袁曉琳，金 實

（南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京 210023）

金實治療乳糜尿經驗*

袁曉琳，金 實△

（南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京 210023）

中醫(yī)臨床將乳糜尿歸于“尿濁”范疇，病機多為濕熱犯腎、脾腎不足。金實教授認為乳糜尿總治則是祛邪與扶正兼顧，但尤重清利濕熱。辨治乳糜尿應分期論治，早期宜清利濕熱，中后期宜標本兼顧；具體治法運用上，清利濕熱應側重化濕泄?jié)幔依麧癫粋?；遇乳糜尿遷延易復發(fā)者，在清利下焦時如能加入化瘀和絡藥物則療效更著；若精微過泄，宜運用蓮須等兼顧澀精固腎，此外加入水蜈蚣和飛廉可增強分清別濁功效，值得臨床借鑒應用。

乳糜尿；中醫(yī)藥療法；金實

乳糜尿屬于中醫(yī)“尿濁”范疇，以小便混濁、白如泔漿、小便無澀痛不利感為主癥，屬于慢性疑難雜病。金實教授為江蘇省名老中醫(yī)，學術上崇尚中醫(yī)經典，提倡衷中參西，立法嚴謹，用藥靈變，臨床治療風濕免疫病等疑難雜病多有良效。他認為乳糜尿的總治則是祛邪與扶正兼顧，但尤應注重清利濕熱，現將其治療乳糜尿辨治要點概括如下。

1 分期論治辨別標本虛實

第一，早期多清利濕熱。金實認為尿濁初發(fā)以濕熱居多，實證常見，治療以清利濕熱為要義，因濕熱不除、尿濁不消。中醫(yī)治療乳糜尿臨床常用萆薢分清飲、八正散等方劑，以清利下焦?jié)駶帷?/p>

第二，中后期需標本兼顧。乳糜尿中后期病情膠著難愈，反復發(fā)作，濕熱之勢雖已弱，但精微下泄過多，導致脾腎兩傷，脾虛下陷則虛實夾雜，要求治療時應標本兼顧。如使用清熱利濕治法的同時，要顧及脾腎、固攝下元。

2 清利濕熱側重化濕泄?jié)?/h2>

濕邪重濁而下行，流注膀胱，精微脂液隨尿而下而成濁尿；熱重則尿黃濁，熱熾灼傷血絡則尿紅濁，故清利濕熱是治療乳糜尿的常用治法。金實強調尿濁應圍繞“濁”字發(fā)力，采用清利之法要偏重化濕邪濁，常用萆薢、菖蒲等利濕排濁。還提示清利要掌握分寸，慎用過苦過寒而礙胃傷脾，故用藥應使清熱不礙脾，利濕不傷陰。

3 清利下焦注意化瘀和絡

金實強調腎居下焦，濕熱之邪最易下注犯腎，因此清利下焦是常法，但難治性乳糜尿遷延難愈，多歸因于絡脈瘀阻、血行澀滯、瘀隨脂液下泄，因此在清利下焦治法的基礎上，還應注意化瘀和絡，可加用琥珀等祛瘀通絡，收效顯著。但活血通絡藥要避免過熱，否則可能導致灼傷陰絡，耗血動血，不但小便白濁不易解，且易添動血之變證，出現病情活動和加重現象，故應選擇性平或偏涼性的涼血散瘀藥，如生地、連翹等［1］。

4 精微過泄兼顧澀精固腎

乳糜尿久治不愈或反復間作常為濕邪侵擾、氣化不足，則尿中多凝塊，而精微過泄致脾腎兩傷，虛實夾雜。此時治療除了祛除余邪外，應兼固腎澀精?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主藏精，腎虛封藏失司，金實常用蓮須、金櫻子、菟絲子等固澀藥物，收效顯著。此法適用于腎虛失固、精微下泄證，如兼有濕熱瘀毒者，可固腎、祛邪兼顧，若濕熱瘀毒所致精微下泄、以邪實為主者，不可妄投，以免閉門留寇。

5 特色用藥增加滌濁療效

金實在辨證的基礎上，治療乳糜尿常加入較大劑量的水蜈蚣30～40 g、飛廉20～30 g分清泌濁，療效顯著。水蜈蚣為莎草科水蜈蚣屬植物短葉水蜈蚣，性味辛平，有清熱利濕、疏風解表之效，主治濕熱為主的尿濁；飛廉為菊科飛廉屬植物飛廉，味微苦、性涼，可祛風清熱利濕、涼血散瘀，常用于乳糜尿治療［2］。

6 典型病案

患者閔某，女，82歲，2012年4月5日初診：主訴小便呈乳白色，夾黃色塊狀物5 d。無明顯誘因出現尿液混濁，夾有黃白塊狀物，無尿頻、尿急、尿痛，曾住某三甲醫(yī)院泌尿科，做膀胱鏡2次，打碎、取出塊狀物?，F仍排尿不暢，下肢水腫，關節(jié)畸形改變，納谷欠香。乳糜尿間作20余年，有類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎病史。舌質暗紅，苔薄黃膩中心少有裂紋，脈細弦濡數。

