鄧尚新，康生朝，汪泳，耿聞男，劉鑫，秦仕釗，張方信

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050）

超聲內(nèi)鏡在可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎診治中的運(yùn)用價(jià)值

鄧尚新，康生朝，汪泳，耿聞男，劉鑫，秦仕釗，張方信

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討超聲內(nèi)鏡（EUS）在可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎病因診斷中的價(jià)值及對(duì)患者臨床治療結(jié)局的影響。方法 回顧分析96例可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎患者，分成早期EUS篩查組（EES）和推遲EUS篩查組（DES），比較兩組患者臨床治療結(jié)局和檢驗(yàn)指標(biāo)的差異。結(jié)果 EUS對(duì)結(jié)石診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.43%、82.50%、90.63%、88.52%及94.29%。早期（72 h內(nèi)）EUS檢查明確病因后予以內(nèi)鏡干預(yù)治療能使患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、總膽紅素（TBIL）和血淀粉酶（AMS）更快下降（P ＜0.05）；EES組比DES組1周腹痛緩解率更高（87.50% vs 66.67%，P =0.027）、出院更快［（12.70±2.10）d vs （14.10±3.00）d，P =0.006］；推遲EUS檢查患者WBC、TBIL早期明顯增高，器官衰竭發(fā)生率和胰腺感染膿腫率有增高趨勢。結(jié)論 可疑急性梗阻性膽源性胰腺炎患者應(yīng)盡早施行內(nèi)鏡治療。EUS檢查結(jié)果是內(nèi)鏡治療前的決策依據(jù)，能改善患者臨床指標(biāo)和預(yù)后，避免不必要的內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)。

急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡治療；可疑梗阻

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系由膽道疾病引起的特殊類型胰腺炎，占據(jù)國內(nèi)胰腺炎的60.00%［1-2］。國內(nèi)指南建議［3］，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP患者，可行內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療，但具體干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)在輕型ABP中尚無界定。臨床研究發(fā)現(xiàn)，20.00%～30.00%的胰腺炎患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，而非病程早期的ERCP治療會(huì)變得更復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，對(duì)于ABP患者及早明確病因、依病因施治，意義重大。本文探討超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）在可疑梗阻性ABP病因診斷中的運(yùn)用及對(duì)患者臨床療效的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年1月-2016年1月我科收治的ABP患者，分為早期EUS篩查組（early EUS scanning group，EES）和推遲EUS篩查組（delay EUS scanning group，DES）。依據(jù)胰腺炎診治原則予以治療［3-4］，EES組入院72 h內(nèi)行EUS檢查，考慮膽管結(jié)石、梗阻時(shí)行ERCP治療；DES組在保守治療72 h后如發(fā)生膽管炎、梗阻加重等情況，予以EUS檢測明確病因，必要時(shí)行補(bǔ)救性ERCP治療或外科手術(shù)治療。兩組患者出院前均再次復(fù)查腹部超聲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)以診治指南為準(zhǔn)［1］。納入研究對(duì)象為經(jīng)上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）檢測未見明確膽管結(jié)石，但具有膽管炎癥狀（上腹痛、高膽紅素血癥和腋下體溫≥38.4℃）的輕型ABP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像診斷（如CT、MRI或B超）已明確病因的ABP患者；②年齡＜18歲；③妊娠；④既往有胃腸道改道手術(shù)，無法完成ERCP治療；⑤重癥ABP患者或?yàn)l死者。

