何　健

廣西壯族自治區(qū)百色市右江區(qū)人民醫(yī)院，廣西　百色　533000

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骨科術(shù)后疼痛處理的概況

何健

廣西壯族自治區(qū)百色市右江區(qū)人民醫(yī)院，廣西百色533000

【摘要】骨折是指骨頭部分結(jié)構(gòu)斷裂或結(jié)構(gòu)完全斷裂，或者由于骨折部位長(zhǎng)期反復(fù)勞損、間接暴力等引起，患者發(fā)病后可出現(xiàn)肌肉酸痛、活動(dòng)不便等癥狀。目前，臨床上對(duì)于骨折更多的以手術(shù)治療為主，該方法能夠提高臨床療效，緩解患者癥狀。但是，部分患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，并伴隨著組織損傷，對(duì)患者術(shù)后預(yù)后具有較大影響。文中以疼痛對(duì)患者術(shù)后的影響為起點(diǎn)，分析疼痛評(píng)估的方法、治療方法及護(hù)理措施等，以期為制定合理的骨科術(shù)后疼痛措施提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】骨折；術(shù)后疼痛；治療方法；護(hù)理措施

骨折是臨床上常見(jiàn)的疾病，這種疾病發(fā)病率較高，通常需要采用外科手術(shù)的方法進(jìn)行治療。外科手術(shù)具有治愈率高的特點(diǎn)，但術(shù)后疼痛發(fā)生率較高[1]。術(shù)后疼痛指的是身體上與情緒上出現(xiàn)的創(chuàng)傷感，同時(shí)身體組織合并潛在或?qū)嶋H損傷，疼痛與血壓、呼吸、脈搏及體溫均屬于術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)。接受手術(shù)治療的骨折患者可在術(shù)后1d內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感，術(shù)后疼痛可維持3～4d,少數(shù)患者能夠持續(xù)6～12d[3]。有效處理術(shù)后疼痛有助于加快骨折愈合，但采用常規(guī)疼痛處理方法的長(zhǎng)期療效欠佳，處理預(yù)后較差[4]。本文將以疼痛對(duì)患者術(shù)后的影響為起點(diǎn)，分析疼痛評(píng)估的方法、管理方法及其藥物治療措施等進(jìn)行綜述。

1術(shù)后疼痛造成的影響

當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛后將會(huì)出現(xiàn)心理或生理等方面的影響，如：焦慮、害怕、恐懼等，部分患者甚至?xí)蚯榫w緊張而出現(xiàn)舊疾復(fù)發(fā)及血壓上升等癥，并可能造成神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制與機(jī)體代謝功能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，進(jìn)而嚴(yán)重影響術(shù)后骨折的愈合進(jìn)程。術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈時(shí)還會(huì)嚴(yán)重干擾患者的正常睡眠，在無(wú)法正常入眠、無(wú)法獲得充足休息時(shí)間的情況下，疾病恢復(fù)時(shí)間將會(huì)被明顯延長(zhǎng)[5]。有研究證實(shí)，骨折患者術(shù)后3d睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間與疼痛程度存在相關(guān)關(guān)系，疼痛程度越嚴(yán)重時(shí)，睡眠質(zhì)量越差，睡眠時(shí)間越短。此外，術(shù)后疼痛感還會(huì)降低患者對(duì)于后期治療的耐受性，無(wú)法做到有效配合治療，因此會(huì)對(duì)康復(fù)效果造成不良影響。

