洪海都　許紀超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州　510405

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納呆癥從胃分型論治的臨床體會

洪海都許紀超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405

【摘要】納呆癥指不欲飲食或甚則厭食，臨床?？蓡为毘霈F(xiàn)而不伴宅癥。該病歸于脾胃，涉及肝腎，證型復(fù)雜，常以消積導(dǎo)氣法為主。納呆癥病位之根本在胃，臨床治之當(dāng)簡化思路，首分虛實，總從胃實、胃虛著手，可分胃脾虛弱、胃強脾弱、肝郁礙胃三型，虛者補之，實者瀉之，再依氣血陰陽虧虛，或寒熱濕邪困阻之不同辨證加減用藥，即可復(fù)胃主受納之功。

【關(guān)鍵詞】納呆；胃虛；胃強

納呆，即“胃納呆滯”，指患者不欲飲食或進食后有飽滯之感，甚則厭食，是一種臨床常見的脾胃病癥狀[1]。中醫(yī)又稱“胃呆”、“納少”或“食少”，常作為兼癥見于胃痛、痞滿、噎膈等中醫(yī)內(nèi)科脾胃系病證中，西醫(yī)病名為食欲不振。臨床發(fā)病多單見一主癥而它癥不顯，故單以納呆癥論治之。

1納呆一癥，總責(zé)之胃

《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！逼⑽冈谌梭w中隸屬中焦，主飲食物的消化和吸收，“脾胃為后天之本”說明了脾胃對于人體的重要性，脾胃之氣健運，升降自如，燥濕有度，則收納化運如常；脾胃之氣滯或氣虛，則收納無力，化運失常。然分而論其二者，功能則各有所司?！端貑枴び駲C真臟論》謂：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，灌即灌溉，脾居中土，潤澤四傍，《素問·痿論》曰：“脾為胃行其津液”，說明脾主為他臟運化輸布津液?！督?jīng)脈別論》亦提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！惫势饣嬌⒕?，通調(diào)上下之水氣?？季坑凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”、“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿，食飲不化，陰氣上厥”，可知脾易病水濕為患，濕起病癥繁多，水濕留滯，化生痰飲?，F(xiàn)代雖統(tǒng)稱脾主運化水谷精微，實是對脾功能的延伸。水谷分開，嚴格論之，脾當(dāng)只主運化津液。

又見《靈樞·平人絕谷》論胃：“其中之谷常留二斗，水一半五升而滿”。古人對于水谷入胃的描述起于原始的解剖，這是“胃主受納”的最初形態(tài)學(xué)描述。對于胃的功能在《經(jīng)脈別論》中說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”。食氣乃谷，飲即水液，《內(nèi)經(jīng)》明確指出，谷入于胃則散于心肝，營養(yǎng)筋脈；水飲入胃，則借由脾氣之功，輸布運化于他臟。上文從食氣和飲兩方面分而論述胃之生理功能，李東垣[2]于《脾胃論·飲食傷脾論》中亦云：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也”，故統(tǒng)而論之，脾主運化津液，胃則當(dāng)主腐熟谷氣，不可混淆。

回歸納呆一癥，胃既傷，則“飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸辟，此胃傷脾亦傷明矣”。谷入于胃，或由胃氣不足，無力受納腐熟；或由胃失和降，清濁難分，失于運化；或由肝氣不舒，木旺克土，礙胃化行。終使谷留胃中，食滯脹滿，不思飲食。

2辨證分型，從胃論治

治納呆首分虛實，又因歸之胃，故病機不外乎胃實、胃虛。胃虛為氣力不足，運化失健，升清無力，消化遲緩，輸布精微乏力，包括氣虛、陽虛、陰虛等證；胃實乃降濁失職，食積六腑，運化失司，甚則脹滿、腹痛。因臨床上脾胃常合而論治，脾胃虛弱型當(dāng)從脾虛治之，以健脾開胃為法，方選《醫(yī)宗金鑒》之開胃進食湯[3]加減，臨床辨證以腹脹納少，食后加重，便溏乏力，食少懶言，面色萎黃，舌淡苔白等癥狀為主；胃實微者如胃強脾弱型[4]治當(dāng)健脾和胃，消食導(dǎo)滯，以平胃散、保和丸加減，辨證抓住消谷善饑，或知饑而不欲食，噯腐吞酸，大便溏泄，舌淡苔薄黃，脈可見沉弱或微數(shù)等癥狀；胃實甚者則以攻下為主，可用承氣類方加減；若由他臟引起，如肝郁礙胃型，治當(dāng)疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加減，臨床可見胸脅脹悶、抑郁易怒，每因勞累或情志問題而加重，食入為甚，噯氣酸腐，脈弦等癥狀。臨床治療納呆癥抓住典型癥狀，首分虛實，次辨病因，分型治之，再祛病邪，即可論治。

3驗案舉隅

3.1脾胃虛弱型王某，男，33歲，2015年7月15日就診。主訴：不思飲食10余日。自述兩個星期前感冒發(fā)燒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開服復(fù)方氨酚烷胺制劑及感冒靈沖劑，退燒后，身體困倦，不思飲食?？淘\：困倦乏力，不思飲食，大便次數(shù)減少，不成形，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弱，右關(guān)略沉。

辨證：脾胃虛弱，濕濁困阻；治法：益氣健脾，行氣除濕；處方開胃進食湯加減：黨參12g,炒白術(shù)12g,茯苓20g,陳皮8g,半夏10g,藿香8g,木香8g,厚樸8g,砂仁10g,生麥芽10g,神曲10g,蓮子肉8g,炙甘草6g。每日一劑，水煎煮至250～300ml，飯后一次溫服，七劑。