研究期間共納入96例ABP患者，每組48例。兩組患者的構(gòu)成比、一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。EES組入院72 h內(nèi)均行了EUS檢查，29例考慮膽管結(jié)石，ERCP治療后確認(rèn)26例存在結(jié)石；19例EUS檢查陰性患者予以綜合保守治療，出院時(shí)復(fù)診超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石1例。DES組入院72 h之后進(jìn)一步行EUS檢查明確病因，32例考慮膽管結(jié)石，ERCP確認(rèn)存在結(jié)石28例；16例EUS陰性患者出院時(shí)復(fù)診腹部超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石1例。結(jié)石患者行ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）+取石，EUS考慮結(jié)石但ERCP陰性患者予以EST+鼻膽管引流（nasal biliary drainage，ENBD）。ERCP治療患者未見相關(guān)并發(fā)癥，并存膽囊結(jié)石的患者建議擇期膽囊手術(shù)治療。

1.3 儀器與內(nèi)鏡檢查治療方法

EUS檢查設(shè)備采用型號(hào)Olympus UM2000的EUS，ERCP治療采用Olympus TJF240及TJF260v型電子十二指腸鏡。EUS考慮膽管結(jié)石患者，若ERCP檢查見結(jié)石則予以EST+取石，ERCP檢查結(jié)石陰性患者則予以EST+ ENBD。

表1 兩組膽源性胰腺炎患者一般臨床資料信息

1.4 研究指標(biāo)

①EUS診斷準(zhǔn)確率；②兩組患者臨床療效差別：住院時(shí)長、腹痛緩解率、器官衰竭發(fā)生率和外科手術(shù)率；③兩組患者治療前后體液指標(biāo)變化：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞比值（neutrophil ratio，N%）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、淀粉酶（amylase，AMS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)分析，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標(biāo)變化情況

EES與DES兩組的結(jié)石檢出率相比（56.25% vs 60.42%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EES組平均住院天數(shù)為（12.70±2.10）d，較DES組（14.10±3.00）d明顯縮短（P =0.006）；EES組治療1周后腹痛緩解率較DES更高（87.50% vs 66.67%，P =0.027）。兩組患者均有發(fā)生器官（呼吸）衰竭，但DES器官衰竭發(fā)生率具有增高的趨勢（6.25% vs 2.08%，P =0.617）。兩組患者重癥ABP及胰腺膿腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間兩組患者無因胰腺感染膿腫或膽囊病變行外科手術(shù)治療，無病故患者。見表2。

表2 兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標(biāo)變化情況

2.2 EUS陽性的兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標(biāo)變化情況

兩組EUS檢查陽性的人群中，EES組1周腹痛緩解率比DES組更高（93.10% vs 68.75%，P =0.024），見表3，EES組器官衰竭發(fā)生率和胰腺感染膿腫率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組人群中EUS對(duì)結(jié)石診斷的敏感性96.43%（54/56）、特異性82.50%（33/40）、準(zhǔn)確性90.63%（87/96）、陽性預(yù)測值88.52%（54/61）和陰性預(yù)測值為94.29%（33/35）。

表3 EUS陽性的兩組膽源性胰腺炎患者臨床療效指標(biāo)變化情況

2.3 檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況

EES組于入院72 h內(nèi)行EUS檢查并行ERCP治療，術(shù)后1天WBC、N%、TBIL和AMS較入院時(shí)明顯降低，治療1周后各個(gè)指標(biāo)進(jìn)一步降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。DES組保守治療72 h未能使研究指標(biāo)趨于下降，予以ERCP治療后WBC和AMS較入院時(shí)明顯降低，ERCP術(shù)后1周后各指標(biāo)進(jìn)一步降低。與EES組相比，DES組早期未能明確病因及行內(nèi)鏡干預(yù)，WBC和TBIL反而比入院時(shí)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表4 兩組行EUS檢查的膽源性胰腺炎患者檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況 （±s）

