曾 微，李躍平，葉晶晶，王 薇

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體模式的對(duì)比與研究

曾 微，李躍平，葉晶晶，王 薇

當(dāng)前，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，建立健全分級(jí)診療體系、緩解群眾“看病難、看病貴”問題已經(jīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。醫(yī)療聯(lián)合體是我國(guó)目前分級(jí)診療的主要實(shí)現(xiàn)形式之一。本文通過對(duì)北京、上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及江蘇、福建、安徽等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份的醫(yī)療聯(lián)合體模式進(jìn)行對(duì)比與研究，分析了我國(guó)目前各醫(yī)療聯(lián)合體模式的特點(diǎn)與不足；并分析了北美、歐洲及東南亞等地代表性國(guó)家的醫(yī)療聯(lián)合體模式的可借鑒之處，由此提出促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)一步發(fā)展的建議。

分級(jí)診療；醫(yī)療聯(lián)合體；模式

曾微，李躍平，葉晶晶，等.我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體模式的對(duì)比與研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(25)：3003-3007.[www.chinagp.net]

ZENG W,LI Y P,YE J J,et al.Comparison and study on the models of medical alliance in China[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3003-3007.

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))中明確提出，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。構(gòu)建合理有序的分級(jí)診療制度，已成為目前公認(rèn)的解決我國(guó)“看病難、看病貴”問題的有效途徑之一。2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))中明確了發(fā)展目標(biāo)：到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善；到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。建立健全分級(jí)診療制度是當(dāng)前乃至未來一段時(shí)間內(nèi)國(guó)家衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。分級(jí)診療，就是患者按照醫(yī)療分級(jí)體系就醫(yī)，它強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者病種和病情選擇最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恰當(dāng)診治[1]。在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建過程中，分級(jí)診療的重要性不言而喻，但實(shí)現(xiàn)路徑卻存在爭(zhēng)議，效果更不理想[2]。在國(guó)家各項(xiàng)政策文件的支持下，全國(guó)各地均積極探索分級(jí)診療制度的具體實(shí)施措施，掀起了一股建立醫(yī)療聯(lián)合體的熱潮。醫(yī)療聯(lián)合體是指一定區(qū)域內(nèi)不同類型、層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體[3]。北京[4-7]、上海[8-11]等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，以及江蘇[12-15]、安徽[16]、福建[17]等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份均探索建立醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體是我國(guó)目前分級(jí)診療的主要實(shí)現(xiàn)形式之一。本文運(yùn)用文獻(xiàn)研究法，收集并分析國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療聯(lián)合體模式的主要做法與發(fā)展?fàn)顩r，掌握目前關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，從中發(fā)現(xiàn)核心問題，并有針對(duì)性地提出促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的建議，以期為全國(guó)各地因地制宜地開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供借鑒。

1　國(guó)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的組建模式

根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)結(jié)形式，可將國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)療聯(lián)合體大致分為以下幾種組建模式：

1.1托管模式由地方政府牽頭與核心醫(yī)院簽約，被托管醫(yī)院加掛核心醫(yī)院分院的牌子；以被托管醫(yī)院為平臺(tái)，再與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，由此形成醫(yī)療聯(lián)合體。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門與核心醫(yī)院分別派出代表，組建分院管委會(huì)或理事會(huì)，對(duì)被托管醫(yī)院進(jìn)行直接共同管理。

醫(yī)療聯(lián)合體選派管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理，并根據(jù)協(xié)議規(guī)定派駐專業(yè)技術(shù)人員，幫助提高成員單位管理和醫(yī)療服務(wù)水平，但不負(fù)責(zé)對(duì)成員單位設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)進(jìn)行投資；享有協(xié)議條款規(guī)定的收益權(quán)，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)責(zé)任；成員單位實(shí)行收支獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧，產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系不變[17]。

采取該組建模式的有上海市靜安區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體[9]、福建省閩東醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)托管壽寧縣醫(yī)院[17]等。

1.1.1特點(diǎn)(1)著力發(fā)展二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打造以其為核心的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，積極發(fā)揮其在區(qū)域內(nèi)的平臺(tái)作用，使其成為分級(jí)診療體系中不可或缺的中堅(jiān)力量。(2)開拓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)的局面，以先進(jìn)的管理理念和專業(yè)的技術(shù)水平為支撐，形成三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫帶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新格局。(3)創(chuàng)新分配補(bǔ)償機(jī)制，政府對(duì)被托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不變，用于設(shè)備、學(xué)科和人才發(fā)展；醫(yī)療服務(wù)收入方面，采用“托底”加“抽成”的分配方式。

