趙凱彬　張培振

1.河南省通許縣中醫(yī)院，河南　通許　475400；2.開封市衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學校，河南　開封　475400

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張培振主任治療痞滿的臨床經(jīng)驗

趙凱彬1張培振2Δ

1.河南省通許縣中醫(yī)院，河南通許475400；2.開封市衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學校，河南開封475400

【摘要】介紹張培振主任運用半夏瀉心湯加減治療痞滿學術觀點和臨床用藥經(jīng)驗。張老師認為在臨床中單純痞滿證少見，往往虛、實、寒、熱兼夾。在治療痞滿時，無論何種證型，均采用半夏瀉心湯加減，以調(diào)整中焦氣機不利，使脾健胃和。張老師常根據(jù)寒熱的偏盛偏衰，調(diào)整黃芩、黃連、半夏、干姜的用量，以期達到陰平陽秘。在臨床中取得了良好的療效，值得臨證時借鑒。

【關鍵詞】痞滿；中醫(yī)藥療法；半夏瀉心湯加減

痞滿是以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的消化系統(tǒng)病證[1]。張培振主任從事中醫(yī)臨床和教學工作近30載，有著豐厚的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗。借此次師承機會，現(xiàn)將老師治療痞滿的經(jīng)驗并結合病例介紹如下。

1病因病機

《素問·至真要大論》云：“心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”、“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！秱摗吩疲骸拔钢胁缓?，心下痞硬，干噫食臭[2]?！?；“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞[2]?！薄端貑枴げC氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃，結而不散，則為痞”。李中梓《證治匯補·痞滿》認為：“有濕熱太甚，土來心下為痞者，分消上下，與濕同治?！绷峙迩佟额愖C治裁·痞滿》中說：“暴怒傷肝，氣逆而痞。”指出本病的病因涉及誤下傷中、飲食不節(jié)、寒邪為患、脾胃虛弱、情志失調(diào)，濕熱中阻等方面，主要病變臟腑在于脾胃，與肝關系密切?？偟牟C為脾失健運，胃失和降，氣機升降失常所致。

2辨證用藥特點

2.1辨證論治痞滿一般病程較長，病情時輕時重，反復發(fā)作。辨證方面首先應辨虛實，其次辨寒熱，在臨床實踐中單純痞滿證少見，往往虛、實、寒、熱兼夾。治療以調(diào)理脾胃升降，行氣除滿消痞為基本治法。根據(jù)其寒、熱、虛、實分治，寒熱錯雜者寒溫并用，辛開苦降，虛實夾雜者在調(diào)整氣機的基礎上補消并用。張老師特別對寒溫并用之法頗具心得，他認為痞滿無論時間長短，均亦導致陰陽失調(diào)，寒熱錯雜，治療非寒溫并用，陰陽并調(diào)難取其效；即使是一些看似單純陰虛或陽虛、寒證或熱證者，亦可寒溫并用，以陽中求陰，陰中求陽。且可防矯枉過正，寒溫并用尚可使一些藥物發(fā)揮更大療效，制其剛而濟其勇。脾宜升則健，胃宜降則和。故治療痞滿宜寒溫并用，辛開苦降。

2.2組方用藥張老師用藥喜寒溫并用，在治療痞滿時，無論何種證型，均采用半夏瀉心湯加減治療。臨證中如熱象明顯，即加大黃芩、黃連用量；寒象明顯即加大半夏、干姜用量，且常根據(jù)寒熱的偏盛偏衰，調(diào)整黃芩、黃連、半夏、干姜的用量，以期達到陰平陽秘。如寒熱不明顯，均用常規(guī)劑量。氣虛不明顯者，減去黨參；氣虛者，加用黨參用量；氣虛甚，加茯苓及白術，且以人參代替黨參；陰虛明顯，以北沙參代替黨參，并加用石斛；食積明顯，加用雞內(nèi)金、炒山楂及神曲；痰濕明顯者，加用蒼術、藿香燥濕化痰，枳實、厚樸理氣消脹；氣郁明顯者，加用柴胡、郁金等。兼有胃脘部疼痛者，加用白芍或延胡索；兼見便秘者，根據(jù)體質強弱可用大黃或火麻仁；兼見便溏者，可用葛根或山藥；噯氣甚者，加竹茹、沉香以和胃降逆。

3病例分析

案例1患者張某，男，32歲，因胃脘部脹滿1月余，加重3天,于2015年5月10日初診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)心下脹滿，行胃鏡示：慢性淺表性胃炎。服用“健胃消食片”、“嗎丁啉”等多種藥物，效果欠佳。近3天來脹滿加重，時有脹痛，飲食后加重，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納呆，大便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：濕熱中阻。治法：清熱化濕，和胃消痞。處方：半夏9g，干姜3g，黃芩15g，黃連15g，甘松6g，厚樸15g，大黃10g，竹茹15g，雞內(nèi)金20g，白芍15g，甘草5g，生姜3片。水煎服，7劑。二診，痞滿明顯減輕，無脹痛，納可，大便正常，舌紅苔膩，脈滑。處方：半夏9g，干姜3g；黃芩9g，黃連5g，厚樸15g，雞內(nèi)金20g，白芍15g，炙甘草5g，生姜3片。三診，痞滿癥狀消失，予香砂六君丸善后。