表4 兩組行EUS檢查的膽源性胰腺炎患者檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況 （±s）

注：1）組內(nèi)與入院時(shí)比較，P ＜0.05；2）與EES組比較，P ＜0.05

ERCP介入治療術(shù)后1天 術(shù)后1周EES組 （n =48） （n =48） （n =29） （n =29）WBC/（×109/L） 19.05±4.77 18.38±4.51 13.05±2.901） 8.62±2.651）N%/% 81.51±6.01 82.74±6.10 77.83±8.961） 64.71±9.841）CRP/（mg/L） 70.95±35.64 72.81±31.89 57.27±20.29 16.22±1.001）TBIL/（μmol/L） 51.56±19.50 62.97±31.34 43.18±11.451） 21.60±9.311）AMS/（u/L） 809.56±302.45 656.17±270.54 334.11±174.841） 98.91±76.771）DES組 （n =48） （n =48） （n =32） （n =32）WBC/（×109/L） 18.16±3.88 20.17±3.301）2） 14.15±3.281） 9.05±2.401）N%/% 82.97±5.84 85.30±5.65 79.94±9.11 68.19±12.201）CRP/（mg/L） 67.17±27.09 74.78±29.05 60.41±21.82 19.60±9.491）TBIL/（μmol/L） 54.51±20.84 83.38±32.101）2） 49.75±15.69 19.93±11.481）AMS/（u/L） 780.12±200.78 686.24±208.13 356.85±153.941） 111.90±76.061）組別 入院時(shí) 入院72 h

3 討論

膽管內(nèi)結(jié)石或微小結(jié)石下移，阻塞胰、膽管的共同開口是導(dǎo)致ABP的最常見原因。研究發(fā)現(xiàn)，膽總管自發(fā)的向十二指腸排石達(dá)ABP病例數(shù)的50.00%以上［5-6］。雖然多數(shù)ABP經(jīng)保守治療后病情具有自限性，但仍有20.00%以上患者會(huì)出現(xiàn)膽管炎、梗阻而需要ERCP治療［7-8］；且20.00%～30.00%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，可發(fā)展成為重癥急性胰腺炎［3］。因此，早期病因干預(yù)，對(duì)防止ABP病程進(jìn)展，尤其是對(duì)于尚無膽道梗阻、無化膿性膽管炎癥狀的ABP患者更具臨床意義。

ABP的病因診斷方法較多，除常規(guī)腹部超聲、生化指標(biāo)等檢查外，上腹部CT、MRI或ERCP均為可行的檢查手段。2013年美國胃腸病學(xué)會(huì)胰腺炎指南認(rèn)為：當(dāng)無膽管炎和（或）黃疸表現(xiàn)，但高度懷疑膽總管結(jié)石的情況下，應(yīng)行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，而非診斷性ERCP［9］。MRCP對(duì)于膽管病變的診斷具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，其診斷準(zhǔn)確率為95.20%，與ERCP相近［10-11］，且避免了ERCP相關(guān)并發(fā)癥（如術(shù)后胰腺炎、膽管炎等）；但是對(duì)于＜5 mm的膽管結(jié)石的敏感性欠佳［12］，而小于5 mm的膽管結(jié)石至少是一半以上的ABP患者的病因［13］。因此，對(duì)于MRCP檢查陰性、懷疑膽管梗阻的ABP患者，進(jìn)行病因檢查仍非常必要。EUS對(duì)小于5 mm的膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率更高，同時(shí)對(duì)膽囊微結(jié)石也能更好的觀察。國內(nèi)學(xué)者的實(shí)際運(yùn)用研究發(fā)現(xiàn)，EUS對(duì)微小結(jié)石的診斷敏感性、特異性優(yōu)于MRCP，是MRCP檢查的有益補(bǔ)充［12，14］。因此，國外也有學(xué)者認(rèn)為EUS會(huì)被認(rèn)為是新的診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可疑的膽管梗阻ABP患者中進(jìn)一步予以EUS檢測，結(jié)石檢出率達(dá)58.33%（56/96），診斷結(jié)石的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.43%、82.50%、90.63%、88.52%及94.29%。早期予以EUS檢查明確病因及內(nèi)鏡治療后患者住院時(shí)長更短、腹痛緩解率更高（P ＜0.05），且未見治療相關(guān)并發(fā)癥。因此，與國外研究結(jié)論類似［16］，筆者認(rèn)為在可疑梗阻性ABP診治策略中，EUS檢查有助于明確病因、能幫助制定治療策略，即：假如EUS發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可當(dāng)即行ERCP+取石或EST治療；若無結(jié)石發(fā)現(xiàn)，患者就沒有必要額外進(jìn)行ERCP治療，進(jìn)而承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

