蔣建發(fā)，田秦杰，薛　薇，鄧　燕，鄭婷萍，孫愛軍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

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·論著·

32例XO/XY性腺發(fā)育不全臨床特點(diǎn)分析

蔣建發(fā)，田秦杰，薛薇，鄧燕，鄭婷萍，孫愛軍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

目的探討XO/XY性腺發(fā)育不全的臨床特點(diǎn)，以提高其臨床認(rèn)識(shí)及診治。方法回顧性分析2008年1月至2015年5月北京協(xié)和醫(yī)院收治的XO/XY性腺發(fā)育不全患者的臨床資料。結(jié)果32例患者社會(huì)性別均為女性，年齡6～33歲，主要以無(wú)自主月經(jīng)或身材矮小就診。平均身高(144.54±13.90)cm，多伴有特納綜合征典型體征。患者中27例(84.38%)乳房發(fā)育未達(dá)Ⅲ級(jí)、28例(87.5%)腋毛稀疏或無(wú)、26例(81.25%)陰毛稀疏或無(wú)、18例(56.25%)外陰發(fā)育幼稚、5例(15.63%)陰蒂增大。卵泡刺激素平均為(78.56±35.62)mIU/ml，黃體生成素為(20.23±11.35)mIU/ml，雌二醇為(9.94±8.21)pg/ml，睪酮為(0.24±0.18)ng/ml。所有患者均行性腺切除術(shù)，病理提示性腺分化形式多樣，其中4例發(fā)生腫瘤。結(jié)論XO/XY性腺發(fā)育不全主要表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)或身材矮小，第二性征發(fā)育差，促性腺激素水平升高，性腺有惡變風(fēng)險(xiǎn)。

性腺發(fā)育不全；45，X/46，XY；臨床特點(diǎn)

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：411-414

XO/XY性腺發(fā)育不全是性染色體異常導(dǎo)致的性發(fā)育異常中的一種罕見情況，其染色體核型為45，X/46，XY[1]。由于早期研究顯示其性腺一側(cè)為發(fā)育不全的睪丸，一側(cè)為條索狀性腺，故也稱其為混合型性腺發(fā)育不全。因臨床罕見，臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏深入的了解，并未認(rèn)識(shí)到含有Y染色體的性腺組織可能發(fā)生惡性腫瘤而未采取有效的治療，從而延誤本疾病的診治帶來(lái)嚴(yán)重的后果。本研究通過回顧性分析32例XO/XY性腺發(fā)育不全患者的臨床特點(diǎn)及性腺病理特點(diǎn)，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從而改善本病的診斷和治療狀況。

對(duì)象和方法

對(duì)象2008年1月至2015年5月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，行腹腔鏡下性腺切除術(shù)，臨床病例資料完整的XO/XY性腺發(fā)育不全患者。

方法回顧性歸納、總結(jié)患者的臨床資料，包括病案號(hào)、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史(除主要癥狀及診治病程外，還注重出生時(shí)外陰表型、生長(zhǎng)發(fā)育情況、智力情況)、既往史、體格檢查(包括特納綜合征的相應(yīng)體征)、專科檢查(第二性征發(fā)育、外生殖器發(fā)育、陰道檢查、盆腔檢查)、輔助檢查(染色體核型、性激素檢測(cè)、超聲檢查)、手術(shù)情況及術(shù)后病理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

結(jié)　　果

一般情況共納入32例患者，社會(huì)性別均為女性，就診年齡為6～33歲，平均年齡(17.9±6.2)歲。21例患者以無(wú)自主月經(jīng)來(lái)潮為主訴、9例患者因身材矮小就診、1例發(fā)現(xiàn)外陰異常、1例發(fā)現(xiàn)頸蹼就診。32例患者其母妊娠過程中均無(wú)明顯放射物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)特殊服藥史，家族中無(wú)類似病例。

