龍 云程丑夫黃 河劉建和吳亦之王 敏

（1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2．湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭411100）

·臨證體會·

從邪正關(guān)系探討冠心病介入術(shù)后治療策略

龍 云1程丑夫1黃 河2劉建和1吳亦之1王 敏1

（1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2．湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭411100）

從中醫(yī)邪正關(guān)系的角度，探討冠心病介入治療術(shù)后出現(xiàn)的正勝邪退、邪退正損、邪勝正衰的邪正變化，對經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療相關(guān)并發(fā)癥如無復(fù)流、圍術(shù)期心肌損傷、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等從邪正關(guān)系進(jìn)行闡述，探討中醫(yī)藥相應(yīng)的治療策略。

冠心病 介入術(shù)后 邪正關(guān)系 中醫(yī)藥

冠心病的治療主要包括藥物治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）及外科治療等。近年來，PCI在我國得到了迅速發(fā)展，甚至一些縣級醫(yī)院也已開展了介入治療，介入治療量逐年增加，與PCI治療相關(guān)的問題如無復(fù)流、圍術(shù)期心肌損傷、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等相當(dāng)普遍，處理卻仍較棘手，影響到手術(shù)治療效果。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》曰“陽微陰弦，即胸痹而痛”?！瓣栁ⅰ敝复缑}微，上焦陽氣虧虛，即正氣不足；“陰弦”指下焦陰寒內(nèi)盛，即邪氣亢盛，邪氣侵入，正不勝邪，故發(fā)生心痛［1］，這是從正邪關(guān)系角度對冠心病發(fā)病的闡述。胸痹心痛主因心脈閉塞不通引起。《靈樞·五邪》篇曰“邪在心，則病心痛”。借助現(xiàn)代儀器，如運(yùn)用冠脈內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描，發(fā)現(xiàn)病邪主要為冠脈斑塊。預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊的形成或消除已形成的斑塊，是中西醫(yī)治療冠心病的主要手段。冠心病介入治療［2］是運(yùn)用微創(chuàng)的方法，通過球囊擴(kuò)張，或旋磨祛除血管內(nèi)斑塊，植入支架，解除狹窄病變，這是祛除病邪的重要方法，但祛邪這一過程中，可能會傷及正氣，致使邪正關(guān)系發(fā)生變化。在介入治療后，冠心病邪正關(guān)系一般發(fā)生了如下3種變化。本文從中醫(yī)邪正關(guān)系角度來討論P(yáng)CI術(shù)后病變特點及治療策略。

1 正勝邪退

即邪氣已去，正氣未傷。運(yùn)用介入的方法，祛除了冠脈內(nèi)病邪，如旋磨鈣化斑塊，擠壓斑塊至血管壁，或抽吸血栓，植入支架，解除冠脈狹窄，使冠脈前向血流達(dá)到TIMIⅢ級，改善了心肌血供，且無介入并發(fā)癥，未損傷正氣。

大部分患者通過介入祛邪，正勝邪退，達(dá)到部分或完全血運(yùn)重建，無心肌損傷，患者胸悶痛等心絞痛癥狀可得到緩解，治療效果滿意。因介入治療不能阻止動脈粥樣硬化的進(jìn)程，這類患者術(shù)后應(yīng)注重二級預(yù)防，運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理念［3］，防治動脈粥樣硬化斑塊。

根據(jù)患者本身或介入病變特點，選擇了部分血運(yùn)重建術(shù)策略進(jìn)行治療的患者，為正勝邪部分祛退，因邪氣部分祛除，病變血管已開放，尚有其他未完全開放的血管，雖然邪氣以穩(wěn)定斑塊的形式存在，致病性不強(qiáng)，但術(shù)后治療策略仍需注重祛除病邪，“既病防變”，防止病邪深入，病勢蔓延。中醫(yī)藥仍重在穩(wěn)定斑塊，如從調(diào)節(jié)血脂，改善纖維帽厚度，改變脂質(zhì)斑塊的成分等方面著手治療。

