黃 群，張傳濤，2△，劉業(yè)方

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

從“腎虛邪伏”理論論治反復(fù)上呼吸道感染

黃 群1，張傳濤1，2△，劉業(yè)方1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

“腎虛邪伏”是溫病伏氣學(xué)說(shuō)發(fā)展中出現(xiàn)的一個(gè)重要分支，指素體腎虛體弱，邪氣伏藏，伺機(jī)而作。臨床上反復(fù)上呼吸道感染與“腎虛邪伏”具有相似的疾病特征，“腎虛邪伏”理論是反復(fù)上呼吸道感染的重要病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，提出治療上以“溫腎祛邪”為基本治則，方用麻黃附子細(xì)辛湯加減化裁，為反復(fù)上呼吸道感染的臨床治療提供新思路。

腎虛邪伏;反復(fù)上呼吸道感染;溫腎祛邪;麻黃附子細(xì)辛湯

急性上呼吸道感染(Acute upper respiratory tract infections，URTI)是臨床最常見(jiàn)的病種之一，主要表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀，常見(jiàn)于老幼體弱及免疫功能低下者［1］。反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTls)是指1年以內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超過(guò)正常范圍［2］。目前臨床對(duì)于防治反復(fù)上呼吸道感染缺乏有效的治療方案。筆者在此從中醫(yī)“腎虛邪伏”理論著手，對(duì)反復(fù)上呼吸道感染的中醫(yī)認(rèn)識(shí)提出一些拙見(jiàn)，以拋磚引玉。

1 “腎虛邪伏”的淵源

“伏邪”又名“伏氣”，主要是指邪氣侵襲人體，即時(shí)不發(fā)，潛伏體內(nèi)，誘而復(fù)發(fā)?！胺啊笔菧夭W(xué)重要的理論之一，此概念萌芽于《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“冬傷于寒，春必溫病?！薄端貑?wèn)·金匱真言論》云:“夫精者，生之本也。故藏于精者，春不病溫?！睔v代醫(yī)家根據(jù)邪伏部位的不同，提出“邪伏膜原”“邪伏少陰”“邪伏三焦胃腸間”等學(xué)說(shuō)，“腎虛邪伏”概念就是據(jù)此引申而來(lái)?！端貑?wèn)·瘧論》謂:“溫瘧者，得于冬中于風(fēng)……主春則陽(yáng)氣大發(fā)，邪氣不能自出，因遇大暑……或有所用力，邪氣與汗皆出。此病藏于腎?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此提出伏邪理論，并指出邪氣所潛藏的部位在腎。宋·喻嘉言在《尚論后》中提出溫病三綱鼎立學(xué)說(shuō):“冬不藏精”者，邪氣伏于少陰腎，其發(fā)病始于少陰，主要表現(xiàn)為虛證，并指出在治療上要“始先用藥深入腎中，領(lǐng)邪外出”，藥物上用“附子、細(xì)辛以匡麻黃，為溫經(jīng)散邪”。葉天士在《幼科要略·伏氣》云:“春溫一癥，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰?！鼻濉ち鴮氃r極力主張“邪伏少陰”，論曰:“伏溫之邪，冬時(shí)之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而踞之?！睆?qiáng)調(diào)冬寒內(nèi)伏為邪伏外因，少陰腎虛為邪伏內(nèi)因，并在《溫?zé)岱暝础分袑?duì)此做出了較為全面的論述:“即如伏氣發(fā)溫之病，惟冬傷于寒故病溫，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，無(wú)不伏于少陰……其腎氣未至大虛者，倘能鼓邪外達(dá)，則由少陰而達(dá)太陽(yáng)，病勢(shì)淺而輕。若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出，病即深而重?！?/p>

2 “腎虛邪伏”的理論內(nèi)涵

“腎虛邪伏”是指腎虛輕者，在感受外邪或內(nèi)傷雜病之后，或因正氣尚能勉強(qiáng)抵御外邪而未發(fā)病，或已發(fā)因治療不充分而邪氣未能除盡，或因先天稟賦不足而胎遺內(nèi)邪、病邪潛藏于機(jī)體，機(jī)體無(wú)明顯的臨床癥狀。但每當(dāng)機(jī)體遭受外邪侵襲，或飲食、情志、勞逸失調(diào)時(shí)，引動(dòng)內(nèi)伏之邪外顯而發(fā)病，表現(xiàn)出相應(yīng)的疾病狀態(tài)。

