徐 達(dá)，吳顥昕

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

吳顥昕治療糖尿病經(jīng)驗*

徐 達(dá)，吳顥昕△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

糖尿病是多種病因引起的代謝綜合征，屬于中醫(yī)“消渴”范疇。中醫(yī)認(rèn)為消渴病的基本病機(jī)為陰虛燥熱、陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛燥熱常常累及肺、脾、腎三臟，因此中醫(yī)治療消渴病常以“三消”立論。吳顥昕教授認(rèn)為現(xiàn)代的糖尿病與古代消渴病的證型已有所不同，臨床辨證不可拘于一格，應(yīng)突破三消辨證，把辨證與辨病相結(jié)合，并認(rèn)為氣陰兩虛、脾腎俱虧為糖尿病發(fā)病之本，且伏熱為標(biāo)、瘀滯為變，治療上以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為主，佐以清瀉伏熱、活血化瘀并貫穿始終。

糖尿?。粴怅巸商撟C；中醫(yī)藥；臨床經(jīng)驗；益氣養(yǎng)陰降糖飲.

吳顥昕教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論與內(nèi)經(jīng)教研室主任，從事臨床、教學(xué)、科研近30載，曾師從著名傷寒學(xué)家陳亦人教授及知名內(nèi)經(jīng)學(xué)家王自強(qiáng)教授多年，學(xué)驗俱豐，對《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》均有較深入的研究，對糖尿病的診治積累了非常豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療糖尿病臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食勞倦、情志藥物為起病之因

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”病范疇。綜合歷代中醫(yī)對消渴病因的認(rèn)識，主要有稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因。吳顥昕認(rèn)為，糖尿病的發(fā)病原因除與素體陰虧、稟賦不足的體質(zhì)有關(guān)，其致病因素大多是綜合性的，是多種因素綜合作用的結(jié)果，尤以勞倦內(nèi)傷、過食肥甘、情志失調(diào)及濫用藥物居多。勞累太過傷及腎精或年邁體衰、臟腑功能減退，皆可發(fā)生氣陰虧虛；飲食不節(jié)，過食肥甘，脾胃受損，運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津；情志失調(diào)，不良情緒刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、久郁化火傷陰；濫服藥物，耗傷陰津，克伐脾胃之精氣。

1.2 氣陰兩虛、脾腎俱虧為發(fā)病之本

中醫(yī)認(rèn)為，消渴病的基本病機(jī)是陰津虧損、燥熱偏盛，而以陰虛為本、燥熱為標(biāo)。陰虛燥熱常常波及肺、脾、腎三臟，因此中醫(yī)治療消渴病常以“三消”立論。在其漫長的病變過程中，病理演變規(guī)律大致為始則陰虛燥熱，繼則氣陰兩虛，終則陰陽兩虛。吳顥昕通過長期的臨床實(shí)踐和觀察發(fā)現(xiàn)，在臨床上糖尿病病人以典型的“三多一少”癥狀為主訴就診的患者并不是很多，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為少氣懶言、神疲乏力、不耐勞累、抵抗力差易患感冒、雙下肢酸沉麻木、腰膝酸軟、舌體胖大或有齒痕、脈虛無力等氣虛表現(xiàn)，用陰虛燥熱難以解釋，而屬于氣陰兩虛、脾腎俱虧的病理。認(rèn)為一方面是因為大多數(shù)患者屬于非胰島素依賴型，起病方式比較隱匿和緩慢，雖然血糖、尿糖已經(jīng)增高但并不都出現(xiàn)三消癥狀，大多數(shù)僅在健康體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時才被確診；另一方面是因為隨著胰島素的問世及口服降糖藥的干預(yù)，相當(dāng)一部分就診者經(jīng)過胰島素或口服降糖藥物治療后，雖然在血糖、尿糖方面控制比較理想，但主觀癥狀仍未消除而求治于中醫(yī)。推究氣陰兩虛的發(fā)生機(jī)理，或因陰虛日久無以化氣，或因燥熱內(nèi)盛壯火食氣，或因不良情緒刺激致肝氣郁結(jié)、久郁化火傷陰，肝郁乘脾、脾氣不足、氣陰兩傷，或因病之初期治療不當(dāng)，過用苦寒甘寒、滋陰降火之藥，克伐脾胃精氣而成。

