洪新如綜述，劉超斌審校

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 婦產科，福建 福州 350025；2.福建省婦幼保健院 婦四科，福建 福州 350001）

綜 述

婦科腹腔鏡手術聯(lián)合防粘連措施預防術后腹腔粘連的發(fā)展現狀*

洪新如1綜述，劉超斌2審校

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 婦產科，福建 福州 350025；2.福建省婦幼保健院 婦四科，福建 福州 350001）

婦科手術后腹腔粘連發(fā)生率高，并可導致慢性盆腔疼痛、腸梗阻和不孕癥等嚴重后果，迄今尚未很好解決。在婦科腹腔鏡手術范圍小、損傷輕和操作精細等優(yōu)點的基礎上進一步改進手術，輔以術后防粘連措施，可望減少婦科腹腔鏡手術后的粘連形成，改善臨床結局。近年來該方面研究十分活躍，并取得了一系列新的進展，特別是在各種防粘連材料的研發(fā)、應用及其效果評估方面。該文回顧了近年來相關研究的現狀和進展。

腹腔鏡；婦科手術；腹腔粘連

婦科手術后腹腔粘連是由婦科手術損傷腹膜、臟器導致臟器表面非正常粘合形成的異常纖維連接。腹腔鏡手術因其切口小、損傷輕等優(yōu)點，廣泛應用于婦科疾病的手術治療。自1944年法國醫(yī)師RAOUL PALMERJIANG將腹腔鏡應用于婦科疾病手術治療以來已歷經70余年，迄今術后腹腔粘連問題尚未很好解決。幾乎全部婦科腹腔鏡手術患者術后均發(fā)生不同程度的腹腔粘連［1］，這與腹腔粘連成因復雜，手術創(chuàng)傷、局部燒結、組織缺血、炎癥反應及多種活化因子和細胞因子參與等密切相關［2］。如何改進腹腔鏡手術以及輔助性防粘連措施，減少術后粘連發(fā)生，一直是倍受關注的問題。近年來該方面研究十分活躍并取得了新的進展。本文就婦科腹腔鏡手術術后粘連防治現狀作一回顧和總結。

1 婦科手術后腹腔粘連及其不良后果

婦科手術后10年內有1/3以上患者因腹腔粘連或相關疾病需再次手術。腹腔粘連可能導致的不良后果主要有：①因腹盆臟器正常解剖位置改變增加再次腹腔鏡手術時的難度，有時需中轉開腹；術前常需先行粘連松解，術中損傷血管、腸管、膀胱和輸尿管等的危險性增加［3］，使住院時間延長、再次入院率升高。再次手術患者術后患病率、死亡率均升高；②粘連波及腸管、輸卵管或卵巢時可導致腸梗阻、不孕癥等嚴重后果，仍可受孕者易發(fā)生異位妊娠。腹腔粘連是術后近期并發(fā)小腸梗阻最常見的原因，術后25年內小腸梗阻發(fā)生率高達29%，再次手術極易誤傷腸管（開腹術誤傷率19%、腹腔鏡手術誤傷率10%）。不孕癥婦女中約40%與腹腔粘連有關、15%由腹腔粘連單一因素造成；③因盆腔充血、盆神經牽拉可導致慢性盆腔痛、痛經和性功能受損等，粘連松解術效果不理想。

2 婦科腹腔鏡手術的優(yōu)點及其改良前景

腹腔鏡手術已成為婦科疾病治療腹腔粘連及其相關疾病治療的標準術式之一。與傳統(tǒng)開腹術比較，腹腔鏡手術有明顯的優(yōu)點：①手術波及范圍較小，減少了出血、組織凝結和愈合過程中切口的滲出，形成的纖維素凝塊較小。由于腹壁切口小，較少發(fā)生與其下臟器的粘連；開腹術則因腹壁創(chuàng)面大，常發(fā)生與其下方腹膜臟器的粘連；②圖像大而清晰，能更好地分辨正常和病變組織；使用小口徑器械對緊鄰正常部位的細小受損組織進行精確手術，逼近顯微外科手術的精細程度；③無需牽引器和填塞腸管，減少了腹腔接觸異物的機會。這些優(yōu)點有助于減少術后粘連的發(fā)生，這已為一些臨床觀察所支持。有報道開腹術治療輸卵管妊娠后，腹腔粘連明顯多于腹腔鏡手術［優(yōu)勢比（odds ratio，OR^）=4.400，95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）：1.600～12.100］。任新萍等［4］比較婦科腹腔鏡手術與開腹術術后粘連發(fā)生的情況，結果也顯示前者可減少術后粘連發(fā)生。