國內(nèi)最新急性胰腺炎診治指南認(rèn)為，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP患者應(yīng)行ENBD或EST；重癥ABP行ERCP干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病的48～72 h內(nèi)，而輕型ABP建議住院期間均可行ERCP治療，并沒有具體的干預(yù)節(jié)點(diǎn)。雖然輕型ABP病程具有自限性，且小于8 mm的膽管結(jié)石可能會(huì)自發(fā)的經(jīng)十二指腸排石［6，17］；但研究發(fā)現(xiàn)約只有1/3膽管結(jié)石可自行排出［18］，而20.00%～30.00%的胰腺炎患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，可發(fā)展成為重癥急性胰腺炎［3］。因此，在胰腺炎的急性炎癥反應(yīng)期，應(yīng)及早對(duì)ABP病因進(jìn)行早期干預(yù)。依據(jù)本研究結(jié)果，推遲EUS及隨之的內(nèi)鏡治療（入院72 h之后）患者WBC、N%和CRP等指標(biāo)不但沒有下降，反而WBC和TBIL較入院時(shí)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；且發(fā)生胰腺壞死膿腫的概率及器官衰竭發(fā)生概率具有上升趨勢。因此，筆者認(rèn)為：在病程早期予以EUS明確病因后ERCP及早干預(yù)，能使患者獲得更大的益處。

綜上所述，對(duì)于MRCP檢查陰性但仍高度懷疑膽管梗阻的ABP患者，應(yīng)盡早完善EUS檢查，評(píng)估膽管病變，以指導(dǎo)是否進(jìn)一步ERCP治療；EUS檢查對(duì)于可疑梗阻性ABP患者的臨床治療決策起到重要作用。

［1］ 陳幼祥. 膽源性胰腺炎的診斷和治療［J］. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014， 34（9）： 843-846.

［2］ 徐海峰， 李勇， 顏駿， 等. 急性胰腺炎病因與其嚴(yán)重程度的關(guān)系［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（41）： 3220-3223.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組， 中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)， 中華消化雜志編輯委員會(huì). 中國急性胰腺炎診治指南（2013年， 上海）［J］. 中華消化雜志， 2013， 33（4）： 217-222.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組. 內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）診治指南（2010版）［J］. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2010，2（6）： 1-20.

［5］ CAVDAR F， YILDAR M， TELLIOGLU G， et al. Controversial issues in biliary pancreatitis： when should we perform MRCP and ERCP［J］. Pancreatology， 2014， 14（5）： 411-414.

［6］ FROSSARD J L， HADENGUE A， AMOUYAL G， et al. Choledocholithiasis： a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration［J］. Gastrointest Endosc， 2000， 51（2）：175-179.

［7］ ANDERLONI A， REPICI A. Role and timing of endoscopy in acute biliary pancreatitis［J］. World J Gastroenterol， 2015， 21（40）：11205-11208.

［8］ BENJAMINOV F， STEIN A， LICHTMAN G， et al. Consecutive versus separate sessions of endoscopic ultrasound （EUS） and endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） for symptomatic choledocholithiasis［J］. Surg Endosc， 2013， 27（6）：2117-2121.

［9］ TENNER S， BAILLIE J， DEWITT J， et al. American College of Gastroenterology guideline： management of acute pancreatitis［J］. Am J Gastroenterol， 2013， 108（9）： 1400-1415.