脾腎為糖尿病發(fā)病的病位中心。脾為氣血生化之源，故脾為氣之本；腎為陰陽之宅，故腎為陰之根?！鹅`樞·本藏》曰：“脾脆則善病消癉易傷?！逼⒅鬟\(yùn)化，散精于肺，脾虛肺津不足則口渴，肺通調(diào)水道不利則小便頻數(shù)而量多。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張錫純所指出：“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！逼⒅魉闹∪?，脾虛則運(yùn)化功能失常，不能輸布水谷精微達(dá)與四肢肌肉，故四肢無力、倦怠乏力、不耐勞累逐漸消瘦。血糖系飲食所化之精微，脾虛不運(yùn)則血糖蓄積過多，脾氣虛失于固攝，水谷精微下注入小便，故小便味甘，尿糖陽性。

《石室秘錄》云：“消渴一證，雖分上中下，但腎虛以致渴，則無不同也?！薄夺t(yī)宗必讀》亦云：“消渴本病在腎?！碧悄虿〉陌l(fā)生與諸臟皆有關(guān)，而以腎為本。腎為水火之臟，寓元陰元陽，腎之真陰為一身陰液之根本，故腎陰虛為陰津虧損之本源。糖尿病屬于慢性消耗性疾病，病程日久必累及腎臟，使腎陰虧耗、氣陰兩傷，腎虛不能轉(zhuǎn)輸水液故小便量多頻數(shù)；腎陰不足、虛火上炎、上灼津液而致渴；腎虛固攝無權(quán)，精微不藏而下泄，故小便味甘；腎陽不但溫養(yǎng)脾陽，腎陰亦滋養(yǎng)胃陰，腎陰不足、虛火灼胃則燥熱熾盛而致消谷善饑、口渴多飲。綜上所述，氣陰兩虛、脾腎俱虧是糖尿病的發(fā)病之本并貫穿疾病始終。

1.3 伏熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為致病之標(biāo)

吳顥昕認(rèn)為糖尿病在病程的不同時期，雖主證不同但均存在伏熱、瘀血等病理因素，此二者為主要的致病之標(biāo)。這里的伏熱是多種內(nèi)生之熱的總稱，包括津虧燥熱、氣虛發(fā)熱、血瘀發(fā)熱、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、久郁化熱等。伏熱內(nèi)蘊(yùn)、傷陰耗氣貫穿于糖尿病的始終，在不同的病理階段，其病性、病位和病勢皆與內(nèi)熱傷陰耗氣有關(guān)。此外，病程日久必致血瘀，瘀血亦貫穿于糖尿病整個病程的始終。氣陰兩虛證為糖尿病整個病變過程中極為復(fù)雜的一個階段，最易形成瘀血。氣為血之帥，氣虛推動無力，血液運(yùn)行不暢，緩慢澀滯而成瘀血；陰虛火旺，煎熬津液，津血同源，津虧血少則血液黏稠不暢而成瘀。血瘀形成以后或阻滯氣機(jī)或瘀而化熱，更傷已虛之氣陰形成惡性循環(huán)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病病人由于糖代謝紊亂，影響血小板黏附與聚集，使血液呈高凝狀態(tài)，其結(jié)果是導(dǎo)致毛細(xì)血管壁增厚，血液流變學(xué)及血液成分的改變出現(xiàn)微循環(huán)障礙。這些都與上述的血瘀狀態(tài)十分相似。糖尿病的各種并發(fā)癥如冠心病、高血壓、中風(fēng)、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變乃至糖尿病腎病等，都直接或間接與中醫(yī)的瘀血有關(guān)。

2 臨床治療特點(diǎn)

2.1 益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為根本大法

吳顥昕主張“治病必求其本”，故治療強(qiáng)調(diào)首當(dāng)益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎。益氣者，益脾氣助運(yùn)化之功，以固后天之本；養(yǎng)陰者，養(yǎng)腎陰助固攝之功，以固先天之本。脾氣健則清氣升濁氣降，水谷精微得以布散全身，血糖下降，尿糖減少。腎陰充、腎氣足則水升火降，五臟健全，伏熱瘀血難以形成。在益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎這一治療大法的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑病位以及病邪的偏盛，有針對性地治療可顯著提高臨床療效。

2.2 清瀉伏熱、活血化瘀貫穿始終

吳顥昕認(rèn)為消渴病邪，伏熱多見，熱邪伏于體內(nèi)最易傷陰耗氣，伏熱不除，氣陰難以恢復(fù)，故清瀉伏熱是治療過程中不可忽視的一環(huán)。本病在其發(fā)生發(fā)展過程中始終存在著瘀血這一病理因素，尤其是病程長者表現(xiàn)較為突出。疾病的早期并不明顯，但內(nèi)在的病理基礎(chǔ)已經(jīng)形成，瘀血不去，新血不生，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。故應(yīng)將活血化瘀貫穿于糖尿病治療的全過程?；钛瞿莒铕錾?，使血脈通利、氣血流暢，糾正和改善血液流變性，消除微循環(huán)障礙，從而改善糖尿病人的糖脂代謝，預(yù)防或減輕各種血管并發(fā)癥。