腹腔鏡手術與術后粘連的關系目前還缺乏深入的了解，也有一些臨床觀察未能顯示腹腔鏡手術優(yōu)于開腹術［5］。腹腔鏡手術由于組織干燥可損傷組織超微結構，使用未加溫/加濕的高流速二氧化碳（carbon dioxide，CO2）時損傷更明顯。腹腔鏡手術治療粘連并發(fā)癥的療效未能肯定。腹腔鏡粘連松解術后97%女性患者有新的粘連形成，治療粘連所致的慢性盆腔痛時疼痛緩解效果也不顯著。王素琴等［6］觀察輸卵管異位妊娠保守手術后不孕婦女的盆腔粘連情況，發(fā)現腹腔鏡手術、開腹術對繼發(fā)不孕患者盆腔粘連、生育力和妊娠結局的治療效果未見明顯差異。卵巢粘連與子宮內膜異位癥復發(fā)有關，腹腔鏡手術治療中-重度子宮內膜異位癥后，采用暫時性卵巢懸吊術預防粘連的效果不理想［7］。

改進腹腔鏡手術可能減少婦科腹腔鏡手術后腹腔粘連的發(fā)生。腹腔鏡子宮肌瘤切除術中，應用徑向膨脹穿刺套管針（radially expanding trocars，RETs）可降低切口瘢痕粘連的發(fā)生率［8］。腹腔鏡深部子宮內膜異位癥手術中，氣腹使用86%CO2、10%一氧化二氮、4%氧氣的混合氣體可減輕腹腔急性炎癥反應，輔以腹膜腔降溫、濕化，灌洗液肝素化和地塞米松等措施可減輕術后粘連和疼痛［9］。電凝的改進也可減輕損傷部位的粘連［10］。對兔術后腹腔粘連的研究表明，用單極電鉤和超聲刀可減少遠期粘連的形成［11］。腹腔鏡手術的改進，包括將實驗研究的成果應用于臨床，可望減輕腹腔鏡婦科手術后的粘連發(fā)生。

3 輔助防粘連材料的臨床應用

由于婦科腹腔鏡手術后腹腔粘連發(fā)生率高，目前均常規(guī)輔以防粘連措施，在創(chuàng)口的愈合早期通過物理分隔或生物對抗等機制抑制粘連形成［12］。防粘連材料種類很多，包括晶體溶液、透明質酸凝膠、可降解物理隔離物和纖維蛋白溶解劑等。防粘連效果的評估方法和標準尚未統(tǒng)一，目前傾向于采用美國生育學會修訂的附件粘連評分法（Revised American Fertility Society Adhesion Score，r-AFS），對每個附件的粘連部位、類型和范圍獨立評分、定量分析，并可預測粘連導致的可能結局。

晶體溶液（乳酸鹽林格氏液、葡聚糖等）通過水化漂?。╤ydroflotation）機制維持受損臟器表面相互不發(fā)生粘連，其缺點是吸收快、局部滯留時間短，而預防粘連的關鍵時期─損傷修復的再間皮化期（remesothelialization）一般為術后第2～7天，在這一時期始終維持足夠的液體量較為困難，這限制了其臨床應用。ABU-ELHASAN等［13］的觀察顯示術后乳酸鹽林格氏液腹膜沖洗48 h是安全的，應用于子宮肌瘤切除術后可減少術后盆腔粘連。4%艾考糊精溶液（Adept）能在腹腔內存留4 d，可有效分隔再間皮化期鄰近的損傷表面，其效果優(yōu)于乳酸鹽林格氏液，用于腹腔鏡手術后的粘連預防已通過美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）認證，但其導致尿潴留的副作用必須引起重視［14］。以透明質酸和羧甲基纖維素為基質的透明質酸酶薄膜（Seprafilm）接觸創(chuàng)面后凝膠化，局部可存留7 d，但易自我粘結或粘于最先接觸的組織而不易調整。交聯(lián)透明質酸鈉凝膠廣泛應用于婦科腹腔鏡手術后的粘連預防，可減輕腹腔鏡子宮肌瘤切除術后子宮肌層傷口粘連［15］和宮腔鏡術后宮腔粘連［16］。在此基礎上發(fā)展出的一種新型交聯(lián)透明質酸鈉凝膠安全性好，能有效減輕婦科腹腔鏡手術后附件粘連和腹盆腔廣泛粘連［12］。

