李俊英陶文強(qiáng)

（1.廣東省廣州市蘿崗中醫(yī)院，廣東 廣州 510530；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·綜 述·

中醫(yī)核心病機(jī)辨治思想臨床應(yīng)用探析

李俊英1陶文強(qiáng)2△

（1.廣東省廣州市蘿崗中醫(yī)院，廣東 廣州 510530；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

以病機(jī)為導(dǎo)向的治療策略是目前中醫(yī)辨證論冶的重要內(nèi)容之一，本文對(duì)部分醫(yī)家運(yùn)用核心病機(jī)探討疑難病癥的辨證和用藥臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)合自己的臨床體會(huì)，筆者認(rèn)為診治疾病只有抓住核心病機(jī)，才能提綱挈領(lǐng)，把握病癥實(shí)質(zhì)，提高臨床效果。筆者運(yùn)用核心病機(jī)思想進(jìn)行臨證治療，在諸多病癥中取得的良好療效，總結(jié)出“核心病機(jī)-證候-處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系，其具有較強(qiáng)生命力。

核心病機(jī) 辨證 證素 中醫(yī)

《素問(wèn)·至真要大論》曰“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之。盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。此處提出了以病機(jī)為導(dǎo)向的治療策略，如以辨證論治的觀點(diǎn)來(lái)看，屬于分析核心證素，針對(duì)核心證素對(duì)應(yīng)的證型進(jìn)行辨證論治。筆者對(duì)部分醫(yī)家運(yùn)用核心病機(jī)探討疑難病癥的辨證和用藥臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)行了分析，結(jié)合自己的臨床體會(huì)，提出了以“核心病機(jī)—證候—處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系，應(yīng)用于臨床，取得較好臨床效果?，F(xiàn)論述如下。

1 “核心病機(jī)—證候—處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系的含義

從哲學(xué)的角度看，事物是在內(nèi)在核心矛盾的推動(dòng)下逐步演變、發(fā)展變化的，如果抓住了核心矛盾，就抓住了解決問(wèn)題的基本辦法。中醫(yī)學(xué)是在古代樸素唯物主義下產(chǎn)生的一門醫(yī)學(xué)，其思想來(lái)源于古代哲學(xué)。中醫(yī)學(xué)之核心病機(jī)就是疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的內(nèi)在核心矛盾，是基本的病理生理變化，具有時(shí)間及空間的多維性，反映了疾病的病因、病位、病性和病勢(shì)等基本要素?！昂诵牟C(jī)—證候—處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系就是指理清某類疾病或某個(gè)病癥的核心病機(jī)，確定其臨床基本證候，據(jù)此確立治則治法，方隨法立，一氣呵成。該體系一是在疾病病理生理方面剖析更為深刻、精準(zhǔn)，二則給處方用藥帶來(lái)了新出路，更加簡(jiǎn)單化，提高了臨床療效。

2 名家以核心病機(jī)為導(dǎo)向的治療策略的臨床應(yīng)用

2.1 周仲瑛痰瘀學(xué)說(shuō)診治肺系疾?。?-4］國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授較早就提出了用核心病機(jī)來(lái)剖析和指導(dǎo)目前臨床上病情重、變化迅速、治療效果較差的疑難危重病。在對(duì)氣血津液病理生理關(guān)系總結(jié)上，提出了肺系難治病的“痰瘀學(xué)說(shuō)”。周老認(rèn)為肺朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道，氣病在先，肺氣虧虛或壅滯，津液內(nèi)停而為痰，血液凝滯而成瘀，津血可互生，痰瘀亦可互結(jié)，其核心病機(jī)在于痰瘀互結(jié)與演化。其論著中具有代表性的肺系疾病有慢性阻塞性肺疾病、肺癌、哮喘等。周老學(xué)術(shù)繼承團(tuán)隊(duì)運(yùn)用核心病機(jī)思想，更是開創(chuàng)性的提出了“瘀熱病機(jī)”，提出了瘀熱病機(jī)的外候及常用藥物，豐富了涼血活絡(luò)法治療肺熱性疾病及從“三毒學(xué)說(shuō)”治療病毒性呼吸道感染性疾病的理論。