西醫(yī)診斷乳糜尿、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎，中醫(yī)診斷為尿濁、痹癥。證屬濕熱瘀濁內阻、蘊結膀胱，治宜清熱除濕、祛瘀通絡。處方：水蜈蚣40 g，瞿麥30 g，小通草8 g，生地20 g，萆薢12 g，黃柏12 g，川牛膝10 g，蒼術10 g，連翹30 g，蒲公英30 g，琥珀粉（分吞）5 g，淡竹葉10 g，車前草30 g，生甘草5 g。服用3周后尿濁消失，加減服用3月余，病情穩(wěn)定。2012年7月26日復診：訴食海鮮后小便又出現乳糜塊，乳白色，不痛，尿頻，納可，大便每日一行，嗜油膩辛辣食物。前方去車前草，加滑石（包）12 g繼服半月。2012年8月16日復診：尿已不混濁，尿色淡黃，余癥變化不顯。舌質淡紅，舌苔薄白，脈細。方藥：水蜈蚣30 g，飛廉20 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g，烏藥10 g，土茯苓20 g，琥珀粉分吞4 g，黃柏10 g，蒲公英20 g，瞿麥30 g，連翹15 g，蓮須12 g，甘草6 g?；颊呷槊幽?0多年，雖已控制飲食，用膀胱鏡取凝塊等多方求治，仍反復發(fā)作，求治中醫(yī)服用湯藥效果明顯，一直尚好，隨訪至今未發(fā)，叮囑患者飲食宜避免海鮮及過油膩食物。

按：該患者患尿濁留連長達20余年，且有痹癥，反反復復遷延難愈，屬于虛實夾雜，病情復雜，應綜合調治。

從分期而言，患者病情已反復間作20余年，屬于乳糜尿的慢性遷延后期，故應標本兼顧，以清利濕熱為主，兼顧堅腎。初診金實法程氏萆薢分清飲、八正散之意，合三妙丸加味清熱除濕滌濁、祛瘀通絡。尿液混濁，以萆薢、水蜈蚣等分清別濁；通草、瞿麥、車前草等利尿通淋，化濕泄?jié)幔换颊咛χ行纳俣辛鸭y，病情遷延，已致陰傷，應顧護陰液，故重用甘、苦、寒之生地滋陰涼血?！侗静萁浭琛分^“干地黃乃補腎家之要藥，益陰血之上品”；連翹通降利尿散瘀，甘平之琥珀散瘀活絡。同時考慮患者有痹癥，故合三妙丸，既通利小便又通利關節(jié)，使方藥精簡而兼顧多病。三診時患者濕熱已消減，故金實兼顧益腎，以《丹溪心法》萆薢分清飲溫暖下元、利濕化濁；益智仁健脾固攝；蓮須固腎澀精。為鞏固療效，扶正不忘祛邪，防邪反攻，仍減量使用蒲公英等，清利未盡之濕熱。

臨床上常用治療乳糜尿的方法是腎蒂淋巴管結扎術，但術后有一定的復發(fā)率［3］。臨床治療乳糜尿可衷中參西，在中醫(yī)辨證施治基礎上，結合現代醫(yī)學手段查找病因，包括絲蟲病、腹腔結核、腫瘤等［4］，給予抗蟲、膀胱沖洗等對因治療，病情較重者可適當采取手術治療。

［1］ 楊麗娟.涼血散瘀類方劑的整理研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2009：47.

［2］ 徐行.顧文海治療乳糜尿經驗［J］.吉林中醫(yī)藥，2004，24（12）：6?7.

［3］ 曹敬毅，吳剛，王乾，等.復發(fā)乳糜尿患者再手術的臨床體會［J］.中國內鏡雜志，2015，21（4）：424?426.

［4］ 程運友，任帥.尿濁病證治一得［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2015，21（1）：112?113.

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歐盟第七框架項目瑪麗居里項目（PIRSES?GA?2013?612589）?中歐醫(yī)療衛(wèi)生產業(yè)項目（China and Europe taking care of healthcare solutions，簡稱CHETCH）；江蘇省“青藍工程”資助項目；江蘇省高校優(yōu)勢學科建設工程南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學優(yōu)勢學科開放課題（YS2012ZYX109）?藏?人體細胞?分子網絡四時波動規(guī)律及中醫(yī)應時調控機制研究；南京中醫(yī)藥大學自然科學基金資助項目（13XZR05）?消風散治療變應性接觸型皮炎瘙癢的機理研究；南京中醫(yī)藥大學首批中醫(yī)藥學術傳承工作項目（2011年11月啟動）

△指導教師

袁曉琳（1978?），女，山東平度人，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學博士，南京中醫(yī)藥大學首批中醫(yī)藥學術傳承工作學術繼承人，從事中醫(yī)經方的理法方藥研究與中醫(yī)藥治療癢痛的作用評價及機制研究。