3 臨床處方用藥經(jīng)驗

基于以上對糖尿病的認(rèn)識，吳顥昕經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和不斷的摸索，總結(jié)出治療氣陰兩虛型糖尿病的基本方益氣養(yǎng)陰降糖飲，以此方作為治療的基本方，把分型與分證的思想貫穿于隨證加減之中，并在治療中注重辨病與辨證相結(jié)合，收到滿意的臨床療效。

益氣養(yǎng)陰降糖飲的基本方藥：生黃芪30～60 g，知母10～20 g，生地10～15 g，玄參10～15 g，蒼術(shù)10～15 g，葛根30～50 g，丹參10～15 g，炒赤芍10～20 g，川連10～20 g，干姜6～10 g，仙靈脾10～15 g，懷牛膝10～15 g，五味子10～15 g，天花粉10～20 g，地錦草10～15 g，鳳尾草20～30 g。津傷口渴甚者加桑白皮、地骨皮以瀉肺熱；血糖不降、饑餓感明顯加石膏清胃熱；便秘者加全栝樓、當(dāng)歸、白芍以潤腸通便；失眠者加夜交藤、酸棗仁以養(yǎng)血安神；視物模糊者加枸杞、菊花、谷精草以養(yǎng)陰清熱明目；肢體麻木者加威靈仙、雞血藤、豨薟草活血通絡(luò)；夜尿頻多者加補(bǔ)骨脂、益智仁溫腎固精縮尿；瘀血較重者加鬼箭羽活血降糖。

該方是吳顥昕在借鑒祝諶予先生降糖對藥方［1］的基礎(chǔ)上合玉液湯、玉女煎加減化裁而成。方中重用生黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表；生地滋陰涼血、補(bǔ)腎固精，黃芪與生地相須為伍則氣陰并補(bǔ)；玄參滋陰清熱、生津潤燥；蒼術(shù)燥濕健脾，其性雖燥，但伍玄參之潤，可展其長而制其短，能“斂脾精，止漏濁”，蒼術(shù)與玄參相伍則脾腎雙補(bǔ)；葛根生津止渴、滋潤筋脈，可擴(kuò)張心腦血管，改善血循環(huán)，降低血糖；丹參活血化瘀、祛瘀生新、涼血安神、降低血糖，兩藥合參相互促進(jìn)，活血化瘀作用增強(qiáng)，又配伍赤芍增強(qiáng)活血功用；知母與天花粉同用滋陰清熱、潤燥止渴的作用增強(qiáng)；懷牛膝引火下行，主要引胃熱下行同時兼顧補(bǔ)益肝腎；腎為水火之臟，腎陰虧耗日久多損及陽，故于滋補(bǔ)腎陰之品中輔以仙靈脾以陽中求陰。懷牛膝與仙靈脾相伍，一方面二者均有顯著的降糖功效，另一方面因大多數(shù)糖尿病患者均伴有高血壓，此二者又有降壓的功效；熱邪傷陰耗氣，伏熱不除，氣陰難補(bǔ)，故用黃連清熱，然伏熱內(nèi)盛之證，純用大苦大寒之品恐郁結(jié)不開，又易折傷中陽，故少佐辛熱之干姜制黃連之寒，使瀉火不凉遏、苦寒不傷胃。另黃連味苦，苦能泄熱燥濕；五味子味酸，酸能收斂固攝，酸苦相伍瀉熱邪斂氣陰。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中的“甘傷肉，酸勝甘”及仝小林酸苦制甜的理論［2］，黃連可用大量，有顯著的降糖作用。地錦草、鳳尾草均有清熱利濕解毒之效，兩藥合用既可以降血糖，又可以清熱利尿保護(hù)腎臟，預(yù)防和治療糖尿病腎病。諸藥合用益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎以治其本，清瀉伏熱、活血通絡(luò)以治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，相輔相成，全方體現(xiàn)了脾腎雙補(bǔ)以治本、釜底抽薪以清熱、酸苦制甜以降糖、活血通絡(luò)以防變的特點(diǎn)。該方用于糖尿病氣陰兩虛證療效較佳，尤其在止渴、降糖、改善體力、消除疲勞等方面較為明顯，亦可用于糖尿病腎病，有消減尿蛋白、保護(hù)腎功能和抑制、延緩腎功能損傷發(fā)展等作用。對腎功能未損傷者長期服用，對防其病變有較好的預(yù)防保護(hù)作用。現(xiàn)代藥理研究表明，上述諸藥均有不同程度的降糖功效［3?4］。

