高 潔 范亞洲（內(nèi)蒙古烏海市婦幼保健院婦科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

殘角子宮妊娠1例臨床分析

高 潔 范亞洲
（內(nèi)蒙古烏海市婦幼保健院婦科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

殘角子宮妊娠；異位妊娠；腹腔鏡；臨床分析

殘角子宮妊娠是一種異位妊娠，主要是指受精卵著床與發(fā)育于殘角子宮，由于其發(fā)病率低，在臨床上極易被誤診，其嚴(yán)重可引起腹腔內(nèi)出現(xiàn)大出血的情況。殘角子宮是一種較為罕見的一種先天性發(fā)育畸形［1］。目前由于很難區(qū)別殘角子宮妊娠的癥狀與輸卵管妊娠，因此很少病例能夠在手術(shù)前作出相應(yīng)的診斷。目前，在臨床上對于殘角子宮妊娠術(shù)前診斷率＜5%，極易出現(xiàn)誤診。殘角子宮肌壁多存在發(fā)育不良的情況，因此不能承受胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)出血，其臨床癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂很是相似［2］。本文經(jīng)對收治的1例殘角子宮妊娠病例進行分析，并結(jié)合文獻進行總結(jié)，以探討其發(fā)病規(guī)律及診治策略，提高對此病的認(rèn)識，給同行們提供借鑒及參考，以減少誤診誤治的發(fā)生。

1 病例摘要

患者24歲。主因“停經(jīng)48 d，下腹痛17 d”于2015年08月13日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，3/28 d，量中。現(xiàn)停經(jīng)48 d，停經(jīng)30 d時自測尿妊娠試驗陽性。17 d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜痛，呈間斷性，每次持續(xù)約1 min后自行緩解，無明顯加重，無肛門墜脹，未診治。2015年8 月7日于外院查B超示：左側(cè)附件區(qū)囊實性包塊，宮腔積液。2015年8 月8日我院查血HCG：22544 mIu/mL，孕酮：27.66 ng/mL，建議住院治療，患者拒絕。當(dāng)日就診我院查B超示：盆腔不均質(zhì)包塊，宮外孕包塊待除外，故以“異位妊娠”收住院。病程中無發(fā)熱、無頭暈、心悸、氣短，稍感惡心，無嘔吐，無陰道異常出血，精神食欲可，二便正常。G2P0，2002年人工流產(chǎn)一次，現(xiàn)無子女。

入院查體：T：36.8 ℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：106/68 mm Hg，心肺腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：外陰發(fā)育正常，已婚型。陰道：通暢，黏膜粉，宮頸常大，光滑，有舉痛。子宮：前位、飽滿、質(zhì)軟、活動度好。左附件區(qū)可觸及一直徑約4 cm囊實性腫物，活動度好，觸痛陽性，右側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：血HCG為51482 mIu/mL，孕酮為25.63 ng/mL。我院陰道彩超：子宮前位，宮體大小約63 mm×53 mm×39 mm，輪廓清楚，外形規(guī)整，肌壁間回聲均質(zhì)，宮腔居中，內(nèi)膜厚約18 mm，宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，可見不規(guī)則高回聲團及不規(guī)則液區(qū)，宮體左上方見大小43 mm ×32 mm不均質(zhì)回聲團，內(nèi)見不規(guī)則液區(qū)及不均質(zhì)高回聲團，CDFI：周邊見豐富環(huán)狀血流信號。左卵巢長約28 mm，右卵巢長約26 mm，回聲未見明顯異常，提示：盆腔不均質(zhì)包塊，宮外孕包塊待除外。

入院診斷：異位妊娠。于2015年8月13日16：17行“腹腔鏡探查術(shù)”。術(shù)中見：子宮增大如孕8周，表面光滑，子宮宮底部下4 cm處子宮左側(cè)壁延伸出一肌性組織，遠(yuǎn)端膨大呈球形，直徑約4 cm，表面血管粗大，密集，左側(cè)輸卵管與左側(cè)卵巢固有韌帶與其外側(cè)相連，右側(cè)附件未見異常?？紤]為“左側(cè)殘角子宮妊娠”。術(shù)中向患者家屬交代病情后，行“腹腔鏡下左側(cè)殘角子宮切除術(shù)加左側(cè)輸卵管切除術(shù)”。術(shù)后診斷：左側(cè)殘角子宮妊娠。

2 討 論

2.1 殘角子宮的胚胎發(fā)生學(xué)、分類及妊娠機制：殘角子宮又稱為遺跡性雙角子宮，一般是指在胚胎發(fā)育過程中，出現(xiàn)的子宮殘角的一側(cè)副中腎管發(fā)育不全，導(dǎo)致的子宮先天畸形。殘角子宮妊娠是由于受精卵于子宮殘角內(nèi)著床，并進一步進行生長發(fā)育的一種異位妊娠［3］。殘角子宮按Buttram分型（形態(tài)是否與發(fā)育側(cè)子宮相同）分3型。Ⅰ型為殘角子宮發(fā)育不良，出現(xiàn)無宮頸，但有宮腔，同時與發(fā)育側(cè)子宮相通；Ⅱ型為殘角子宮發(fā)育不良，同樣無宮頸但有宮腔，但不能與發(fā)育側(cè)子宮相通；Ⅲ型為殘角子宮為發(fā)育不良的實體始基子宮，即無宮腔，也無無宮頸，經(jīng)纖維素與發(fā)育側(cè)子宮進行相連，約占?xì)埥亲訉m總發(fā)病率的34%。殘角子宮多位于發(fā)育側(cè)單角子宮的中、下段，少數(shù)位于宮底處。同側(cè)輸卵管、卵巢、韌帶均正常，也有附件缺如的報道。殘角子宮妊娠的可能受精方式為：①精子能夠順利進入對側(cè)輸卵管，從腹腔游走，在患側(cè)內(nèi)與相應(yīng)的卵子進行結(jié)合；②受精卵能從對側(cè)經(jīng)腹腔游走，進一步到達(dá)殘角子宮，黃體位于殘角子宮不相連的卵巢；③卵子有可能來自同側(cè)卵巢。本文病例殘角子宮與發(fā)育側(cè)子宮不通，應(yīng)屬Ⅱ型殘角子宮，通過1或2的受精方式妊娠。