按語：脾宜升則健，胃宜降則和。濕熱阻滯中焦，氣機升降失司，痞滿而生。治療以恢復中焦氣機升降為主。方中半夏辛溫，散結消痞，降逆止嘔，燥濕化痰；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩苦可燥濕，寒能清熱；與黃連相配，增加其寒清苦降之功。白芍緩急止痛，甘松醒脾健胃，雞內(nèi)金消食和胃，竹茹、生姜止嘔，甘草調(diào)和諸藥。一診時患者濕熱重，加大黃芩、黃連之量，以清熱燥濕，二診時濕熱減輕，故減少黃芩、黃連用量。如患者寒濕重，可加大半夏及干姜用量。諸藥合用，寒熱并用，苦降辛開，清升濁降，其證自止。

案例2高某某，女，65歲，因胃脘部脹滿20余年，加重1月，于2015年6月7日初診。患者20余年來無明顯誘因常出現(xiàn)胃脘痞滿，自服“嗎丁啉”、“西沙比利”、“奧美拉唑”等藥，癥狀時輕時重。近1年來痞滿加重。現(xiàn)癥：胃脘部痞滿，喜按，口干飲水不多，全身乏力，少氣懶言，饑而不欲食，食后不消，寐欠佳，大便稍干，舌紅少苔，脈細。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：脾胃虛弱，胃陰不足，升降失司。治法：養(yǎng)陰益胃，補氣健脾，調(diào)中消痞。方藥：半夏6g，干姜3g，黃芩5g，黃連3g，太子參30g，白芍15g，炙甘草10g，石斛15g，炒山楂15g，白術15g，陳皮15g，火麻仁30g。二診：痞滿稍減輕，飲食增加，大便可，舌紅少苔，脈細。原方減火麻仁、白術，加用知母15g、厚樸15g以加重養(yǎng)陰理氣之力。三診：上述癥狀均明顯緩解，仍舌紅少苔，脈細，以益胃丸善后。

按語：患者年齡較大，身體瘦弱，病程時間長，平素陰虛體質。胃陰虧虛病久，必然陰損及陽，而出現(xiàn)脾胃虛弱甚者脾陽不足的癥狀。正所謂“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！贝嘶颊呶戈幘锰?，損及于脾，出現(xiàn)痞滿、乏力、納少、不消等脾胃虛弱之癥；陰虛日久，燥火內(nèi)灼，故口干、便干。張老師運用半夏瀉心湯治療，方中半夏、干姜、黃芩、黃連用量均小，主要調(diào)整脾胃升降失司；太子參甘平，用量大以補氣健脾，生津止渴；石斛甘寒，益胃生津，滋陰清熱；白術甘溫，益氣健脾，二診中患者氣虛減輕，飲食增加，故減之；火麻仁潤腸通便，二診中大便正常，故減之。炒山楂行氣消食；陳皮理氣消痞，白芍、炙甘草酸甘化陰，且甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。

案例3宋某，女，43歲，于2015年7月12日初診?；颊呗晕秆?年余，時有胃脘部脹滿不適，每因情緒波動誘發(fā)或加重，2010年行胃鏡示：紅斑性胃炎。近1周來，兩脅及胃脘部脹滿疼痛，善太息，大便不爽，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方藥：半夏10g，干姜5g，黃芩9g，黃連6g，柴胡12g，白芍15g，枳實15g，炙甘草10g，郁金15g，生麥芽30g，生姜5片，大棗5枚。以上方治療1月余，諸癥皆消，以逍遙丸及香砂養(yǎng)胃丸善后。

按語：本病因肝脾不和，肝失疏泄，胃失和降，脾失健運，中焦運化失職，故治以四逆散疏肝解郁，調(diào)暢氣機，氣調(diào)則胃氣自順。此患者寒、熱、虛、實不明顯，半夏瀉心湯中半夏、干姜、黃芩、黃連均用常規(guī)用量以調(diào)整脾胃升降，使脾健胃和。郁金辛、苦，行氣解郁，活血止痛；麥芽甘、平，行氣消食兼可疏肝理氣，張錫純謂：“麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁?！敝T藥相和，則肝氣舒，氣機和，升降調(diào)，脾胃自健，諸癥自消。

4體會

痞滿是感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等引起的中焦氣機不利，脾胃升降失職而致。在治療痞滿時，雖然臨床癥狀表現(xiàn)各種各樣，病機有陰陽氣血、寒熱虛實之不同，但張老師認為針對復雜的病機當以半夏瀉心湯為主，以調(diào)整中焦氣機不利，以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學理論辨證論治，在臨床中取得了良好的療效，值得筆者臨證時借鑒。

參考文獻

[1]周仲英.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2004：207.

[2]熊曼琪.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材傷寒學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2004：159，193.

(收稿日期：2015.11.23)

【中圖分類號】R249.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)03-0049-01

作者簡介：趙凱彬，碩士，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。Email:zhaokaibin123@qq.com

指導老師：張培振,主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。