2.2 范冠杰“動(dòng)—定序貫”學(xué)術(shù)思想治療消渴?。?］

針對(duì)糖尿?。ㄖ嗅t(yī)學(xué)屬消渴?。┡R床癥狀復(fù)雜，病情多變，證候證型多樣等特點(diǎn)，范冠杰為了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提高療效，一方面，根據(jù)常見癥狀進(jìn)行分類，列出了腎虛、氣陰兩虛、血脈瘀阻、燥熱內(nèi)結(jié)、血分熱郁、熱擾心神、濕熱內(nèi)阻等8個(gè)常見證型，而在消渴病的不同階段8個(gè)證型中數(shù)個(gè)相互組合，構(gòu)成了當(dāng)下的復(fù)合證型，但其范圍即核心病機(jī)不外乎上述8種；另一方面，根據(jù)自身多年臨床反復(fù)驗(yàn)證，提出了8個(gè)基本證型各自對(duì)應(yīng)的藥串，在處方時(shí)，采用“有是病機(jī)用是藥”的用藥思路，開創(chuàng)了病機(jī)指導(dǎo)下的“病機(jī)—藥串”用藥新思路?！昂诵陌Y狀-核心病機(jī)-主證-治法-藥串”的思維模式為簡(jiǎn)化臨床、提高療效，科學(xué)研究提供了新思路。

2.3 陳紹宏“中風(fēng)核心病機(jī)論”治療中風(fēng)?。?］知名中醫(yī)腦病專家陳紹宏教授總結(jié)中風(fēng)病發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)病多在發(fā)病于中年之后，結(jié)合歷代醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)病虛性病機(jī)的概述、痰瘀互阻的病理變化，提出中風(fēng)病的核心病機(jī)是元?dú)馓澨?，痰瘀互阻是元?dú)馓澨摶A(chǔ)上氣運(yùn)不暢的中間病理產(chǎn)物，而風(fēng)火相煽是疾病發(fā)作的最后致病因素，因虛風(fēng)生，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰濁瘀血以致阻滯腦絡(luò)，神機(jī)失用。因此，在臨證處方上提出大補(bǔ)元?dú)鉃榈谝灰獎(jiǎng)?wù)，或辨證施治，抑或?qū)２７?，才能提高臨床療效。