2疼痛的評(píng)估

對(duì)于骨折術(shù)后疼痛處理而言必須加強(qiáng)疼痛評(píng)估。評(píng)估不僅能夠識(shí)別疼痛的存在，還有助于采取積極有效的方法進(jìn)行處理。臨床評(píng)估骨科患者術(shù)后疼痛感的方法包括VAS法、VDS法等，VDS指的是文字描述評(píng)估法，采用文字描述患者的術(shù)后疼痛感，每一個(gè)形容詞均會(huì)有相應(yīng)的評(píng)分。Melzeak等參考文獻(xiàn)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中采用輕度、重度、陣痛、可怕疼痛與疼痛無(wú)法忍受劃分疼痛程度。VAS指的是視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估法，這種評(píng)估方法又稱(chēng)之為直觀類(lèi)比評(píng)估工具[7]。目前，通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，該評(píng)分方法數(shù)字越大，表示越疼痛。但是，該評(píng)分方法主要是采用易于理解的笑或哭臉譜，適用于7歲以上小兒[8]。此外，還可以采用NRS數(shù)字評(píng)估法對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，0分表示無(wú)痛，1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛[9]。Mcgill 疼痛分級(jí)：該評(píng)分方法和其他評(píng)分方法相比優(yōu)勢(shì)較多，它采用問(wèn)答方法將疼痛分為5級(jí)，即：0級(jí)表示無(wú)痛；1級(jí)表示有疼痛感，但不嚴(yán)重；2級(jí)輕度疼痛；3級(jí)疼痛，但是患者可以忍受；4級(jí)疼痛比較劇烈；5級(jí)劇烈疼痛[10]。由此看出，骨折術(shù)后疼痛評(píng)分方法相對(duì)較多，在評(píng)分過(guò)程中應(yīng)該根據(jù)患者具體情況選擇最為合適的評(píng)分方法，對(duì)于文化程度低、年齡較大的患者可以將面部表情疼痛評(píng)估量表作為評(píng)價(jià)工具；如患者的受教育程度較高，則優(yōu)先選擇數(shù)字評(píng)估的方法了解術(shù)后疼痛情況。

3術(shù)后疼痛治療

臨床上對(duì)于骨折患者術(shù)后疼痛的管理主要以非藥物治療和藥物治療為主，這些方法均能夠有效的緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高治療預(yù)后，具體如下。

3.1非藥物治療非藥物治療是術(shù)后疼痛過(guò)程中常用的處理方法，主要分為物理治療與有效溝通療法?？芍笇?dǎo)患者通過(guò)改變行為或放松情緒的方法緩解疼痛，或在疼痛感較為強(qiáng)烈時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力。目前，臨床上常用的非藥物治療方法主要包括:針灸療法、按摩療法等減輕患者疼痛，具體如下。

3.1.1針灸療法針灸療法是減輕患者疼痛最為常見(jiàn)的方法，患者治療過(guò)程中保持仰臥姿勢(shì)，雙下肢自然分開(kāi)，雙側(cè)懸鐘穴進(jìn)行常規(guī)消毒，患者手持0.4mm×50mm一次性無(wú)菌針灸針，直刺進(jìn)入30～40mm，得氣感以漲麻居多，采用200次/分鐘速度快速進(jìn)針，幅度控制在360°～720°，留針30min，留針期間每5min行針1次。該方法能夠有效的緩解患者疼痛，幫助患者術(shù)后更好的愈合[11]。

3.1.2按摩療法熱敷療法是一種非藥物治療方法，該方法能夠運(yùn)用于急性疼痛的治療中。有關(guān)于按摩療法對(duì)特需病房患者的疼痛程度的影響的評(píng)估研究表明：10min后對(duì)照組的疼痛評(píng)分并沒(méi)有明顯變化。相關(guān)研究結(jié)果顯示[12]：經(jīng)過(guò)20min的按摩治療后患者疼痛程度能夠從平均得分為2.3分降低為1.3分(P<0.05)，按摩療法對(duì)腦卒中患者的疼痛程度效果理想。