體征特點(diǎn)32例患者中23例訴身高較同齡人低，另9例訴與同齡人相似。平均身高(144.54±13.90) cm，平均體重(47.81±14.28)kg。多伴有特納綜合征的典型體征，包括面部多痣(11例)、腭弓高(9例)、內(nèi)眥贅皮(9例)、上瞼下垂(1例)、眼距寬(4例)、耳位低或旋轉(zhuǎn)(5例)、后發(fā)際低(5例)、頸短或頸蹼(6例)、胸廓畸形(4例)、乳頭間距寬(4例)、肘外翻(9例)、通貫掌(1例)、第4趾骨短(1例)。

患者的女性第二性征發(fā)育欠佳，乳房發(fā)育情況如下：無(wú)發(fā)育10例(31.25%)、Ⅰ 級(jí)10例(31.25%)、Ⅱ級(jí)7例(21.88%)、Ⅲ級(jí)2例(6.25%)、Ⅳ級(jí)3例(9.37%)，乳房呈Ⅳ級(jí)發(fā)育的3例患者均為使用雌激素治療后。腋毛發(fā)育情況為26例(81.25%)無(wú)腋毛生長(zhǎng)、腋毛稀疏2例(6.25%)、發(fā)育正常4例(12.5%)。所有患者中20例(62.5%)陰毛無(wú)生長(zhǎng)、6例(18.75%)陰毛稀疏、6例(18.75%)呈正常女性陰毛分布。

外生殖器以幼稚型女性外陰為主(18例，56.25%)，部分表現(xiàn)為陰蒂增大(5例，15.63%)，其余表現(xiàn)為正常女性外陰(9例，28.12%)。所有患者有獨(dú)立的尿道口和陰道口，其中19例患者行陰道探查可探及6～9 cm深的陰道，余13例患者年齡均在17歲以下，未探查陰道深度，但可見獨(dú)立陰道口。肛查提示4例患者未及子宮，余可觸及小子宮或結(jié)節(jié)樣組織。

輔助檢查所有患者染色體檢查均為45，X/46，XY。

患者中有2例8歲患者、1例6歲患者未行激素檢測(cè)，另1例陰蒂明顯增大呈小陰莖的患者未計(jì)算在內(nèi)(卵泡刺激素：33.7 mIU/ml，黃體生成素：9.3 mIU/ml，雌激素：26.5 pg/ml，睪酮：1.8 ng/ml)，余患者的促性腺激素水平明顯升高，雌二醇水平和雄激素水平均較低。其中各激素平均值如下：卵泡刺激素(78.56±35.62)mIU/ml，黃體生成素(20.23±11.35)mIU/ml，雌二醇(9.94±8.21) pg/ml，睪酮(0.24±0.18) ng/ml。

盆腔超聲提示5例無(wú)子宮，余可見始基子宮、幼稚子宮或低回聲結(jié)節(jié)。心臟超聲提示1例二尖瓣前葉輕度脫垂，1例主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形，1例先天性心臟病、主動(dòng)脈二葉瓣畸形、冠狀靜脈竇擴(kuò)張。

手術(shù)所見及術(shù)后病理所有患者均行腹腔鏡下性腺切除術(shù)，術(shù)中3例患者未見明確子宮，可見較小肌性結(jié)節(jié)，余均可見小子宮。28例(87.5%)患者的性腺呈條索狀，4例(12.5%)為大小不等的性腺組織。僅2例患者輸卵管部分缺如或發(fā)育幼稚，余均可見發(fā)育大致正常的輸卵管。術(shù)后病理提示：16例患者雙側(cè)性腺均為卵巢樣間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)，5例患者單側(cè)性腺為卵巢樣間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)，另一側(cè)為苗勒管殘件或纖維血管脂肪組織；5例一側(cè)為睪丸或中腎管結(jié)構(gòu)或附睪組織，另一側(cè)為卵巢間質(zhì)或皮質(zhì)；3例僅含睪丸或附睪組織成分；2例為雙側(cè)條索狀性腺；另1例雙側(cè)性腺均已惡變?yōu)樾韵倌讣?xì)胞瘤。32例患者有4例(12.5%)發(fā)生腫瘤，其中3例為性腺母細(xì)胞瘤(年齡分別為11、18和20歲)、1例為精原細(xì)胞瘤(15歲)。

