閆金明

（山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院 骨科，山東 東營(yíng) 257000）

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建前交叉韌帶合并半月板損傷的臨床效果分析

閆金明

（山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院 骨科，山東 東營(yíng) 257000）

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建前交叉韌帶（ACL）合并半月板損傷的臨床效果。方法 選取ACL合并半月板損傷患者40例，分為實(shí)驗(yàn)組（同時(shí)修復(fù)ACL以及半月板），對(duì)照組（修復(fù)半月板），分別觀察兩組患者各自的術(shù)前術(shù)后的Lysholm評(píng)分，以及兩組患者術(shù)后的Lysholm評(píng)分。觀察兩組患者術(shù)后半月板愈合率以及2年后半月板再手術(shù)率的比較。結(jié)果 兩組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分均高于術(shù)前，但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后愈合率高于對(duì)照組，2年后半月板再手術(shù)率低于對(duì)照組。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)重建ACL和半月板損傷，可以提高治愈率，有利于術(shù)后患者康復(fù)，并且遠(yuǎn)期效果明顯，值得推廣。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；半月板損傷

前交叉韌帶（anterior erueiate ligament，ACL）合并半月板損傷，臨床漏診很多，甚至以半月板損傷而采用半月板切除術(shù)治療，結(jié)果患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步喪失，加重臨床癥狀，或者單純重建ACL，遺漏損傷半月板的修復(fù)，術(shù)后臨床癥狀持續(xù)，影響療效［1］。早期正確的診斷與處理可以最大限度地挽救膝關(guān)節(jié)功能，防止繼發(fā)損傷，對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生具有重要意義［2］。ACL合并半月板損傷治療方法目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［1，3］。本文總結(jié)40例ACL合并半月板損傷的患者，回顧性分析探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建ACL合并半月板損傷的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取ACL合并半月板損傷患者40例。其中，23例（實(shí)驗(yàn)組）采取同時(shí)修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)ACL半月板的損傷，本組男10例，女13例（年齡18～45歲，平均31歲）；左膝10例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，外6例；右膝13例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷6例，外側(cè)7例。致傷因素：交通傷10例，墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷6例，原因不明2例。17例（對(duì)照組）修復(fù)半月板損傷，未重建膝關(guān)節(jié)ACL，本組男9例，女8例（年齡17～50歲，平均33歲）；左膝9例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，外5例；右膝8例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，外側(cè)3例。致傷因素：交通傷8例，墜落傷4例，運(yùn)動(dòng)傷4例，原因不明1例。所有病例術(shù)前均行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及應(yīng)力位攝片檢查獲初步診斷，術(shù)中證實(shí)診斷并排除伴有關(guān)節(jié)周圍骨折及神經(jīng)血管損傷。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，手術(shù)在止血帶下完成。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

①關(guān)節(jié)鏡探查：明確ACL及半月板損傷性質(zhì)、部位及類型；②ACL重建：術(shù)中確定ACL斷裂者均行單束重建，移植材料根據(jù)患者的選擇采用自體半腱肌腱和股薄肌腱或同種異體脛前肌腱，固定方式：股骨端采用Rigidfix固定或者Endobutton固定；脛骨端采用Intrafix固定或可吸收擠壓釘固定。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約3 cm斜切口，顯露半腱肌腱和股薄肌腱，用取腱器切取半腱肌加股薄肌肌腱，清除肌肉組織；選用Rigidfix固定者將肌腱對(duì)折后編織縫合，對(duì)折端縫合3 cm作為股骨端，游離端分別編織縫合作為脛骨端，選用Endobutton固定者直接編織縫合肌腱兩端；將編織縫合好的肌腱預(yù)張10 min后備用；選用同種異體肌腱者，直接編織縫合；測(cè)量肌腱直徑；編織肌腱時(shí)最好編肌腱和關(guān)節(jié)鏡下建立隧道分組完成；③修整不能修復(fù)的半月板；④建立脛骨隧道：以ACL脛骨止點(diǎn)殘跡處為定位點(diǎn)，用脛骨定位器作向?qū)с@入定位針，用最小號(hào)脛骨鉆鉆孔并逐漸擴(kuò)大至移植肌腱直徑；⑤建立股骨隧道：在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面用ACL股骨定位器在11點(diǎn)位（右膝）或1點(diǎn)位（左膝）定位，以定位器作導(dǎo)向鉆入克氏針，如用Rigidfix固定則用與肌腱直徑相同的股骨鉆鉆隧道，隧道深度達(dá)3 cm；如用Endobutton固定，則先用Endobutton鉆鉆隧道，測(cè)量骨隧道全長(zhǎng)，再用與肌腱直徑相同的股骨鉆擴(kuò)大隧道，根據(jù)骨隧道全長(zhǎng)度及選用Endobutton襻的長(zhǎng)度來計(jì)算擴(kuò)大隧道的深度；⑥放置重建肌腱及固定股骨端：如用Rigidfix固定，放置定位器，鉆入Rigidfix定位空心針，將肌腱股骨端牽入股骨隧道后用行Rigidfix固定；用Endobutton固定則將Endobutton連同肌腱直接牽入股骨隧道，直至Endobutton牽出股骨皮質(zhì)外后固定；⑦縫合可修復(fù)的半月板，關(guān)節(jié)鏡下探查半月板在紅區(qū)及交界區(qū)的桶柄狀撕裂及縱裂行半月板修復(fù)術(shù)，其中體部、后角用Rapidloc進(jìn)行修復(fù)，前角用可吸收縫線修復(fù)；⑧固定脛骨端：收緊肌腱，股骨端用Rigidfix固定則脛骨端Intrafix固定，股骨端用Endobutton固定則脛骨端用可吸收擠壓釘固定；⑨關(guān)節(jié)鏡再次探查確定修復(fù)或修整的半月板情況及重建韌帶的位置及張力情況［4-6］。