可生物降解材料是目前重點研究和發(fā)展的防粘連隔離材料。氧化再生纖維素膜（Interceed）是第一個獲得FDA認證的合成物理隔離材料，缺點是遇血時效能下降。Oxiplex/AP凝膠具有黏膜粘著劑性質，特別適合用于負重部位的表面。此外尚有膨體聚四氟乙烯膜（ePTFE）、纖維素覆片和血纖維蛋白膠等均已應用于腹腔鏡術后的粘連預防［17］。腹腔鏡盆腔粘連松解術后應用防粘連隔離膜，可降低術后粘連并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。SprayShieldTM前體分開存放，使用時通過噴霧混合固化并和組織表面機械交聯(lián)形成極佳的組織粘著，有效預防粘連發(fā)生［19］；另一種隔離膠PREVADHTM可減輕子宮肌瘤切除術后的腹腔粘連，術后發(fā)生子宮切口粘連的人數（43% vs 92%）、粘連數量（29% vs 76%）顯著少于術后盆腔滴注乳酸鹽林格氏液的患者［20］。此外，以聚乙二醇為基質的噴霧劑也可降低婦科腹腔鏡手術后的粘連發(fā)生率（OR^ = 0.270，95%CI：0.110～0.670）［21］。

許瑞青等［22］將中醫(yī)藥試用于婦科腹腔鏡手術后的粘連預防，在子宮內膜異位癥術后用防粘連湯減輕炎癥反應、減少盆腔粘連，收到較好效果。豬手術后粘連實驗表明，婦科手術后應用可吸收止血膠原海綿能減輕局部粘連和炎癥反應，無明顯副作用［23］。為了提高防粘連劑效果評估的準確性，SAED等［1］還發(fā)展了一種術后活體外粘連模型，即SD大鼠離體腹膜周圍組織條帶刮擦損傷后培養(yǎng)24 h獲得可見的粘連帶，通過離體實驗精確評估待檢材料的防粘連效果。

4 防粘連材料臨床效果的綜合評估

婦科腹腔鏡手術后防粘連劑的使用效果由于手術復雜性以及研究設計、樣本量等的差異，其結論的科學性受到影響，基于同類觀察薈萃分析的結論更具科學性。MAIS等［24］對5篇臨床報道的薈萃分析顯示，自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠可降低腹腔鏡子宮肌瘤切除術后腹膜粘連的發(fā)生率（： 0.098～0.628），但用于其他婦科疾病術后防粘連效果需驗證。AHMAD等總結了涉及3 227例患者的29項臨床報道，顯示Interceed、Seprafilm、ePTFE膜等抗粘連凝膠和水化飄浮制劑對于減輕盆腔術后粘連有效，但是否可改善粘連性疼痛和生殖結局指標有待確認，潛在的副反應也需要進一步觀察，作者提議統(tǒng)一采用r-AFS評分系統(tǒng)進行評估以便于分析比較［25］。

也有研究未能證實婦科腹腔鏡手術后防粘連劑的使用效果。BOSTEELS等［26］的研究未能肯定婦科手術后幾種防粘連措施的效果，包括未觀察到腹腔鏡手術治療低生育力婦女中不同抗粘連劑對生殖結局的效果。HINDOCHA等匯總了2項相關薈萃分析的結果，其中1項為針對固體防粘連劑（ePTFE、透明質酸鈉和羧甲基纖維素等）效果的18篇臨床報道的總結，另1項為針液體防粘連劑（4%艾考糊精、32%葡聚糖等）、防粘連膠（羧甲基纖維素和聚氧化乙烯、聚乙二醇膠等）、防粘連藥物（促性腺激素釋放激素激動劑、類固醇等）效果的29篇臨床報道的總結，也未能確認防粘連劑在婦科腹腔鏡手術中應用的效果和安全性，包括缺乏改善盆腔痛、生殖結局和生活質量等指標的可靠數據，原因之一是部分臨床觀察系由試劑廠商出資資助，其可信度存疑［27］。

5 展望

婦科實踐中常有低估術后粘連嚴重度及其重要性的傾向，必須提高對術后防粘連重要性的認識，進一步推廣術后防粘連劑的臨床應用［28］。純熟的手術技巧結合防粘連劑的應用可望減少婦科腹腔鏡手術后的粘連形成，改善臨床結局［29］。迄今尚無一種防粘連產品能適用于任何臨床條件。因此，有必要研發(fā)適用性更廣、效果更好，特別是適用于婦科腹腔鏡手術的防粘連材料［30］。此外，深入研究粘連發(fā)生的作用途徑和分子機制，明確正常愈合和粘連發(fā)生中成纖維細胞在病理生理學及分子生物學機制上的差異，有助于預測術后易發(fā)粘連的高?；颊撸灿欣谕苿有g后粘連及其后遺癥防治研究向前發(fā)展［31］。

［1］ SAED G M， FLETCHER N M， DIAMOND M P. The creation of a model for ex vivo development of postoperative adhesions［J］. Reprod Sci， 2015， 2016， 23（5）： 610-612.