2.2 一般臨床表現(xiàn)：在臨床上由于不同類型的殘角子宮妊娠，具有不同的臨床表現(xiàn)。如：Ⅰ型殘角子宮妊娠具有類似輸卵管妊娠的一般癥狀，主要表現(xiàn)為有停經(jīng)史、腹痛、陰道流血，出現(xiàn)血HCG升高，對于一般腹痛輕微，甚至可能沒有腹痛，若臨床上一旦發(fā)生急劇腹痛，可能已有子宮破裂的情況［4-5］。對于雙合診時，在子宮旁可捫及略小于停經(jīng)月份妊娠子宮的質(zhì)地較軟的包塊。又有大多數(shù)在妊娠早期有類似流產(chǎn)的陰道流血，進一步表明為妊娠中斷。Ⅱ型殘角子宮妊娠臨床上在早期妊娠癥狀與正常子宮妊娠相同，若陰道沒有流血，則表明發(fā)生破裂時間較晚，多數(shù)患者在孕12～26周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重出血。Ⅲ型殘角子宮因無宮腔且無內(nèi)膜，不會引起殘角子宮妊娠，可能引起輸卵管妊娠。本文病例屬Ⅱ型殘角子宮妊娠未破裂型，因及時手術(shù)，未發(fā)生肌層破裂導(dǎo)致的嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血。

2.3 臨床B超檢查的特點：由于子宮腔內(nèi)沒有妊娠囊，在患者的子宮一側(cè)可以看見一圓形或橢圓形均勻的肌性包塊組織，包塊內(nèi)能夠可見妊娠囊或胚胎，同時妊娠包塊與宮頸不能相連；臨床上經(jīng)B超監(jiān)視，從宮頸內(nèi)置入金屬探針能夠有助于臨床診斷。本文病例經(jīng)B超檢查，具有以上特點。

2.4 治療：臨床上對于治療殘角子宮主要通過手術(shù)切除殘角子宮。在妊娠早中期患者給予殘角子宮切除術(shù)，并對患者的患側(cè)輸卵管進行結(jié)扎或切除，防止后期出現(xiàn)同側(cè)輸卵管妊娠的可能，能夠保留卵巢。若臨床上有妊娠且已達(dá)足月為活胎產(chǎn)婦，應(yīng)考慮進行剖宮產(chǎn)搶救胎兒，之后進行切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管的治療，對于沒有生育要求的患者，在臨床上可考慮行子宮全切除手術(shù)［6］。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和提高，越來越多的婦科手術(shù)都可在腹腔鏡的下完成手術(shù)。據(jù)文獻報道：在腹腔鏡下對殘角子宮妊娠進行治療已經(jīng)獲得成功，且有成功進行生育的臨床病例［7］。殘角子宮和單角子宮大多數(shù)都通過纖維帶進行連接，通過手術(shù)并不難；臨床上對于肌性連接或纖維肌性連接，應(yīng)確保切凈子宮內(nèi)膜，盡可能多保留單角子宮的組織。具備腹腔鏡下切除殘角子宮的手術(shù)技巧即可實施該手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。

總之，通過及時的腹腔鏡手術(shù)探查，切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管，使患者得到正確地診斷及治療，痊愈出院。殘角子宮妊娠的典型臨床表現(xiàn)較晚，術(shù)前明確診斷較少，臨床上殘角子宮妊娠破裂的發(fā)生率高達(dá)89%，一旦破裂引起致命性的腹腔內(nèi)出血。一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，殘角子宮和同側(cè)輸卵管切除是主要的處理方法。

［1］ 張璐芳，汪宏波.單角子宮并殘角子宮合并子宮內(nèi)膜異位癥1例［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）:48.

［2］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

［3］ 薛勤，吳群英，譚潔，等.子宮內(nèi)妊娠合并殘角子宮妊娠破裂一例［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（3）:229.

［4］ Notzon MJ，Patel D，Lam S.Laparoscopic Management of Pregnancy in a Rudimentary Horn of the Uterus at 7 Weeks Gestation: A Case Report［J］.J Minim Invas Gynecol，2014，21（6）: S170-S171.

［5］ Kulkarni K，Ajmera S.Pregnancy in rudimentary horn of uterus［J］.Indian J Med Sci，2013，67（1-2）:45-47.

［6］ 華克勤.實用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:111.

［7］ 劉建紅，陳梅芬.殘角子宮妊娠誤診為子宮內(nèi)妊娠一例［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（4）:373-374.

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