討　　論

性染色體是決定性別的主要遺傳載體，性染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常均可導(dǎo)致性發(fā)育異常。XO/XY性腺發(fā)育不全患者雖然臨床表現(xiàn)存在一定的異質(zhì)性，但其共同特點(diǎn)是染色體核型均為45，X/46，XY。目前45，X/46，XY的具體形成機(jī)制尚未明確，可能與細(xì)胞有絲分裂過程中Y染色體不能順利分離進(jìn)入兩個(gè)子代細(xì)胞相關(guān)。雖然早在20世紀(jì)60年代即有關(guān)于此類發(fā)育異常的報(bào)道，之后關(guān)于該類疾病的報(bào)道也逐漸增多，但此類性發(fā)育異常在臨床上仍非常少見，發(fā)病率為1.5/10 000[2]，我國(guó)目前為止報(bào)道的病例數(shù)非常有限。早期研究顯示其性腺一側(cè)為發(fā)育不全的睪丸，一側(cè)為條索狀性腺，稱其為混合型性腺發(fā)育不全。之后葛秦生等[3]經(jīng)過大量的臨床病例研究顯示該類患者的性腺除了表現(xiàn)為上述特征外，亦有雙側(cè)為發(fā)育不全的睪丸或卵巢，后采用XO/XY性腺發(fā)育不全這一名稱定義該類發(fā)育異常。

核型為45，X/46，XY的患者臨床表現(xiàn)具有高度的異質(zhì)性，表型外觀與外周血核型相應(yīng)的細(xì)胞系計(jì)數(shù)之間無(wú)相關(guān)性[4]，甚至與性腺中相應(yīng)核型的細(xì)胞系計(jì)數(shù)也無(wú)相關(guān)性[5]，可表現(xiàn)為正常男性外表、兩性畸形或女性外表。大部分患者按男性撫養(yǎng)[6]。女性表型的XO/XY性腺發(fā)育不全患者主要臨床特點(diǎn)是身材矮小、原發(fā)閉經(jīng)或第二性征不發(fā)育，同時(shí)可伴有特納綜合征的典型體征[7- 8]。常國(guó)營(yíng)等[9]報(bào)道 3例社會(huì)性別為女性的患兒，身高均明顯低于同齡人，均無(wú)第二性征發(fā)育。茅江峰等[10]總結(jié)4例社會(huì)性別為女性患者的臨床特征，均身材矮小，且伴有特納綜合征的典型體征，其中兩例合并心臟房間隔或室間隔缺損。婁連弟等[11]通過9例患者的研究顯示均有身材矮小且伴有不同程度的特納綜合征表現(xiàn)，其中5例還有明顯的男性化陰蒂增大，2例尿道與陰道為同一開口。本研究所有患者社會(huì)性別均為女性，主要以原發(fā)閉經(jīng)和身材矮小就診，大部分患者身高矮于同齡人，且多伴有特納綜合征的典型體征，另3例患者合并心臟結(jié)構(gòu)異常，這與特納綜合征患者易合并心臟結(jié)構(gòu)異常相符[12]。本研究患者外生殖器主要表現(xiàn)為幼稚型女性外陰，部分患者陰蒂增大，均有獨(dú)立的尿道口和陰道口，多可捫及子宮。