1.1.2不足(1)當(dāng)?shù)卣霈F(xiàn)“甩包袱”現(xiàn)象，集團(tuán)化建設(shè)后，當(dāng)?shù)卣坪跽业搅艘揽浚恢匾晫?duì)被托管醫(yī)院的投入、管理等，如減少基礎(chǔ)投入、醫(yī)護(hù)人員的編制無法到位、財(cái)政撥補(bǔ)不到位、醫(yī)療糾紛處理不給力等。(2)被托管醫(yī)院與大醫(yī)院相比待遇不高，專業(yè)技術(shù)人才引進(jìn)困難，隊(duì)伍建設(shè)不足。(3)醫(yī)療聯(lián)合體龍頭單位面臨著自身發(fā)展與對(duì)外幫扶之間如何權(quán)衡的矛盾。

1.2股份制模式縣政府以縣醫(yī)院的人力資源、流動(dòng)資金、醫(yī)療及行政用房、現(xiàn)有設(shè)施設(shè)備、物品等折算成股本，在醫(yī)療聯(lián)合體中占49%的股份；核心醫(yī)院投入資金，用于成員單位增添或更新醫(yī)療設(shè)備、房屋修繕及人才引進(jìn)，加之投入教學(xué)、科研、醫(yī)療及管理的力量和核心醫(yī)院的院名及商譽(yù)在內(nèi)，在醫(yī)療聯(lián)合體中占51%的股份，實(shí)行醫(yī)療聯(lián)合體“國(guó)有股份制”按比例控股經(jīng)營(yíng)。

醫(yī)療聯(lián)合體以品牌、技術(shù)及資金入股，持有成員單位一定比例股份。由醫(yī)療聯(lián)合體選派管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理，并根據(jù)協(xié)議規(guī)定派駐專業(yè)技術(shù)人員，投入一定資金用于醫(yī)療設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等，幫助提高成員單位管理和醫(yī)療服務(wù)水平；按股份比例享有收益權(quán)，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；成員單位實(shí)行收支獨(dú)立核算，與醫(yī)療聯(lián)合體共同承擔(dān)盈虧，醫(yī)療聯(lián)合體則按照股權(quán)比例擁有一定產(chǎn)權(quán)。

福建省周寧縣醫(yī)院即以股份制的合作形式加入福建省閩東醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)[17]。

1.2.1特點(diǎn)(1)醫(yī)療聯(lián)合體以品牌、技術(shù)、資金入股，為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展注入新鮮血液，在延續(xù)醫(yī)療聯(lián)合體先進(jìn)管理理念與專業(yè)技術(shù)的同時(shí)，充分利用醫(yī)療聯(lián)合體的資金支持以促進(jìn)自身的可持續(xù)發(fā)展。(2)實(shí)行按股權(quán)進(jìn)行收益分配，提高醫(yī)療聯(lián)合體及其成員單位的創(chuàng)收積極性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)互利共贏。

1.2.2不足(1)龍頭單位自身資源有限，三級(jí)醫(yī)院自身承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)，存在人員、資金等方面的困難，因此無法全面滿足二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的合作幫扶需求。(2)醫(yī)療聯(lián)合體較難在人事管理體制上實(shí)現(xiàn)一體化管理，無法由其統(tǒng)一使用人員編制。

1.3整合模式由市政府委托衛(wèi)生行政部門作為出資人履行辦醫(yī)職能，由核心醫(yī)院帶領(lǐng)區(qū)域內(nèi)的?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體與成員單位在資產(chǎn)、人員等方面進(jìn)行整合。整合后，由集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一財(cái)產(chǎn)管理，統(tǒng)籌資金使用、統(tǒng)籌學(xué)科設(shè)置；盈虧由集團(tuán)負(fù)責(zé)，收支獨(dú)立核算，產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系保持不變[17]。

江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)[12-15]、安徽省蕪湖市公立醫(yī)院集團(tuán)化改革[16]皆是采取該組建模式。

