廖霄斌，王國良，趙方，楊世雄

［1.浙江醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310003；2.浙江醫(yī)院安吉分院（安吉縣人民醫(yī)院），浙江 湖州 313300］

微創(chuàng)保膽取石（息肉）術中膽囊內(nèi)出血的處理技巧

廖霄斌1，王國良1，趙方2，楊世雄2

［1.浙江醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310003；2.浙江醫(yī)院安吉分院（安吉縣人民醫(yī)院），浙江 湖州 313300］

目的 探討腹腔鏡保膽取石（息肉）術中膽囊內(nèi)出血的止血技術。方法 回顧分析筆者實施腹腔鏡保膽取石（息肉）術512例中，出現(xiàn)術中膽囊內(nèi)出血31例，使用壓迫止血、副腎冷鹽水灌洗、高頻電電凝止血和囊壁可吸收線縫合等綜合措施情況，分析處理的安全性及有效性。結果 31例患者中：全部得到滿意止血，無1例中轉(zhuǎn)切除膽囊，無1例膽囊穿孔或術后膽漏，壓迫灌洗法滿意率不高，控制性電凝止血滿意率28/29（96.6%），不能滿意止血的1例，膽囊外“8字”縫合一針成功止血。結論 控制性電凝止血法安全高效，應為首選止血方法，但壓迫灌洗法是基礎，膽囊壁縫合法是其補充。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石；治療/出血；高頻電刀

新式內(nèi)鏡保膽取石（息肉）術，由于既去除了病變和癌變高危因素，又保留了有功能的膽囊，優(yōu)勢明顯，受到越來越多醫(yī)患的歡迎［1］。但在術中膽囊內(nèi)出血處理中，由于各醫(yī)院、術者學術背景、技術水平及器械的差異，技術多不規(guī)范統(tǒng)一，往往暴露不佳，經(jīng)驗不成熟，成為操作難點之一［2］。

1 一般資料

1.1 一般資料

本組中出血患者共31例，完成于2009年8月-2016年2月。其中，男11例，女20例，年齡8～72歲，平均40.1歲；出血原因：主要為切除闊基底膽囊息肉后出血，共21例（占67.7%），其次為取出嵌頓結石時膽囊頸部出血6例，其他如急性炎癥或手術器械損傷導致等4例。出血部位以壺腹部、體部為主。出血方式皆為滲血，出血量都不大（100 ml以內(nèi)）。膽囊壁厚約2～8 mm，處理出血耗時1～20 min，平均3.5 min。本組皆滿意止血，無1例膽囊穿孔或術后膽漏。

1.2 處理方法

本組皆為經(jīng)典三孔全腹腔鏡保膽取石（息肉）術，術中操作力圖精準輕巧。對于膽囊黏膜的輕微滲血，局限的以鉗夾棉球壓迫，較彌漫的先用副腎冷鹽水灌洗膽囊腔，效果不滿意或不放心時，清楚暴露后，一律控制性電凝止血法：使用美國威利公司的Force FX Electrosurgical Generator（高頻電刀），選擇單極電凝模塊的FULGURATE檔（電灼式電凝），調(diào)能量25 W，選擇電鉤背部（別的輕薄的器械也可）輕觸組織放電，控制持續(xù)電灼時間不能超過0.2 s，不滿意可“雞啄米式”反復，同一部位電凝總時間勿超過1.0 s，看到局部膽囊黏膜輕微匯聚皺縮，出血基本停止即可。放電時不可接觸其余金屬器械、鈦夾。如果仍不能達到滿意止血效果，可再加用膽囊外局部縫合法。本組中僅1例，息肉位于膽囊前壁頸體交界處，切除息肉后，創(chuàng)面下小血管出血，經(jīng)7次電灼后局部組織下仍稍有滲血，則在膽囊外對應位置5-0薇喬線“8字”縫合一針，成功止血。

2 結果

本組皆滿意止血，縫合膽囊前再次檢查無反復，無1例由于過度燒灼膽囊導致的穿孔或術后膽漏。皆術后1～3天病愈出院，術后7～14天門診復查彩超，其中3例膽囊內(nèi)可見“絲絮狀”團塊，口服?；撬嵝苋パ跄懰崮z囊1或2周后再次復查消失。隨訪時間均超過1年，未見1例膽石殘留和復發(fā)（包括新發(fā)）。

3 討論

相對于切膽，保膽理念是更加微創(chuàng)、更加精準和更加先進的現(xiàn)代外科理念，現(xiàn)已被越來越多的醫(yī)患接受并實踐，其中全腹腔鏡三孔法保膽取石術作為保膽的經(jīng)典術式，雖然有很多細節(jié)的不完善、不標準，也在爭議和探索中逐步提高推廣［3-4］。

現(xiàn)代醫(yī)學對膽囊結石的發(fā)生與復發(fā)的機制，一般認為是多因素導致，具體分子機制仍不清楚。其中膽囊內(nèi)固體物質(zhì)的成核效應是機制之一［5］，所以保膽術中即便少量出血形成的凝血絲（當然量多的可結塊充滿膽囊，堵塞膽囊管），可能導致術后結石復發(fā)，不能達到良好的手術效果。而術中膽囊內(nèi)出血的問題，在開腹手術中是個簡單的事，但在全腹腔鏡操作下，由于操作角度受到限制，暴露困難，尤其在基層醫(yī)院，經(jīng)驗不足，很多術者懼怕膽囊穿孔，不敢電凝止血，或者盲目燒灼導致膽囊穿孔，成為術中難點之一。筆者體會，滲血明顯的，使用局部壓迫并冷副腎鹽水灌洗法多不能達到滿意止血的結果，使用控制性電凝止血法效果最佳，29例中28例都滿意止血，滿意率28/29（96.6%）。但前者是后者的基礎，能有效控制出血，幫助暴露，提供操作機會。仍然不能止血的，可用膽囊外“8字”縫合法，但此法易致膽囊內(nèi)壁不平整，具有誘發(fā)結石之虞，不宜常規(guī)使用。