3.2藥物治療藥物治療在骨折患者術(shù)后疼痛處理中相對(duì)比較重要?？蓪⑿g(shù)后疼痛主要分為三個(gè)不同的程度，即：輕度、中度、重度，不同程度處理時(shí)使用的藥物也不盡相同。對(duì)于第一級(jí)疼痛而言常見(jiàn)的藥物主要有非阿片類(lèi)藥物，如：塞來(lái)昔布、尼美舒利等；第二級(jí)疼痛藥物主要有弱阿片類(lèi)藥物，常見(jiàn)的藥物類(lèi)型有可待因、鹽酸曲馬多緩釋片等(該類(lèi)藥物主要用于第一階段止痛效果不理想者)；第三級(jí)疼痛藥物主要采用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。常見(jiàn)的藥物主要有：?jiǎn)岱?、芬太尼等。但是，患者采用藥物止痛時(shí)應(yīng)該注意藥物并發(fā)癥等。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[13]：阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0.1%。自控鎮(zhèn)痛是臨床常用止痛處理療法，自控鎮(zhèn)痛的給藥劑量、時(shí)機(jī)視患者術(shù)后疼痛程度而定。自控鎮(zhèn)痛和其他止痛方式相比具有多種優(yōu)勢(shì)，包括給藥劑量準(zhǔn)確、血藥濃度平穩(wěn)、操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單等，能夠有效的較少護(hù)士工作量，減少了患者反復(fù)肌肉注射的痛苦。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[14]：自我鎮(zhèn)痛使用后惡心發(fā)生率為23%，嘔吐率為12%。因此，患者采用這種方法止痛時(shí)必須控制藥物的劑量等。多模式藥物鎮(zhèn)痛指的是聯(lián)合采用多種鎮(zhèn)痛機(jī)制不同的藥物處理術(shù)后疼痛感，主要包括非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物等。上述藥物可通過(guò)口服、靜脈、硬膜外等途徑對(duì)疼痛閾值進(jìn)行調(diào)整，并由此降低對(duì)于術(shù)后疼痛的敏感性，進(jìn)而獲得術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。并且這種鎮(zhèn)痛方式使用比較安全，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，適合基層醫(yī)院推廣使用[15]。區(qū)域阻滯在骨科術(shù)后疼痛中使用也比較多，這種方法具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不影響神志，便于術(shù)后患者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，并且鎮(zhèn)痛方法也比較簡(jiǎn)單，價(jià)格廉價(jià)。目前，臨床上常見(jiàn)的區(qū)域阻滯方法主要有：硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯以及外周神經(jīng)阻滯等，患者使用時(shí)應(yīng)該根據(jù)其疼痛評(píng)分等采取積極有效的方法鎮(zhèn)痛[16]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，皮下持續(xù)給藥在骨折術(shù)后廣為使用，且效果理想[17]。骨折患者手術(shù)清醒后，采用靜脈留置針在患者上臂三角肌處進(jìn)行皮下穿刺，并連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)的注入止痛藥物，如：芬太尼、托烷司瓊等。這種止痛方法其優(yōu)勢(shì)更多的在于藥物不經(jīng)過(guò)胃腸道，且生物利用率相對(duì)較高，能夠避免患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)[18]。