［10］ BARLOW A D， HAQQ J， MCCORMACK D， et al. The role of magnetic resonance cholangiopancreatography in the management of acute gallstone pancreatitis［J］. Ann R Coll Surg Engl， 2013， 95（7）： 503-506.

［11］ MOFIDI R， LEE A C， MADHAVAN K K， et al. The selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in the imaging of the axial biliary tree in patients with acute gallstone pancreatitis［J］. Pancreatology， 2008， 8（1）： 55-60.

［12］ 張皞， 黃平， 張?bào)泺P， 等. 超聲內(nèi)鏡、腹部超聲及磁共振胰膽管造影對(duì)膽總管結(jié)石診斷價(jià)值的對(duì)比分析研究［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（1）： 26-29.

［13］ ASGE Standards of Practice Committee， MAPLE J T， BENMENACHEM T， et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis［J］. Gastrointest Endosc，2010，71（1）： 1-9.

［14］ 蘇軍凱， 竇春燕， 趙冰蓮， 等. 超聲內(nèi)鏡對(duì)梗阻性黃疸患者體表超聲和磁共振胰膽管成像檢查后的補(bǔ)充診斷價(jià)值［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（9）： 910-913.

［15］ GABBRIELLI A， PEZZILLI R， UOMO G， et al. ERCP in acute pancreatitis： What takes place in routine clinical practice［J］. World J Gastrointest Endosc， 2010， 2（9）： 308-313.

［16］ DE LISI S， LEANDRO G， BUSCARINI E. Endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis： a systematic review［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2011， 23（5）： 367-374.

［17］ SAVIDES T J. EUS-guided ERCP for patients with intermediate probability for choledocholithiasis： is it time for all of us to start doing this［J］. Gastrointest Endosc， 2008， 67（4）： 669-672.

［18］ LESZCZYSZYN J. Choledocholithiasis diagnostics-endoscopic ultrasound or endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］. J Ultrason， 2014， 14（57）： 125-129.

（吳靜 編輯）

Endoscopic ultrasonography applied in the management of suspected obstructive jaundice in acute biliary pancreatitis

Shang-xin Deng， Sheng-chao Kang， Yong Wang， Wen-nan Geng， Xin Liu， Shi-zhao Qin， Fang-xin Zhang
（Department of Gastroenterology， Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA，Lanzhou， Gansu 730050， China）

Objective To explore the application value of endoscopic ultrasonography （EUS） in the diagnosis of suspected obstructive jaundice in acute biliary pancreatitis and its effect on treatment outcomes. Methods Clinical data were retrospectively collected in 96 patients with acute biliary pancreatitis （ABP） who were suspected obstructive jaundice. Patients were divided into early EUS scanning group （EES） and delay EUS scanning group（DES）. Clinical treatment results and test results were compared between the two groups. Results The diagnosis sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of EUS were 96.43 %，82.5 %， 90.63 %， 88.52 % and 96.29 %. Early EUS scan with 72 h could identify the etiology of ABP and subsequent treatment based on the EUS can easily decrease the white blood cell count， percentage of neutrophils， total bilirubin and serum amylase （P ＜ 0.05）. The pain relief rate in EEI group after 1 week treatment was signifi cantly higher than that in the DES group （87.50 % vs 66.67 %， P = 0.027） and average length of hospitalization was shorter ［（12.70 ±2.10） d vs （14.10 ± 3.00） d， P = 0.006］. Delay EUS scan were likely to have higher white blood cell count and total bilirubin， meanwhile seemed to increase the organ failure rate and necrotic infection of the pancreas. Conclusion ABP with suspected obstructive jaundice should be considered to have endoscopy intervention. Results of EUS are the basis for treatment decision， which can avoid the unnecessary endoscopy treatment.

acute biliary pancreatitis； endoscopy treatment； suspected obstruction

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.017

1007-1989（2016）09-0075-05

2016-03-30

張方信，E-mail：md_zhangfx@163.com；Tel：0931-8995274