2 邪退正損

即邪氣已去，正氣受損。通過介入祛邪，邪氣已去或部分祛除，患者冠脈血運(yùn)重建成功，但出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥包括圍術(shù)期心肌損傷等，致使正氣受損。如無復(fù)流，雖然病邪已祛除，血絡(luò)已通，但正邪相爭時，病邪已損傷正氣，致使氣血滯澀不利，心肌細(xì)胞得不到灌注而不榮則痛。也有手術(shù)本身如指引導(dǎo)絲誤操作導(dǎo)致血管穿孔，甚至心包填塞，或指引導(dǎo)管操作失當(dāng)導(dǎo)致冠脈撕裂，開口形成夾層，或術(shù)中出現(xiàn)小分支血管閉塞或血栓形成等均可導(dǎo)致正氣受損，術(shù)后肌鈣蛋白檢測多為陽性。

此類患者在PCI術(shù)后可能仍有胸悶痛發(fā)作，同時伴有乏力，出汗等正氣虧虛的表現(xiàn)，或表現(xiàn)為血壓下降。對于介入操作失當(dāng)所致并發(fā)癥［4］，如指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲致冠脈損傷，形成夾層，或血管穿孔至心包填塞等，我們應(yīng)積極處理并發(fā)癥，行心包穿刺引流，使用帶膜支架覆蓋病變，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)胸外科治療。對于穿刺部位血腫［5］，中醫(yī)認(rèn)為血腫為離經(jīng)之血聚于局部，積而不散，可以運(yùn)用中醫(yī)外治法，如中藥消炎散或金黃散［6］外敷，對血腫消散療效顯著。

PCI術(shù)后無復(fù)流［7］是介入治療經(jīng)常碰到的難題，它是指在冠脈內(nèi)斑塊已被祛除，狹窄已消除的情況下，冠脈出現(xiàn)血流減慢。實為冠脈遠(yuǎn)端微小血栓阻塞或再灌注損傷等導(dǎo)致的冠脈微循環(huán)障礙，系無形之邪阻塞冠脈或正氣受損所致，是斑塊邪氣祛退后微邪留戀與正氣受損并存的狀態(tài)，為本虛標(biāo)實之證。本虛以心氣虛為主；標(biāo)實為痰、瘀。痰可以有形也可以無形，隨氣而動，流散無窮。李中梓在《醫(yī)宗必讀》痰飲章中言“痰有……在心經(jīng)者，名曰熱痰”，指出在心的脈絡(luò)中的“痰”這一病理因素多“痰熱互結(jié)”。“百病皆生于瘀”“瘀血不去，新血不生”。瘀血一旦產(chǎn)生，既是病理產(chǎn)物又是致病因子，活血化瘀、暢通氣血、增加心肌水平供血供氧已經(jīng)成為中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢［8］。因痰熱和瘀血常常相兼為患，逐邪還應(yīng)“痰熱瘀血同治”，扶正以補(bǔ)益心氣為先。所以，補(bǔ)益心氣，化痰清熱、活血通絡(luò)法可提高無復(fù)流患者的治療效果。

PCI術(shù)后汗證臨床較常見，患者反復(fù)汗出，頻頻更衣，有的引發(fā)外感，延長住院時間，影響PCI療效，甚是苦惱。其實此證為邪退正損的表現(xiàn)，冠脈內(nèi)斑塊已祛除，但介入祛邪術(shù)中正氣受到了損害，虛火內(nèi)生，陰津被擾不能自藏而外泄形成盜汗。臨床按氣虛內(nèi)熱論治，運(yùn)用《蘭室秘藏》的當(dāng)歸六黃湯加減以益氣清熱，取得很好療效，不失為PCI術(shù)后汗證的一大治療措施［9］。