［2］ 陶址， 段華. 宮腔鏡粘連分離術后創(chuàng)面滲出液中粘連相關細胞因子濃度的動態(tài)分析［J］. 中華婦產科雜志， 2012， 47（10）： 734-737.

［3］ 虞衛(wèi)新， 徐群， 萬航. 腹腔鏡腸粘連松解術的應用體會［J］. 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（4）： 319-320.

［4］ 任新萍， 薛金玲. 婦科腹腔鏡手術與開腹手術的術后粘連比較［J］. 實用醫(yī)技雜志， 2012， 19（6）： 645-646.

［5］ ANDERSSON R E. Adhesions in abdominal and pelvic surgery：Benefit of laparoscopy over open surgery remains unproved［J］. BMJ， 2013， 347（347）： f6629.

［6］ 王素琴， 李慶. 輸卵管妊娠行開腹手術或腹腔鏡手術后不孕患者盆腔粘連及輸卵管情況對比研究［J］. 中國性科學， 2015，24（7）： 88-90.

［7］ HOO W L， STAVROULIS A， PATEMAN K， et al. Does ovarian suspension following laparoscopic surgery for endometriosis reduce postoperative adhesions？ An RCT［J］. Hum Reprod， 2014，29（4）： 670-676.

［8］ KUMAKIRI J， KIKUCHI I， KITADE M， et al. Potential risk of port-site adhesions in patients after laparoscopic myomectomy using radially expanding trocars［J］. Int J Gynaecol Obstet， 2015，128（1）： 5-9.

［9］ KONINCKX P R， CORONA R， TIMMERMAN D， et al. Peritoneal full-conditioning reduces postoperative adhesions and pain： A randomised controlled trial in deep endometriosis surgery［J］. J Ovarian Res， 2013， 6（1）： 90.

［10］ MYNBAEV O A， ELISEEVA M Y， KALZHANOV Z R， et al. Surgical trauma and CO2-insufflation impact on adhesion formation in parietal and visceral peritoneal lesions［J］. Int J Clin Exp Med， 2013， 6（3）： 153-165.

［11］ VETERE P F， LAZAROU G， APOSTOL R， et al. Postoperative adhesion formation in a rabbit model： Monopolar electrosurgery versus ultrasonic scalpel［J］. JSLS， 2015， 19（2）： e2015.

［12］ LIU C， LU Q， ZHANG Z， et al. A randomized controlled trial on the efficacy and safety of a new crosslinked hyaluronan gel in reducing adhesions after gynecologic laparoscopic surgeries［J］. J Minim Invasive Gynecol， 2015， 22（5）： 853-863.

［13］ ABU-ELHASAN A M， ABDELLAH M S， HAMED H O. Safety and efficacy of postoperative continuous intra-peritoneal wash with lactated Ringer's for minimizing post-myomectomy pelvic adhesions： A pilot clinical trial［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2014， 183（1）：78-82.

［14］ NESBITT-HAWES E M， ZHANG C S， WON H R， et al. Urinary retention following laparoscopic gynaecological surgery with or without 4% icodextrin anti-adhesion solution［J］. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2013， 53（3）： 305-309.

［15］ LITTA P， PLUCHINO N， FRESCHI L， et al. Evaluation of adhesions after laparoscopic myomectomy using the Harmonic Ace and the auto-crosslinked hyaluronan gel vs Ringer's lactate solution［J］. Clin Exp Obstet Gynecol， 2013， 40（2）： 210-214.

［16］ 肖松舒， 萬亞軍， 鄒放軍， 等. 自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠預防中重度宮腔粘連分離手術后再粘連的前瞻性、隨機、陰性對照臨床研究［J］. 中華婦產科雜志， 2015， 50（1）： 32-36.