3.3護(hù)理干預(yù)目前，臨床上常見(jiàn)的護(hù)理方法主要有：心理護(hù)理、分散注意力、加強(qiáng)健康教育等方面。①心理護(hù)理。骨折是一個(gè)相對(duì)比較突然的疾病，患者受到的創(chuàng)傷影響較大，部分患者發(fā)病后不免產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理，部分患者甚至擔(dān)心自己治療預(yù)后等[19]。為了緩解患者疼痛，手術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)其心理護(hù)理。有報(bào)道顯示[21]，術(shù)后出現(xiàn)的焦慮、恐懼、緊張及失望等負(fù)面心理反應(yīng)可加重疼痛感，因此在術(shù)后護(hù)理干預(yù)中需要強(qiáng)化心理支持方面的護(hù)理工作，通過(guò)心理支持建立疼痛防御機(jī)制，進(jìn)而起到緩解疼痛的作用。護(hù)理干預(yù)中的心理護(hù)理方法主要有：暗示法、行為療法等。這些護(hù)理方法能夠正確的指導(dǎo)患者排解術(shù)前恐懼、害怕等負(fù)面心理，提高患者疼痛閾值，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②加強(qiáng)健康宣傳教育。骨折手術(shù)很多患者和家屬思想上并不重視，對(duì)于骨折的方法、達(dá)到的效果以及手術(shù)后的注意事項(xiàng)不完全知曉，從而加劇了患者術(shù)后疼痛[22]。因此，患者手術(shù)前后應(yīng)該加強(qiáng)患者和家屬健康教育。根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[23]：在實(shí)施護(hù)理干預(yù)的過(guò)程中進(jìn)行疼痛護(hù)理方面的健康教育，可以有效轉(zhuǎn)變患者與患者家屬對(duì)于術(shù)后疼痛感的心理機(jī)制，讓患者家屬積極為患者提供心理支持，并由此消除患者內(nèi)心產(chǎn)生的顧慮，從而能夠加強(qiáng)患者疼痛管理效果，讓患者能夠正確的對(duì)待疼痛。同時(shí)，對(duì)于老年骨折患者手術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)患者溝通、交流，消除患者孤獨(dú)、恐懼等精神狀態(tài)[24]。③改變觀念，提高護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能?；颊呤中g(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，在進(jìn)行繼續(xù)教育時(shí)注意補(bǔ)充疼痛護(hù)理方面的知識(shí)，讓護(hù)理人員能夠熟練掌握骨科術(shù)后疼痛的護(hù)理技巧，進(jìn)而通過(guò)熟練操作獲得患者的信任感。完成骨科手術(shù)之后，護(hù)理人員要對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，在判斷術(shù)后疼痛程度時(shí)可依據(jù)患者在術(shù)后的睡眠活動(dòng)、睡眠姿勢(shì)與面部微妙表情等。同時(shí)，患者使用疼痛藥物時(shí)必須正確掌握藥物作用、藥物的使用時(shí)間、藥物使用后出現(xiàn)的毒副作用。④情志護(hù)理。從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，每個(gè)人都有七種情緒，即：喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚等，如果患者七情太旺，患者將容易生病。因此，臨床上加強(qiáng)患者情志護(hù)理顯得至關(guān)重要。骨折患者術(shù)后疼痛時(shí)間相對(duì)較差，疼痛程度相對(duì)劇烈，容易產(chǎn)生焦慮、悲觀等的心理，部分患者甚至拒絕治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。因此，臨床上應(yīng)該善于從中醫(yī)角度加強(qiáng)患者護(hù)理，密切關(guān)注患者細(xì)小的心理變化，多和患者溝通、交流，并做好患者心理輔導(dǎo)，提高患者護(hù)理質(zhì)量。

4小結(jié)

目前，骨科手術(shù)后由于麻醉藥物作用的降低，疼痛發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后出現(xiàn)的疼痛感可嚴(yán)重影響到骨科手術(shù)的近期治療效果，還會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生間接影響，因此要充分重視處理術(shù)后疼痛感，通過(guò)降低疼痛感讓患者可以充分配合術(shù)后康復(fù)治療。同時(shí)，再加上社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，對(duì)患者手術(shù)后減輕疼痛成為每一位醫(yī)生重視的問(wèn)題。骨科手術(shù)也區(qū)域微創(chuàng)化、精細(xì)化，臨床上對(duì)于疼痛的重視，疼痛機(jī)制也更加清晰，越來(lái)越多的止痛藥物在不斷研發(fā)，高效、精確的靶向止痛藥物將會(huì)運(yùn)用于臨床。

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Clinical Research Progress orthopedic postoperative pain treatment

HE Jian

People’s Hospital of Youjiang,BaiSe,Guangxi 533000，China

Abstract:fracture is a bone fracture or structural part of the structure is completely broken, or long-term repeated strain due to the fracture site, indirect violence and other causes, can occur in patients after the onset of muscle soreness, difficulty moving the main. Currently, the clinical fracture more for surgical treatment, which can improve the clinical efficacy and ease symptoms. However, some patients with a higher incidence of postoperative pain, it is an objective and emotions people feel uncomfortable on experience, along with tissue injury has a greater impact on the prognosis of patients after surgery. This will be the impact of postoperative pain as a starting point, the analysis methods of pain assessment, treatment and care measures, to provide a scientific basis for the development of rational orthopedic postoperative pain measures.

Key words:Key words fracture; postoperative pain; treatment; care measures

(收稿日期：2015.10.13)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)03-0033-02

作者簡(jiǎn)介：何健(1980-)，男，廣西百色人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷骨科。