自1924年CUSHING將BOVIE設計的高頻電刀引入外科手術以來，歷經(jīng)百年還廣泛使用（包括腦腫瘤的手術），其大大提高的切凝精確性和安全有效性具有強大的生命力，但鮮有外科醫(yī)師能夠接受規(guī)范使用的培訓或去深層次探究其相關物理原理和對組織的影響。近期CARVALHO等［6］的研究證實，低能量短時間的切凝是安全可靠的，可以有效避免雜散電流導致的屏外損傷，當功率升至60 W（中高檔交界功率）且持續(xù)1.0 s時間電切時，才會造成平均3.5 mm的危險擴展。本組中多例為3.0 mm厚的膽囊壁體部的出血，使用以上方法安全可靠，皆滿意地成功止血。

Force FX控制電凝止血規(guī)范技術的關鍵是：清楚暴露，精準操作，檔位合理，能量、時間控制，“點到為止”。對于膽囊切口附近部位的出血，可以使用彎鉗翻開膽囊，達到良好顯露，對于膽囊頸部、壺腹部位的出血，顯露多較困難，可以在灌注副腎冷鹽水控制出血同時，置入膽道鏡直視下鉤背電凝止血，勿過度撕拉膽囊，忌盲目和過度放電。正常的膽囊壁一般底部最厚，頸部次之，壺腹部再次之，體部最薄，所以壺腹部對熱損失耐受性比體部更強。本組出血，多為膽囊息肉樣病變切除后膽囊基底創(chuàng)面的出血，雖然采用先凝后切預防出血的切除息肉方法，仍然有較多病例出血，可能與息肉滋養(yǎng)血管位置有關［7］。

綜上所述，腹腔鏡保膽術中，安全有效處理膽囊內(nèi)出血，是一系列預防措施與處理技術的組合，應以壓迫灌洗法為基礎，控制性電凝止血法為主，囊壁縫合法為補充，這與新近公布的《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）》內(nèi)容是一致的［8］。做到了安全可靠的止血，才能保證手術質(zhì)量，減少術后結石復發(fā)率，促進保膽事業(yè)的健康發(fā)展。

［1］ FESTI D， GEGGIANI M L， ATTIII A F， et al. Natural history of gallstone disease： Expectant management or active treatment？Results from a population-based cohort study［J］. J Gastroenterol Hepatol， 2010， 25（4）： 719-724.

［2］ 劉京山， 趙期康， 李晶中， 等. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術中幾種特殊情況的處理［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2010， 16（1）： 55-56.

［3］ 張寶善， 劉京山. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析［J］. 中華普外科手術學雜志： 電子版， 2009， 3（1）： 413.

［4］ 盛國濤， 李雙喜， 莫小華. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的臨床研究與進展［J］. 肝膽外科雜志， 2015， 23（6）： 478-480.

［5］ 孫穎， 楊展瀾， 申國榮， 等. 膽結石組成和形成機理的研究進展［J］. 中國科學（B輯）， 2001， 31（5）： 385-393.

［6］ CARVALHO G L， PAQUENTIN E M， RAO P. Should highfrequency electrosurgery be discouraged during laparoscopic surgery［J］. Surg Endosc， 2016， 30（2）： 401-403.

［7］ MYERS R P， SHAFFER E A， BECK P L. Gallbladder polyps：epidemiology， natural history and management［J］. Can J Gastroenteol， 2002， 16（3）： 187-194.

［8］ 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2016， 22（2）： 封底.

（曾文軍 編輯）

Means of haemostasis in gallbladder preserving cholecystolithotomy

Xiao-bin Liao1， Guo-liang Wang1， Fang Zhao2， Shi-xiong Yang2
（1.Department of General Surgery， Zhejiang Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310003， China； 2.Anji County People's Hospital， Huzhou， Zhejiang 313300， China）

Objective To explore the means of haemostasis in gallbladder preserving cholecystolithotomy. Methods The clinical data of 31 cases were retrospectively analyzed， summarizes the successful experiences. Results There appeared 31 cases the gallbladder internal bleeding in 512 cases gallbladder preserving cholecystolithotomy. In all the cases， 31 operations were stopped bleeding satisfactorily and performed successfully without conversion to conventional laparoscopic surgery， without perforation of gallbladder. pressure and lavage hemostasis had common effect， the control coagulation hemostasis had satisfaction rate 96.6%. Except one patient used gallbladder whole layers suture method. Conclusion The control coagulation hemostasis with the high-frequency electric knife is the optimal way， pressure and lavage hemostasis is basal， and gallbladder whole layers suture method is supplement.

gallbladder preserving cholecystolithotomy； therapy/bleeding； high-frequency electric knife

R657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.025

1007-1989（2016）09-0105-03

2016-04-21