3 筆者對(duì)核心病機(jī)為導(dǎo)向的文獻(xiàn)與臨床研究

我們以“核心病機(jī)-證候-處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系為指導(dǎo)思想，進(jìn)行了文獻(xiàn)與臨床探索［7］。首先，以急診收治的急危重癥患病人群及常見疾病為背景，對(duì)老年人心、肺、腦系常見急危重癥核心病機(jī)總結(jié)。通過(guò)收集分析近10年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心系常見急危重癥方面如心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等，得出血瘀、氣虛、痰阻、陰虛、陽(yáng)虛是常見病機(jī)，血瘀、氣虛、痰阻是心系常見急危重癥的核心病機(jī)。在肺系常見急危重癥方面，解析慢性阻塞性肺疾病、哮喘、老年肺炎、重癥肺炎的病機(jī)報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)，得出氣虛、痰濁 （或痰熱）、血瘀是核心病機(jī)。在腦系病證中回顧有關(guān)缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)病機(jī)文獻(xiàn)報(bào)道，得出氣虛、血瘀、痰阻是核心病機(jī)。在基于上訴研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，以303例老年肺炎相關(guān)性膿毒癥臨床病例資料為對(duì)象，通過(guò)四診資料的全面收集及模型統(tǒng)計(jì)，總結(jié)得出痰證、血瘀證、氣虛證、火熱證和陰虛證為常見病機(jī)，氣虛痰熱瘀阻是其核心病機(jī)。接著，通過(guò)其中206例病患使用的中醫(yī)藥湯劑中藥藥味統(tǒng)計(jì)，得出了每一病機(jī)對(duì)應(yīng)的藥串，如痰熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)對(duì)應(yīng)藥串或可用葦莖、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁；或桔梗、甘草；或黃芩、桑白皮；或金銀花、蒲公英、魚腥草；或石膏、知母；或竹茹、膽南星、石菖蒲；或瓜蔞仁、瓜萎皮。氣陰兩傷可用黨參、太子參、麥冬、五味子。痰阻氣道可用麻黃、杏仁。痰濁壅肺、肺脾兩虛可用萊菔子、白芥子、紫蘇子。脾胃虧虛可用神曲、炒麥芽、金蕎麥、砂仁。瘀血內(nèi)阻可用桃仁、丹參。雖經(jīng)統(tǒng)計(jì)選擇多，但臨證可視痰熱輕重及其間兼見病機(jī)靈活選擇。最后，借鑒周仲瑛教授氣虛、血瘀和痰濁病機(jī)常用藥物為證素-處方體系，治療老年肺炎相關(guān)性膿毒癥，該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示中藥組31例能夠較單純西醫(yī)藥治療更好的改善 MEWS、APACHE II、SIRS、CPIS評(píng)分，提高了臨床療效。筆者通過(guò)病機(jī)調(diào)查、病機(jī)統(tǒng)計(jì)、病機(jī)-證素-藥串分析，為核心病機(jī)理論實(shí)踐探索了道路，亦為臨床“核心病機(jī)-證候-處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系的建立奠定基礎(chǔ)。

4 “核心病機(jī)—證候—處方”辨治體系的優(yōu)勢(shì)

4.1 能分析疑難危重癥的復(fù)雜病機(jī) 所謂疑難危重癥是指那些不甚熟悉、療效欠佳或病情危重的疾病，這些疾病中醫(yī)病變機(jī)理還不完全清楚，目前療效多不滿意。核心病機(jī)即是最核心要素，疾病過(guò)程中出現(xiàn)的兼夾癥、合并癥，均從屬于核心病機(jī)，抓核心病機(jī)即是執(zhí)牛耳［8］。反過(guò)來(lái)核心病機(jī)也就反應(yīng)了基本證素及證型，諸般疾病總不離核心病機(jī)。筆者從心、肺、腦系危重癥關(guān)于病機(jī)的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析，總結(jié)常見疾病核心病機(jī)，在心疾病危重癥如冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等發(fā)現(xiàn)血瘀、痰濁、氣虛、陽(yáng)性、陰虛是最常見病機(jī)，核心病機(jī)是血瘀、痰濁和氣虛［9］。從核心病機(jī)角度分析突發(fā)病、危重病和罕見病，有重要意義，雖然證候千變?nèi)f化，但萬(wàn)變不離氣血津液、陰陽(yáng)虛實(shí)、五臟六腑，這就是抓核心病機(jī)認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的益處。

4.2 能分析疾病的復(fù)雜證型 在現(xiàn)行的中醫(yī)類教材所涉及的疾病證型以2個(gè)證素或3個(gè)證素的組合最為常見，如慢性阻塞性肺疾病證型有外寒內(nèi)飲證、痰熱郁肺證、痰濁壅肺證、肺脾腎虛證和肺腎兩虛證［10］，與前述臨床病機(jī)文獻(xiàn)報(bào)道比較來(lái)看，前三者未把氣虛、陰虛等虛性證素和瘀血這一實(shí)證素納入證型，而后二者又未把痰濁、瘀血這兩個(gè)實(shí)性證素納入證型中。無(wú)論是哮病之無(wú)形伏痰，還是肺脹所咯有形之痰均為痰濁范疇，目前也普遍認(rèn)為瘀血貫穿疾病始終［11］，從氣與血、津液的關(guān)系來(lái)看，氣虛、氣滯均導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生，痰濁與瘀血又互生，三者并不能截然分開。從病機(jī)角度分析就不難得出上述證型對(duì)病機(jī)的概括是不夠全面的。在筆者的研究中，把老年肺炎相關(guān)性膿毒癥這一復(fù)雜疾病的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行總結(jié)，按核心病機(jī)思路而得出的證型，體現(xiàn)了疾病的核心病機(jī)要素，更適合臨證辨治。