1.3.1特點(diǎn)(1)以信息化為基礎(chǔ)，實(shí)行內(nèi)部資源優(yōu)化整合，實(shí)現(xiàn)人財(cái)物統(tǒng)一調(diào)配使用，便于各成員單位共享醫(yī)療資源，從而降低了運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部運(yùn)作效率高。(2)各成員單位的盈虧由醫(yī)療聯(lián)合體負(fù)責(zé)，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)行合理的利益分配機(jī)制，進(jìn)而調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。(3)配套政策完善，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行了總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式改革。

1.3.2不足(1)醫(yī)療聯(lián)合體面臨著自身建設(shè)的問題，內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制尚未完全建立。(2)醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行壓力不斷增大，受政策性虧損的影響，加之政府財(cái)政投入不足，導(dǎo)致各成員單位的生存和發(fā)展困難進(jìn)一步加劇。

1.4聯(lián)合模式醫(yī)療聯(lián)合體旗下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范，以當(dāng)?shù)卣昂诵尼t(yī)院等辦醫(yī)主體為上級(jí)主管單位，以理事會(huì)為最高決策機(jī)構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，組建以管理、技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)療聯(lián)合體。

醫(yī)療聯(lián)合體選派管理和專業(yè)技術(shù)人員，參與成員單位管理，并在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面給予指導(dǎo)，幫助提高成員單位管理和醫(yī)療服務(wù)水平，但不負(fù)責(zé)任何投資和經(jīng)營(yíng)管理責(zé)任；享有協(xié)議條款規(guī)定的收益權(quán)；成員單位實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系不變[17]。

上海市長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體[8]、瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體[10]，北京市世紀(jì)壇醫(yī)療聯(lián)合體[5]、友誼醫(yī)療聯(lián)合共同體[6]、朝陽醫(yī)療聯(lián)合體[7]，安徽縣域醫(yī)療聯(lián)合體[18]等皆采取該模式。

1.4.1特點(diǎn)(1)以數(shù)字化信息系統(tǒng)平臺(tái)為基礎(chǔ)，按照不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、專業(yè)技術(shù)、人才等方面的資源整合，實(shí)現(xiàn)互利共贏合作[19]。(2)該模式不改變各成員單位所有權(quán)，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可操作性強(qiáng)。

1.4.2不足(1)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)統(tǒng)一的利益機(jī)制尚未形成，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償模式不同，導(dǎo)致多頭管理，降低效率。(2)配套政策方面，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保政策和藥品目錄存在差異等，不便于患者在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)。(3)各成員單位隸屬不同層級(jí)衛(wèi)生行政部門管轄，針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員缺乏有效考核工具。

2　國(guó)外醫(yī)療聯(lián)合體模式

自20世紀(jì)70年代以來，世界各地均積極探索合理配置衛(wèi)生資源的有效途徑。本文選取北美、歐洲及東南亞等地代表性國(guó)家的醫(yī)療聯(lián)合體模式進(jìn)行分析，為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展提供借鑒。

2.1美國(guó)模式2010年，美國(guó)將責(zé)任保健組織(accountable care organizations，ACO)引入醫(yī)療保險(xiǎn)中[20]。ACO這一概念于2006年由Dartmouth大學(xué)的專家提出，其主張組建以初級(jí)保健醫(yī)師為核心的醫(yī)療聯(lián)合體[21]。通過ACO，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及開業(yè)醫(yī)師或融為一體，或?qū)で蟮揭恢碌慕?jīng)濟(jì)利益進(jìn)而加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)[22]。

2.1.1不足(1)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為私營(yíng)性質(zhì)，因此較小的機(jī)構(gòu)難以投入大量的資金用以建設(shè)信息系統(tǒng)和其他基礎(chǔ)設(shè)施，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)易被淘汰于ACO之外，可能導(dǎo)致新一輪強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的危險(xiǎn)。(2)過分依賴于市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合易形成醫(yī)療行業(yè)壟斷，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用超出可控范圍[23]。

2.1.2優(yōu)點(diǎn)在探尋衛(wèi)生服務(wù)體系整合的過程中，通過共享結(jié)余項(xiàng)目、基于不同治療階段的捆綁支付(bundled payments for episodes of care)、總額預(yù)付或部分封頂(partial caps)等方式始終進(jìn)行支付方式改革的探索[23]。

