到下次正常月經(jīng)經(jīng)期時(shí)再次出血。臨床中陳瑩教授又根據(jù)致瘀之因不同而佐以加減。脾腎虧虛致瘀明顯者可加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、杜仲、續(xù)斷、旱蓮草、女貞子；肝郁氣滯致瘀明顯者可加延胡索、香櫞、郁金、芍藥、柴胡、川楝子、香附；血熱過(guò)盛致瘀明顯者可加生地、黃芩、丹皮、茜草、大薊、側(cè)柏葉；寒凝阻滯致瘀明顯者可加小茴香、炮姜、桂枝、艾葉；痰濕明顯者加蒼術(shù)、佩蘭、薏苡仁、茯苓。

4 驗(yàn)案舉例

崔某,女, 35歲,于 2015年12月2日初診，以“陰道不規(guī)則流血近15d”為主訴，患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期24～26d，經(jīng)期3～5d，量色可。本次月經(jīng)流血時(shí)間較正常經(jīng)期錯(cuò)后半個(gè)月，且流血持續(xù)至今不止，血量較多，色深暗，夾碎小血塊且較多，腹部及兩脅隱隱作痛，自述平素善嘆息，以吐為快，飲食、睡眠及二便可。?？茩z查：宮頸光滑，可見暗色血液自宮頸口流出，血量可，余因流血未查。查彩超示：內(nèi)膜厚0.73cm，未見異常，血紅蛋白：110g/L。舌質(zhì)暗紅，舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。診斷：崩漏(肝郁血瘀證)。處方：桃仁15g，紅花15g，川芎15g，丹參10g，益母草8g，牛膝10g，三七粉3g(沖服)，炒荊芥10g，蒲黃炭8g，龍骨8g，牡蠣8g，郁金10g，芍藥10g，柴胡10g，香附8g(共6付，日三劑水煎服)；二診：現(xiàn)服藥后第5天，流血量較前明顯減少，基本已凈，自述服藥后嘆息次數(shù)較前減少，余無(wú)特殊不適。予上方去桃仁,紅花,川芎,牛膝;加血余炭15g,側(cè)柏炭15g,白術(shù)8g，改龍骨、牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，共15付；三診：現(xiàn)服藥第21天無(wú)流血，雙脅疼痛、嘆息癥狀消失，胸微脹，小腹有下墜感，考慮為月經(jīng)將要來(lái)潮之征。因患者自述口服湯藥稍有不便，故予血府逐瘀膠囊2盒(24粒/盒，6粒日兩次口服)，致康膠囊2盒(24粒/盒，6粒日兩次口服)，自今日起先服用血府逐瘀膠囊以活血化瘀促使月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，經(jīng)期快要結(jié)束時(shí)再服用致康膠囊以助其快速止血。此后3個(gè)月電話隨訪月經(jīng)均規(guī)律來(lái)潮。

按：婦女以血為本，以肝為先天，肝氣調(diào)和，則氣血運(yùn)行通暢，肝失調(diào)達(dá)，則易形成瘀血，產(chǎn)生一些列病變。在此案中，陳瑩教授在出血期治療時(shí)寓止于通，以活血化瘀藥物為主，配合疏肝理氣之品，調(diào)理患者肝郁體質(zhì)，囑其暢情志，使瘀血生之無(wú)源，并佐以少量收斂之品，以防攻伐太過(guò)。待血量明顯減少后以化瘀止血藥為主，以防再次出現(xiàn)流血或血量增多，同時(shí)調(diào)整月經(jīng)周期，則崩漏止。

6 小結(jié)

崩漏嚴(yán)重危害女性的健康，西醫(yī)激素治療往往需長(zhǎng)期服用，又不能從根本上解決問(wèn)題，而中醫(yī)藥對(duì)其治療具有很大優(yōu)勢(shì)。陳瑩教授認(rèn)為瘀血是崩漏產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而瘀血產(chǎn)生的原因多種多樣，需要準(zhǔn)確把握，在治法上強(qiáng)調(diào)化瘀為主，順應(yīng)月經(jīng)周期的轉(zhuǎn)化，辨證論治重點(diǎn)在于在出血期以活血化瘀為主，血量減少后以化瘀止血為主，同時(shí)重視瘀血成因，從源祛瘀，并使之順應(yīng)月經(jīng)周期變化，從而達(dá)到治療目的。

[1]張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)[M]． 北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011: 106．

[2]漢語(yǔ)大詞典編輯委員會(huì).漢語(yǔ)大詞典編纂處漢語(yǔ)大詞典(第七卷)[M]. 上海：漢語(yǔ)大詞典出版社, 1991:1389.

[3] 葛紅穎,陳利國(guó).試論《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)血瘀證的認(rèn)識(shí)研究[J].四川中醫(yī)，2003,21,(12):14.

[4]楊悅婭.《血證論》學(xué)術(shù)價(jià)值擷要[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2007,1:16.

[5]劉家義.試論瘀血與肝的關(guān)系[J].青年中醫(yī)，1987,10,(4):33.

[6]鄭義侯. 論無(wú)形之瘀及其檢測(cè)方法[J]. 新中醫(yī)，2000,32(8):6.

[7] 余林中.溫病“微觀血癱”的證治芻議[J].中醫(yī)研究，1996，(5)：4.

[8]董素琴.中藥治療56例功能性子宮出血患者血液流變學(xué)觀察[J].天津中醫(yī),1991，(3):13-14.

[9] 孫晶,梁學(xué)林.梁學(xué)林教授治療崩漏的臨證體會(huì)[J].中西醫(yī)臨床，2007,12(13):1919.

[10] 趙德魁.試談化瘀止血法的臨床應(yīng)用[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2011,31(2)：124.

(編輯：程鵬飛)

2016-07-10

郭新飛(1989-)，男，漢族，研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科。E-mail:15702486640@163.com

指導(dǎo)老師：陳瑩(1958-)，女，碩士，教授，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)婦科(圍絕經(jīng)期綜合征、崩漏、慢性盆腔炎、痛經(jīng)等)。E-mail:839515324@qq.com

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1007-8517(2016)19-0122-03