4.3 能為復(fù)雜證型合理遣方用藥提供思路 面對(duì)疾病，掌握了核心病機(jī)，就掌握了處方的依據(jù)，已故先賢朱文峰教授提出了證素辨證學(xué)［12］，以核心病機(jī)-證素為導(dǎo)向的辨證模式，即當(dāng)下疾病所見癥狀的核心病機(jī)的組合對(duì)應(yīng)了刻下的幾個(gè)證素組合，該組合即是證型，針對(duì)證型而使用相應(yīng)的處方或藥串。

再以現(xiàn)行中醫(yī)類教材中慢性阻塞性肺疾病遣方用藥為例，根據(jù)證型，對(duì)應(yīng)的方藥如下，外寒內(nèi)飲證應(yīng)用小青龍湯加減；痰熱郁肺證應(yīng)用越婢加半夏湯；痰濁壅肺證應(yīng)用三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減；肺脾腎虛證應(yīng)用補(bǔ)肺湯和四君子湯加減；肺腎兩虛證應(yīng)用平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減［10］。筆者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)以上證型與方藥并不能滿足臨床需要，病機(jī)概括得不夠全面，單一方藥不能夠涵蓋所有病機(jī)，這就需要變化。就目前來(lái)講，加減藥味主要有3種形式，一是加方，或大或小，一方或幾方，幾味或數(shù)味，處方可大可小，隨意性大；二是見癥投藥，一癥一味或幾味，則容易不分主次，堆砌方藥；三是如按西醫(yī)思路，若肝轉(zhuǎn)氨酶異常則加五味子、甘草等［13］。此時(shí)，范冠杰教授“動(dòng)—定序貫”遣方用藥思想的優(yōu)勢(shì)就顯現(xiàn)出來(lái)了，免去了加減的隨意，處方更為嚴(yán)謹(jǐn)。病機(jī)用藥能夠針對(duì)每一核心病機(jī)給予一固定藥串，同一病機(jī)在不同疾病過(guò)程中外在證候表現(xiàn)不一，用藥亦不一［14］。范教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)提取對(duì)應(yīng)8個(gè)核心病機(jī)的8組藥串，具有可操作性，重復(fù)性和標(biāo)準(zhǔn)性［15］。筆者運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法得出理論上的病機(jī)-藥串，亦可在后續(xù)臨證中繼續(xù)調(diào)整完善，最終形成共識(shí)。這樣的用藥思路并不完全排斥現(xiàn)行處方思路，但更為精確、統(tǒng)一、規(guī)范。

目前采用“核心病機(jī)-證候-處方”為思維導(dǎo)向的理法方藥體系進(jìn)行臨證處方，在臨床療效報(bào)道上多以各醫(yī)家臨證醫(yī)案療效判斷為主，少有嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究。究其原因，一方面臨證具有復(fù)雜性，該思路既往雖未明確提出或嚴(yán)格規(guī)范，但在歷代醫(yī)家臨證中是有體現(xiàn)的；二是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求驗(yàn)證其臨證療效可操作性差。筆者認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之意，其核心是審證求機(jī)，以核心病機(jī)為導(dǎo)向，給予立法處方，而在處方中，可不拘泥于一方一藥串，只要符合某一病癥的病機(jī)，提高療效為宗旨即可。該診療思維可為更多疾病的診療提供新思路。

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·文獻(xiàn)分析·

R221.1

A

1004-745X（2016）10-1902-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.022

△（電子郵箱：taowenqiang198423@126.com）

（2016-06-03）