2.2英國(guó)模式英國(guó)及其衛(wèi)生行政部門為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展，組織單個(gè)的、分散的醫(yī)院形成醫(yī)院托拉斯，其仍屬于公立部門，作為獨(dú)立的法人實(shí)體存在，其在資金、管理和人事等的決策上擁有較大的自主權(quán)[24]。醫(yī)院托拉斯的組織形式分為兩種類型：一種是地區(qū)性衛(wèi)生服務(wù)全方位覆蓋的形式，包括初級(jí)、二級(jí)和部分三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)；另一種是覆蓋某一區(qū)域某一層次的形式[25]。

2.2.1不足未實(shí)行全方位、縱向覆蓋的醫(yī)院托拉斯認(rèn)為英國(guó)醫(yī)療改革的最大受益者為全科醫(yī)生，因?yàn)榛颊呓粤飨蛄松鐓^(qū)[26]。各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能在如何合理分配患者的問題上達(dá)成一致。

2.2.2優(yōu)點(diǎn)(1)政府對(duì)醫(yī)院的管辦職能進(jìn)行分離，利于政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各司其職。(2)醫(yī)院托拉斯在決策上有更多的自主權(quán)，有利于避免碎片化管理，有效促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的整體發(fā)展。(3)由各利益相關(guān)者組成董事會(huì)，其中包括消費(fèi)者代表和政府代表，促使決策過程及結(jié)果體現(xiàn)各方利益。

2.3新加坡模式新加坡保健集團(tuán)(SHS)負(fù)責(zé)東部地區(qū)，由4所公立醫(yī)院、4所?？漆t(yī)院及7所聯(lián)合診所組成；國(guó)立保健集團(tuán)(NHG)負(fù)責(zé)西部地區(qū)，由4所醫(yī)院、2所?？漆t(yī)院及9所聯(lián)合診所組成[27]。兩大醫(yī)院集團(tuán)完全由國(guó)家衛(wèi)生部控股，集團(tuán)內(nèi)每個(gè)公立醫(yī)院均是擁有法人地位的獨(dú)立公司，實(shí)行企業(yè)化運(yùn)作[28]。

2.3.1不足企業(yè)化運(yùn)作模式賦予了醫(yī)療集團(tuán)管理者較大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，但運(yùn)行不當(dāng)則易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分逐利、社會(huì)公益性缺失，不利于群眾的看病就醫(yī)活動(dòng)。

2.3.2優(yōu)點(diǎn)(1)金融、法律、零售等關(guān)于運(yùn)營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)的相關(guān)行業(yè)專家融入董事會(huì)，指導(dǎo)集團(tuán)內(nèi)各職能部門的運(yùn)作，有效促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)的整體發(fā)展。(2)通過鼓勵(lì)醫(yī)院達(dá)到國(guó)家及國(guó)際的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、集團(tuán)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享、增加醫(yī)學(xué)生招收數(shù)量及招募海外醫(yī)師等方式，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)水平的全面提升[28]。

3　完善我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的建議

縱觀國(guó)內(nèi)各醫(yī)療聯(lián)合體的組建模式，各具特色，但仍存在一些不足之處。而博覽世界各地的代表性國(guó)家，其醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展經(jīng)驗(yàn)又頗具可借鑒之處。由此，提出完善我國(guó)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的建議。

3.1發(fā)揮政府職能，科學(xué)制定相關(guān)政策首先，各級(jí)政府需制定科學(xué)合理的收益分享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，應(yīng)重視醫(yī)院的財(cái)政投入與科學(xué)管理，進(jìn)而促使醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)在財(cái)政、人事編制、醫(yī)保統(tǒng)籌等方面實(shí)現(xiàn)有序?qū)樱贯t(yī)療聯(lián)合體既是利益共同體也是責(zé)任共同體。其次，各地政府還應(yīng)充分發(fā)揮其指導(dǎo)作用，注重本地區(qū)分級(jí)診療工作的協(xié)調(diào)發(fā)展。在鼓勵(lì)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的同時(shí)，更加注重發(fā)展縣域醫(yī)療聯(lián)合體。避免強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合導(dǎo)致的新一輪優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不均等分布。促使相關(guān)衛(wèi)生政策向縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜，提高縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平，將大部分患者留在基層，促使縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級(jí)醫(yī)院分憂，有利于衛(wèi)生資源的合理利用。最后，衛(wèi)生行政部門還應(yīng)進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程等，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展分級(jí)診療工作時(shí)做到“有則可依”，從而有利于分級(jí)診療工作合理有序地開展。