按語：患者困倦乏力，不思飲食，大便溏薄，此為新病初愈，素體虧虛，累及脾土，致脾胃運化無力，水谷不能吸收故飧泄而下。舌胖淡有齒痕，脈沉弱皆為脾胃虛弱的表現(xiàn)，苔白膩則為脾虛生濕，濕濁困阻。方中以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，益氣健脾、行氣化痰，加藿香、厚樸以和中化濕、下氣除滿，麥芽、神曲消食行氣、健脾開胃，蓮子肉補脾止瀉，共奏開胃進食、健脾除濕之功。

3.2胃強脾弱型李某，男，17歲，2015年8月3日就診。主訴：便溏5天。大便稀爛，不成形，知饑不食，至今5天。舌質(zhì)淡，苔白厚微黃，脈弱，右關(guān)有滑象。辨證：胃強脾弱，食積中焦；治法：益氣健脾，消食除積；處方平胃散加減：蒼術(shù)15g,厚樸8g,陳皮8g,花椒5g,麥芽15g,山楂10g,白術(shù)10g,茯苓10g,黃芪25g,炙甘草6g。每日一劑，水煎煮至250～300ml，飯后一次溫服，五劑復(fù)診痊愈。

按語：患者見大便稀爛、不成形，舌質(zhì)淡、脈弱等癥，緣脾氣虛弱不能運化水谷，飲食難以消化吸收。診斷需抓住知饑不食此一重要癥狀，結(jié)合苔白厚微黃、右關(guān)滑可知此為食積中焦，郁而化熱，中州有熱則胃強，故知饑而不欲食，又因脾弱，食則飧泄。方以平胃散為基礎(chǔ)方，燥濕運脾、行氣和胃，麥芽消食行氣，山楂化食積肉積，花椒健脾除濕，開胃而破癥結(jié)，白術(shù)茯苓健脾益氣，除濕消脹，再加黃芪以升提中氣，補中升陽，以達益氣健脾、消食除積之功。

3.3肝郁礙胃型李某，男，25歲，2015年7月18日就診。主訴：食欲不振，消瘦無力，記憶力減退1年多。平素性格內(nèi)向，不喜動，易頭暈，困乏，不想吃飯，飯后無飽脹感?？淘\：人消瘦皮包骨，眼窩深陷，面色無華，精神不集中，二便正常，舌淡苔薄白，脈沉無力。

辨證：脾胃虛弱；治法：益氣健脾，行氣除濕；處方開胃進食湯加減：黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓25g，陳皮8g，半夏10g,藿香8g,木香8g,厚樸8g,砂仁10g,生麥芽15g,神曲10g,山楂10g,炙甘草6g。每日一劑，水煎煮至250～300ml，飯后一次溫服，八劑。

二診：情況無改善，仍然不思飲食，細察見脈沉無力不弱，舌淡苔薄白，提示無濕阻中焦和食積，食后并無飽脹感?？紤]為情緒低迷，肝氣郁結(jié)，脾氣被困，胃礙不和。辨證：肝郁礙胃；治法：疏肝解郁，醒脾開胃；處方柴胡疏肝散合藿香正氣散加減：柴胡15g,白芍10g,枳殼10g,陳皮10g,香附10g,薄荷8g,藿香10g,半夏12g,茯苓15g,厚樸6g,大腹皮10g,炒白術(shù)12g,炙甘草6g。煎服法同前，五劑輒飲食如常，以補中益氣湯預(yù)后調(diào)理。

按語：此案患者一診見食欲不振、頭暈困乏，消瘦而面色無華，首辨為脾胃虛弱，然投開胃進食湯無效，轉(zhuǎn)而從情志因素入手?；颊咝愿駜?nèi)向，平素不喜與人交流，不喜動，此為情志不舒，肝氣郁結(jié)，木旺乘土，脾土被遏，胃氣不降則食滯中焦，胃失受納腐熟之功，表現(xiàn)為納呆一癥。故治療需從疏肝解郁，醒脾開胃入手。方中柴胡、香附疏解肝氣，行氣化結(jié)，白芍以柔肝緩急，陳皮、半夏燥濕化痰，益氣和胃，脾虛則生濕，藿香、厚樸功擅和中化濕、下氣除滿，大腹皮能行氣寬中，白術(shù)、茯苓健脾除濕，最后加使藥薄荷以引藥歸于肝經(jīng)，舒達肝氣，甘草調(diào)和諸藥，共奏疏肝解郁、醒脾開胃之功。又因患者久病虧虛，以補中益氣湯預(yù)后調(diào)理，強健脾胃。

4結(jié)語

綜上所述，納呆癥作為常見的脾胃消化功能障礙疾病，臨床辨證治療時需牢牢抓住病位在胃的特點，分清虛實,以補虛瀉實為治療原則、脾胃虛弱型以開胃進食湯益氣健脾、行氣除濕；胃強脾弱型以平胃散益氣健脾、消食除積；肝郁礙胃型以柴胡疏肝散合藿香正氣散疏肝解郁、醒脾開胃。依據(jù)癥狀而隨癥加減，方能收開胃醒脾之功，以資各同道臨床辨證時參考。

參考文獻

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[4]王奮軍.“胃強脾弱”淺議[J].光明中醫(yī),2011,26(7):1484-1485.

(收稿日期：2015.11.26)

【中圖分類號】R256.39

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)03-0146-01