4 典型病案

徐某，男，50歲，2014年5月17日初診?；颊咦栽V2個月前在醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖較高，血糖值為10.3 mmol／L，被診斷為2型糖尿病，服用二甲雙胍和達(dá)美康等降糖藥，但血糖控制效果不明顯，故求治于中醫(yī)。初診時檢測空腹血糖為 9.16 mmol／L，癥見患者神疲氣短，不耐勞累，雙下肢乏力，時有麻木，口干多飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，舌下靜脈怒張，脈沉細(xì)無力。辨證屬氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，采用益氣養(yǎng)陰降糖飲加減：生黃芪60 g，玄參、生地、炒蒼術(shù)各15 g，丹參10 g，葛根30 g，川連10 g，干姜6 g，天花粉、懷牛膝、仙靈脾各15 g，五味子10 g，知母、地錦草各10 g，鳳尾草30 g，鬼箭羽20 g，炒當(dāng)歸15 g，全栝樓20 g，14劑水煎服，每日1劑。二診：訴服上藥后血糖有好轉(zhuǎn)，復(fù)查空腹血糖8.6 mmol／L，近期饑餓感明顯，多食易饑，口干多飲，加重清胃熱之品。上方川連改15 g、天花粉改20 g、加生石膏30 g、石斛10 g，14劑水煎服。三診：復(fù)查空腹血糖 7.8 mmol／L，藥已對癥效不更方，守方再服30劑。四診：訴藥后血糖基本穩(wěn)定，控制在正常范圍內(nèi)，近測空腹血糖5.8 mmol／L，效不更方，上方續(xù)服30劑以資鞏固。至今病情一直穩(wěn)定，血糖均控制在正常范圍內(nèi)。

按：本案患者素有2型糖尿病病史，服用降糖藥物治療血糖控制不佳，就診時患者神疲氣短，不耐勞累，雙下肢乏力，口干多飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)無力，氣陰兩虛征象明顯且兼有瘀血，故治療以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主，用驗方益氣養(yǎng)陰降糖飲加鬼箭羽、當(dāng)歸活血通絡(luò)，全栝樓潤腸通便。二診時患者多食易饑、口干多飲，故加生石膏、石斛清胃熱、養(yǎng)胃陰。三診后血糖控制良好，諸癥改善明顯，藥已對癥，效不更方，守方繼服以資鞏固。

［1］ 祝諶予，翟濟(jì)生，施如瑜.施今墨臨床經(jīng)驗集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：134?135.

［2］ 賈銳馨，彭定國，李國勇，等.仝小林治療糖尿病的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（2）：141?142.

［3］ 金雄鎮(zhèn)，趙賢俊，張水生，等.單味中藥降糖研究新進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9（6）：77?79.

［4］ 金祖漢，王香英，毛培江，等.治療糖尿病高頻中藥的降血糖作用研究［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2009，26（4）：267?270.

Professor WU Hao?xin′s Clinical Experience in the Treatment of Diabetes

XU Da，WU Hao?xin△
（Nan jing University of TCM，Nanjing，Jiangsu 210029，China）

Diabetes mellitus is a metabolic syndrome caused by various etiologies，which can be attributed to the category of“Xiao Ke”in TCM.TCM holds the view that the basic pathogenesis of Xiao Ke is Yin deficiency and dryness?heat，which often involving the lung，spleen and kidney，and the Yin deficiency is the basis，the dryness?heat is superficiality.Therefore，Chinese medicines often treat Xiao Ke by SanXiao syndrome differentiation.However，Professor Wu thinks that the modern diabetes mellitus is different from the ancient Xiao Ke，the clinical syndromes should break through the San?Xiao syndrome differentiation instead of being arrested in a grid and should combine with the differentiation of syndromes and disease.He thinks the deficiency of both Qi and Yin，spleen and kidney for the onset of diabetes，dryness?heat is superficial and stasis is changing.In clinical treatment，we should take supplementing Qi and nourishing Yin，invigorating the spleen and tonifying kidney into the first place，accompanied by clearing heat，promoting blood circulation to remove blood stasis all the way.

Diabetes mellitus；The deficiency of both Qi and Yin；Traditional Chinese medicine；Clinical experience；Yiqi Yangyin Jiangtang decoction.

R587.1

：A

：1006?3250（2016）10?1403?02

2016?03?15

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目（161014）；江蘇省教育廳研究生創(chuàng)新課題（JGZZ12?052）

徐 達(dá)（1992?），男，江蘇連云港人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床與研究。

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：吳顥昕，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel：13813910523，E?mail：wuhaoxin＠sohu.com。