3.2醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)方面首先，應(yīng)注重區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合與利用。通過建立及優(yōu)化輻射整個(gè)區(qū)域的醫(yī)學(xué)技術(shù)中心與衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，既減少不必要的醫(yī)療資源消耗，又促使居民便捷地享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，有利于基層首診與雙向轉(zhuǎn)診工作的開展，進(jìn)而促進(jìn)分級(jí)就診格局的形成。其次，加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體自身的建設(shè)。完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)及運(yùn)行機(jī)制，吸納各利益相關(guān)方及運(yùn)營(yíng)醫(yī)療聯(lián)合體的相關(guān)行業(yè)專家進(jìn)入決策層，并積極以國(guó)家和國(guó)際的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，完善集團(tuán)內(nèi)部的建設(shè)；設(shè)立辦事機(jī)構(gòu)及專職人員，促使工作的責(zé)、權(quán)、利得到統(tǒng)一，加強(qiáng)集團(tuán)對(duì)成員單位的約束力及各成員單位之間的協(xié)同作用。

3.3基層建設(shè)方面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平。建立多層次的城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援格局，通過三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶，培養(yǎng)一批具有較高水平的臨床專業(yè)技術(shù)人才和醫(yī)院管理人才，使得人才梯隊(duì)更加合理；與此同時(shí)，對(duì)集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績(jī)效考核，提高其薪資待遇水平，使基層留得住人才。

3.4群眾方面通過報(bào)刊、電視或網(wǎng)絡(luò)等媒介對(duì)群眾進(jìn)行宣傳，使群眾了解到分級(jí)診療工作的具體內(nèi)容，使其明確通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診可享受的優(yōu)惠政策以及便利所在，逐步改變當(dāng)前患者自由就醫(yī)的局面，促進(jìn)分級(jí)就診格局的形成。

3.5配套政策方面首先，統(tǒng)一醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥品目錄范圍。統(tǒng)一醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的基本藥品目錄，有利于將患者從人滿為患的大醫(yī)院中分流出來，既減輕了大醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)，又在一定程度上使患者得到便利。其次，推行醫(yī)保支付方式改革，這在完善醫(yī)保支付制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)行總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式相結(jié)合的支付方式改革，這既有利于增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力，促使其在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用；也有利于為群眾節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開支。

作者貢獻(xiàn)：曾微負(fù)責(zé)論文選題、對(duì)論文總體思路及寫作框架進(jìn)行構(gòu)思，并執(zhí)筆該論文的撰寫；李躍平負(fù)責(zé)指導(dǎo)論文寫作、文獻(xiàn)收集、課題開展等相關(guān)工作；葉晶晶負(fù)責(zé)國(guó)內(nèi)部分各醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐模式相關(guān)文獻(xiàn)的收集與整理；王薇負(fù)責(zé)國(guó)外部分各醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐模式相關(guān)文獻(xiàn)的收集與整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Comparison and Study on the Models of Medical Alliance in China

ZENGWei,LIYue-ping,YEJing-jing,WANGWei.SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108，China

Correspondingauthor:LIYue-ping,SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108，China；E-mail：fmulyp@163.com

With the reform of medical and health care system deepening,it is important to establish and improve hierarchical medical system and address the problem of inadequate access to and high cost for medical services.Medical alliance is one important form of hierarchical medical system in China.The paper compared and analyzed the modes of medical alliance in more economically developed areas,such as Beijing and Shanghai,and pilot provinces of medical reform,such as Jiangsu,Fujian and Anhui;the paper also revealed the features and deficiencies of each medical alliance mode in China,and listed the advantages of medical alliance modes in representative regions including North America,Europe and Southeast Asia,so as to provide suggestions for the further development of medical alliance in China.

Hierarchical medical system;Medical alliance;Model

福建省軟科學(xué)基金項(xiàng)目(2015R0033)

350108 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

李躍平，350108 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：fmulyp@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.001

2016-02-10；

2016-07-21)