3 邪勝正衰

即病邪未去，正氣已傷?；蛞虿∽儚?fù)雜，或因患者無法耐受或術(shù)者原因，介入手術(shù)沒有成功，病變未解決，但又出現(xiàn)了并發(fā)癥，損傷了正氣。如慢性完全閉塞病變的介入治療，導(dǎo)絲不能通過閉塞血管到達(dá)遠(yuǎn)端真腔，或?qū)Ыz通過后，球囊、支架無法通過病變，致使手術(shù)失敗。或夾層致使主要分支血管閉塞，或急性血栓、支架內(nèi)再狹窄形成。

患者胸悶痛癥狀不能緩解，一派正氣虧虛甚至出現(xiàn)如手足逆冷、汗出不止、脈微欲絕、神志改變等脫證表現(xiàn)。重癥患者，可運(yùn)用主動脈球囊反搏或臨時起搏保護(hù)，進(jìn)行生命支持，等待患者正氣恢復(fù)，擇機(jī)再次介入治療或轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)行冠脈搭橋。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)扶正固本，運(yùn)用參附注射液靜滴或獨參湯口服或鼻飼救逆固脫。介入術(shù)后出現(xiàn)氣短、乏力、胸痞、噯氣納呆、惡心等癥狀者，多認(rèn)為是在術(shù)后出現(xiàn)大氣下陷證與中氣下陷證，應(yīng)用升陷湯進(jìn)行加減治療，取得較好療效［10］。

術(shù)后支架內(nèi)出現(xiàn)血栓和支架內(nèi)再狹窄，多因介入治療術(shù)中動脈內(nèi)膜受損，或支架植入時未充分?jǐn)U張，支架膨脹不全，存在殘余狹窄，繼發(fā)血栓形成，引起再狹窄。中醫(yī)認(rèn)為介入祛病邪的同時，損傷了正氣，無力抗邪，致血栓等邪氣亢盛。支架內(nèi)急性、亞急性血栓［11］形成與中醫(yī)的血瘀證類似，介入術(shù)后靜脈運(yùn)用丹參、丹紅注射劑靜滴或口服血府逐瘀湯以活血化瘀，對冠脈內(nèi)瘀血形成可起到預(yù)防效果。有部分患者支架內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)血栓，與患者存在血小板抵抗相關(guān)，支架術(shù)后常用藥物阿司匹林、波立維等不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成，導(dǎo)致血栓事件的發(fā)生。中醫(yī)體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)［12］，阿司匹林抵抗患者中前3種主要體質(zhì)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)，對此類患者可結(jié)合體質(zhì)特點進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，運(yùn)用益氣、化痰或活血法，改善患者明顯的體質(zhì)偏頗狀態(tài)，對防止阿司匹林抵抗，減少支架內(nèi)血栓形成起到積極作用。雖然藥物洗脫支架的廣泛使用，支架內(nèi)再狹窄比裸支架時代也明顯下降，但再狹窄［13］仍然是不可回避的難題。中醫(yī)證型研究顯示PCI術(shù)后再狹窄的主要病理基礎(chǔ)為瘀血、痰濁、氣虛、陰虛等，尤以血瘀及痰濁二證為多［14］，據(jù)此，扶正祛邪防再狹窄的主要治法為益氣活血、化痰通絡(luò)法。

有部分患者存在冠脈三支嚴(yán)重病變，介入手術(shù)難以成功，且不再適宜于介入治療和冠脈搭橋術(shù)，患者冠脈血流儲備差，心肌缺血范圍廣泛，心絞痛發(fā)作頻繁，生活質(zhì)量差。此類患者冠狀動脈斑塊負(fù)荷重，邪氣亢盛而正氣不足，西醫(yī)治療有效方法不多，中醫(yī)治法仍從“消”“補(bǔ)”法著手，運(yùn)用化痰活血，益氣消斑的冠脈斑塊治療藥物降脂消斑片，扶正祛邪治療冠脈三支病變患者，可提高療效，降低冠脈積分，提高患者生存質(zhì)量［15］。