［17］ FUCHS N， SMORGICK N， BEN AMI I， et al. Intercoat （Oxiplex/ AP gel） for preventing intrauterine adhesions after operative hysteroscopy for suspected retained products of conception：Double- blind， prospective， randomized pilot study［J］. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（1）： 126-130.

［18］ 潘洪玲， 梁金梅， 劉霞. 防粘連隔離膜在腹腔鏡盆腔粘連松解術中的應用價值［J］. 中國當代醫(yī)學， 2013， 20（25）： 26-27.

［19］ TCHARTCHIAN G， HACKETHAL A， HERRMANN A， et al. Evaluation of SprayShield? Adhesion Barrier in a single center： Randomized controlled study in 15 women undergoing reconstructive surgery after laparoscopic myomectomy［J］. Arch Gynecol Obstet， 2014， 290（4）： 697-704.

［20］ CANIS M J， TRIOPON G， DARA? E， et al. Adhesion prevention after myomectomy by laparotomy： A prospective multicenter comparative randomized single-blind study with second-look laparoscopy to assess the effectiveness of PREVADH?［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2014， 178（1）： 42-47.

［21］ TEN BROEK R P， KOK-KRANT N， VERHOEVE H R， et al. Efficacy of polyethylene glycol adhesion barrier after gynecological laparoscopic surgery： Results of a randomized controlled pilot study［J］. Gynecol Surg， 2012， 9（1）： 29-35.

［22］ 許瑞青， 曹保利. 防粘連湯用于腹腔鏡子宮內膜異位癥術后的臨床觀察［J］. 中國實驗方劑學雜志， 2013， 19（14）： 291-294.

［23］ DíAZ-GüEMES I， ENCISO S， PéREZ-MEDINA T， et al. Hemostatic sponge effect on adhesion prevention in a porcine model［J］. J Surg Res， 2015， 194（1）： 312-318.

［24］ MAIS V， CIRRONIS M G， PEIRETTI M， et al. Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy： A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2012， 160（1）： 1-5.

［25］ AHMAD G， O'FLYNN H， HINDOCHA A， et al. Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2015， 4： CD000475.

［26］ BOSTEELS J， WEYERS S， KASIUS J， et al. Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2015， 11： CD011110.

［27］ HINDOCHA A， BEERE L， DIAS S， et al. Adhesion prevention agents for gynaecological surgery： An overview of Cochrane reviews［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2015， 1： CD011254.

［28］ WALLWIENER M， KONINCKX P R， HACKETHAL A， et al. A European survey on awareness of post-surgical adhesions among gynaecological surgeons［J］. Gynecol Surg， 2014， 11（1）： 105-112.

［29］ AUDEBERT A， DARAI E， BéNIFLA J L， et al. Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery： I. What should you know［J］. Gynecol Obstet Fertil，2012， 40（6）： 365-370.

［30］ TEN BROEK R P， BAKKUM E A， VAN LAARHOVEN C J，et al. Epidemiology and prevention of postsurgical adhesions revisited［J］. Ann Surg， 2016， 263（1）： 12-19.

［31］ OKABAYASHI K， ASHRAFIAN H， ZACHARAKIS E， et al. Adhesions after abdominal surgery： A systematic review of the incidence， distribution and severity［J］. Surg Today， 2014， 44（3）：405-420.

（曾文軍 編輯）

Progress on anti-adhesion therapy following gynecological laparoscopy*

Xin-ru Hong1， Chao-bin Liu2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command，Fuzhou， Fujian 350025， China； 2.Fourth Department of Gynecology， Fujian Maternity and Children Health Hospital， Fuzhou， Fujian 350001， China）

High incidence of postoperative abdominal adhesions after gynecological laparoscopy， which may induce a line of serious complications such as chronic pelvic soreness， intestinal obstruction， infertility， etc， has been clinically encountered with the major problems unsolved thus far. By further upgrading the merits of gynecological laparoscopy， including the small operative scope， mild injury and fi ne manipulation， coupled with the application of anti-adhesion therapies， reduced post-operative adhesions and improved clinical outcomes can be expected. Research has been actively persisted on this area in recent years to achieve new progress， especially in the development of antiadhesion materials， as well as their clinical application and evaluation of the effects， which is overviewed in this review.

laparoscope； gynecological operation； abdominal adhesion

R713.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.020

1007-1989（2016）09-0088-04

2016-04-21

福建省臨床重點?？平ㄔO項目專項基金資助（No：閩衛(wèi)科教2012149）

劉超斌，E-mail：lcb7073@163.com；Tel：18950400006