1.2.2 對(duì)照組

半月板修復(fù)方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)肢配帶數(shù)字卡盤調(diào)節(jié)式膝關(guān)節(jié)支具，術(shù)膝常規(guī)固定于屈曲20°位，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)按康復(fù)計(jì)劃要求調(diào)節(jié)支具的伸屈度數(shù)，康復(fù)訓(xùn)練分3期。一期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后1～4周），進(jìn)行保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括支具的設(shè)定，床旁康復(fù)訓(xùn)練，階梯負(fù)荷訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）訓(xùn)練；二期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后4～8周）進(jìn)行準(zhǔn)備期康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括下蹲訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，自行車訓(xùn)練，上下階梯訓(xùn)練；三期康復(fù)訓(xùn)練（手術(shù)8周）以后，進(jìn)行抗阻力肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。各期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況適時(shí)調(diào)整［7-8］。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后半月板縫合愈合率［1］，半月板縫合修復(fù)2年后再手術(shù)率［9］；兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、正態(tài)分析、t檢驗(yàn)或方差分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后半月板愈合率以及2年隨訪后再手術(shù)率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），2年后再手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后半月板愈合率以及2年隨訪后再手術(shù)率 例（%）

2.2 兩組患者組內(nèi)術(shù)前術(shù)后以及兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者組內(nèi)術(shù)前術(shù)后以及兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 （分，±s）

表2 兩組患者組內(nèi)術(shù)前術(shù)后以及兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 （分，±s）

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3 討論

ACL與半月板同時(shí)損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響很大，臨床漏診很多，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)繼發(fā)半月板與軟骨的損傷，從而影響膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)ACL合并半月板損傷，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，原則是需要對(duì)斷裂ACL進(jìn)行修復(fù)重建，同時(shí)對(duì)損傷的半月板進(jìn)行修復(fù)或處理治療。這已經(jīng)是治療膝關(guān)節(jié)損傷的共識(shí)。關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)ACL半月板，可以比較完善地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，消除臨床癥狀。

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），2年后再手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），可以看出，雖然對(duì)照組術(shù)后Lysholm評(píng)分高于術(shù)前，但仍然低于實(shí)驗(yàn)組，并且術(shù)后的半月板愈合率也低于實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組的臨床效果要比對(duì)照組好。究其原因，可能修復(fù)ACL提供了半月板愈合的穩(wěn)定條件，股骨脛骨鉆孔部位的滲血充盈半月板裂傷縫合部，為其提供充足的組織修復(fù)細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)成分，從而有效地促進(jìn)半月板裂傷的愈合。長(zhǎng)期效果來看，實(shí)驗(yàn)組患者的再手術(shù)率低于對(duì)照組，效果明顯。因此，在臨床工作中，對(duì)于ACL合并半月板損傷的正確診斷非常重要，只有診斷明確，才能正確地選擇手術(shù)方式，才能減少再手術(shù)率，提高治愈率，這就需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格診斷流程，注重輔助檢查，做出正確的診斷。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)修復(fù)重建ACL和半月板損傷，可以提高治愈率，有利于術(shù)后患者康復(fù)，并且遠(yuǎn)期效果明顯，值得推廣。

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（曾文軍 編輯）

Clinical effect of arthroscopic repair and reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） combined meniscus injury

Jin-ming Yan
（Department of Orthopedics， People's Hospital of Dongying County， Dongying， Shandong 257000， China）

Objective To investigate the clinical effects of arthroscopic repair and reconstruction of anterior cruciate ligament repair （ACL） combined meniscus injury. Methods 40 cases of patients with anterior cruciate ligament （ACL） combined meniscus injury were selected， they were divided into experimental group （also repair ACL and meniscus）， control group （meniscus repair）， the Lysholm scores before and after surgery of the two groups，as well as the postoperative Lysholm scores of the two groups were observed. Then compared the meniscal healing rate after surgery and meniscal reoperation rate after 2 years of the two groups. Results The postoperative Lysholm score after surgery was higher than before surgery， but the Lysholm score of the experimental group was higher than that in control group. The healing rate of the experimental group was higher than that in control group， the meniscus reoperation rate after 2 years was lower than that in control group. Conclusion Arthroscopic repair and reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） and meniscus injury can improve the cure rate， is conducive to postoperative rehabilitation， and the long-term effect is obvious， so is worthy of promoting.

arthroscopy； anterior cruciate ligament （ACL）； meniscus injury

R686.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.024

1007-1989（2016）09-0102-03

2016-03-25