根據(jù)PCI術(shù)后出現(xiàn)的上述邪正關(guān)系，中醫(yī)藥在介入治療后的運(yùn)用有較大的優(yōu)勢?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)胸痛，“邪正相爭則癥劇”，表示正氣尚在與邪相爭的態(tài)勢。術(shù)后胸痛消失，表示正勝邪退，病情向愈。但有時患者胸痛緩解，伴有氣促、出汗等正氣不足癥狀，為邪正相爭時正氣受損，不能與邪相爭而無疼痛表現(xiàn)，系心肌細(xì)胞已缺血壞死，對缺血缺氧等化學(xué)刺激不敏感，故疼痛緩解，屬邪勝正衰?？梢姡诩膊“l(fā)展過程中，邪正關(guān)系并不是一成不變，我們可以根據(jù)PCI術(shù)后病變特點、邪正關(guān)系的轉(zhuǎn)化，選擇正確的治療策略，運(yùn)用中醫(yī)正邪理論，祛邪而不傷正，扶正而不助邪，治病求本，達(dá)到正勝邪退的目的，提高PCI術(shù)治療效果。

4 病案舉例

患某，男性，55歲，因勞力后胸悶痛半月于2015年6月30日入院，血壓125/70 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），HR 75次/min，心電圖示ST段Ⅱ、Ⅲ、avF壓低0.05 mV，入院診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。入院后予阿司匹林、波立維抗血小板，倍他樂克減慢心率，氟伐他汀調(diào)脂等治療。7月1日上午10∶00冠脈造影示左主干無狹窄，前降支中段可見散在斑塊，左回旋支無明顯狹窄，右冠近中段95%狹窄，予右冠PCI治療，在右冠中段植入Firebird2 3.0×33國產(chǎn)藥物支架1枚，右冠中段病變100%開通，前向血流TIMIⅢ級，術(shù)中術(shù)后患者無不適，11∶35返回病房。術(shù)后4 h患者開始下床稍活動，胸悶痛癥狀消失，但自覺汗出，以頭部、胸背部及手足心的汗液明顯。第2日早上查房時患者訴昨夜汗出不止，家屬不停用毛巾幫其擦汗，夜間換內(nèi)衣3次，影響睡眠，現(xiàn)感虛弱無力，精神差。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。診斷:PCI術(shù)后汗證，為PCI術(shù)后邪退正損。按氣虛內(nèi)熱論治，給予當(dāng)歸六黃湯加減:黃芪30 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，五味子6 g，生石膏30 g（包煎），酸棗仁30 g。3劑，水煎服。1劑藥后患者汗出減少，睡眠改善，精神好轉(zhuǎn)。3劑后汗出停止。觀察2 d，患者無汗出，胸悶痛消失出院。

按:本例患者在PCI術(shù)后4 h后出現(xiàn)自汗，但夜間盜汗更為明顯，PCI術(shù)是汗證病因，可能與PCI引起植物神經(jīng)功能紊亂，乙酰膽堿分泌增多，引發(fā)多汗或者汗腺神經(jīng)緊張性增加有關(guān)?；颊哂夜谥Ъ苤踩牒螅槿腱钚俺晒?，但因正氣受損，陰液被擾形成汗證，為PCI術(shù)后邪退正損狀態(tài)。當(dāng)歸六黃湯被稱為“治盜汗之圣藥”。其由當(dāng)歸、黃芪、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連組成。方中黃芪益氣固表，攝外泄之液；當(dāng)歸養(yǎng)血榮心；熟地黃、生地黃養(yǎng)血滋陰，血充則心火可制；黃連清心瀉火，使火不內(nèi)擾；黃芩、黃柏瀉火而堅陰，陰堅則汗不外泄。加生石膏瀉火、五味子斂汗、酸棗仁寧心安神。諸藥合用，能針對PCI術(shù)后汗證病理特點，故而效如桴鼓。

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