XO/XY性腺發(fā)育不全患者的性腺分化多種多樣。既往文獻(xiàn)報(bào)道最為常見的是一側(cè)睪丸，另一側(cè)條索狀性腺，也可為雙側(cè)睪丸，雙側(cè)條索狀性腺，雙側(cè)卵巢間質(zhì)，或一側(cè)卵睪、一側(cè)卵巢間質(zhì)，或無(wú)性腺組織。一項(xiàng)多中心研究顯示，在XO/XY性腺發(fā)育不全患者的87份性腺樣本中，44%為條索狀性腺，29%為睪丸組織，18%無(wú)性腺組織，6%為未分化性腺組織，2%為睪丸及未分化性腺組織，1%為卵巢組織[6]。本研究最常見的為發(fā)育不良的卵巢間質(zhì)或皮質(zhì)，也可同時(shí)存在卵巢成分和睪丸成分，或僅為睪丸成分或原始性腺。有報(bào)道9例患者中有5例為一側(cè)發(fā)育不全的睪丸，對(duì)側(cè)卵巢間質(zhì)3例，3例雙側(cè)為卵巢間質(zhì)，1例一側(cè)為卵睪、一側(cè)為卵巢間質(zhì)[9]?？梢奨O/XY性腺發(fā)育不全的性腺形式可多種多樣，其中為卵巢間質(zhì)的概率較高，因此類患者體內(nèi)性腺為發(fā)育不良的性腺，所以激素水平呈現(xiàn)為促性腺激素水平增高，而雌二醇和雄激素水平較低，從而乳房發(fā)育欠佳，陰毛、腋毛生長(zhǎng)均受影響。

對(duì)于含Y染色體的性發(fā)育異常患者，存在一個(gè)不可忽視的問題，即性腺惡變。有研究總結(jié)了102例含Y染色體的性發(fā)育異?；颊叩哪[瘤發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)其性腺腫瘤的發(fā)生率為17.6%，主要為性腺母細(xì)胞瘤[13]。本院曾總結(jié)的76例XY性腺發(fā)育異?；颊咝韵倌[瘤的發(fā)生率較低，總體為7.6%[14]，本研究腫瘤的發(fā)生率為12.5%，且發(fā)病年齡均較早，最小僅11歲，進(jìn)一步證實(shí)此類患者確診后應(yīng)盡早行性腺切除的必要性。

綜上，女性表型的XO/XY性腺發(fā)育不全患者，多以身材矮小和原發(fā)閉經(jīng)為主要臨床表現(xiàn)，第二性征發(fā)育差，多伴有特納綜合征的典型體征，促性腺激素水平升高，雌二醇和睪酮水平降低。性腺分化形式多樣，因發(fā)育不良的性腺組織有發(fā)生性腺腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，建議確診后盡早行性腺切除。

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Clinical Features of 32 Patients with XO/XY Gonadal Dysgenesis

JIANG Jian-fa，TIAN Qin-jie，XUE Wei，DENG Yan，ZHENG Ting-ping，SUN Ai-jun

Department of Obstetrics and Gynecology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

SUN Ai-jun Tel：010- 69156039,E-mail：sunaijun_pumch@163.com

ObjectiveTo summarize the clinical features of XO/XY gonadal dysgenesis. MethodWe retrospectively analyzed the clinical data of patients with XO/XY gonadal dysgenesis admitted to Peking Union Medical College Hospital from January 2008 to May 2015. ResultsTotally 32 patients with XO/XY gonadal dysgenesis were included. The social gender was female in all subjects and the age 6 to 33 years. Patients presented mainly with primary amenorrhea or short stature，and usually had specific somatic signs of Turner’s syndrome. The breast development of 27 patients (84.38%) was less than level Ⅲ. The armpit hair was sparse or absent in 28 patients (87.5%) and the pubic hair was sparse or absent in 26 patients (81.25%).Other findings include naive vulva (n=18，56.25%)) and enlarged clitoris (n=5，15.63%). The average level of follicle stimulating hormone was (78.56±35.62) mIU/ml，the luteinizing hormone level was (20.23±11.35) mIU/ml，the estradiol level was (9.94±8.21) pg/ml，and the testosterone level was (0.24±0.18) ng/ml. All patients received prophylactic gonadectomy. The histopathology results showed a variety of gonads，and gonadal malignancy were observed in 4 patients.ConclusionsPatients with XO/XY gonadal dysgenesis manifest primary amenorrhea or short stature，poorly developed secondary sexual characteristics，and elevated gonadotropin level. The gonads have increased risk of gonadal malignancy.

gonadal dysgenesis；45，X/46，XY；clinical feature

孫愛軍電話：010- 69156039，電子郵件：sunaijun_pumch@163.com

R711.1

A

1000- 503X(2016)04- 0411- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.008

2015- 07- 03)