所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”，即邪氣能造成疾病的根本原因在于機(jī)體的正氣已經(jīng)虧虛。“最虛之處便是容邪之處”。“腎虛邪伏”發(fā)病的內(nèi)在生理基礎(chǔ)是腎虛，且“腎氣未至大虛”，當(dāng)感邪之后，尚能勉強(qiáng)抗邪而不發(fā)病，但又不足以祛邪外出，邪微體弱，病邪隱匿伏藏。其發(fā)病多存在誘因，或受新感引動(dòng)，邪氣充盛，或機(jī)體代謝失調(diào)內(nèi)生五邪，正氣進(jìn)一步受損，正不抗邪，疾病發(fā)生。其病情特點(diǎn)主要表現(xiàn)有起病隱匿，病勢(shì)纏綿，反復(fù)發(fā)作，與臨床中反復(fù)上呼吸道感染特征相似，故將“腎虛邪伏”理論與反復(fù)上呼吸道感染的疾病特征相結(jié)合進(jìn)行理論闡述，為進(jìn)一步臨床治療反復(fù)上呼吸道感染提供新思路。

3 “腎虛邪伏”是反復(fù)上呼吸道感染重要病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，上呼吸道感染的病機(jī)為衛(wèi)表不和，肺失宣降，病位在肺，但腎臟功能在其發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。在經(jīng)絡(luò)上，腎脈連肺，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》:“少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺。”在陰陽(yáng)五行理論上，腎屬水，肺屬金，金水相生，若腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺宣降失司。且腎為“先天之本”，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，腎元充足，則肺氣不虛，衛(wèi)外固表，肺宣發(fā)肅降功能協(xié)調(diào)。在生理上，《景岳全書·雜證謨》載:“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺主氣司呼吸，腎藏精主納氣，共同維持人體正常呼吸運(yùn)動(dòng)，腎的納攝有利于肺氣的宣降。宋·楊士瀛《仁齋直指方論》提出:“肺出氣也，腎內(nèi)氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。凡咳嗽暴重，引動(dòng)百骸，自覺(jué)氣從臍下逆奔而上者，此腎虛不能收氣歸元。”

反復(fù)上呼吸道感染屬于中醫(yī)學(xué)“體虛感冒”范疇。《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形兩虛相得，乃客其形?！斌w虛之人，衛(wèi)外不固，感受外邪發(fā)病，常反復(fù)不已，纏綿難愈。遷延日久邪氣深伏于內(nèi)，蠶食正氣，損傷臟腑。腎乃“五臟陰陽(yáng)之本”，久病不愈，窮必及腎。沈金鰲《雜病源流犀燭·感冒》云:“感冒，肺病也，元?dú)馓摱砝硎枰?。”虛體外感，其標(biāo)在肺，其本在腎。久病腎虛之體，衛(wèi)外不固，極易感邪，正氣無(wú)力鼓邪外出，邪氣潛伏，復(fù)遇誘因，伏邪由里而出，表現(xiàn)出表里同病的臨床癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，反復(fù)上呼吸道感染與免疫功能密切相關(guān)。中醫(yī)調(diào)補(bǔ)肺腎法對(duì)肺系疾病中大鼠外周血和肺泡灌洗液中免疫功能相關(guān)指標(biāo) CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群具有顯著的調(diào)節(jié)作用，并具有良好的后遠(yuǎn)效應(yīng)［3］。補(bǔ)腎益氣能升高促大鼠腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素信使核糖核酸表達(dá)和Th1細(xì)胞因子γ-干擾素，同時(shí)降低Th2細(xì)胞因子白介素-4、白介素6水平，部分糾正下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，調(diào)節(jié)免疫功能紊亂［4］。

4 溫腎祛邪是治療反復(fù)上呼吸道感染的基本大法

腎與冬氣相應(yīng)，肺系疾病在冬季發(fā)病率明顯增多，癥狀一般較重，且患者癥狀的輕重及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與腎陽(yáng)虛的程度呈正相關(guān)［5］。反復(fù)感冒(上呼吸道感染)病位在肺，但究其根本在腎虛，尤其是腎陽(yáng)虛。治療腎陽(yáng)虛感冒，張仲景在《傷寒論》中提出了“助陽(yáng)解表”法，代表方為麻黃附子細(xì)辛湯。清·錢潢《傷寒溯源集》卷9釋義:“以麻黃發(fā)太陽(yáng)之汗，以解其在表之寒邪;以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽(yáng);又以細(xì)辛之氣溫味辛專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散?！比絻H3味解表散邪而不傷陽(yáng)，溫里助陽(yáng)而不戀邪，補(bǔ)散兼施，表里兩治，這成為后來(lái)溫腎祛邪法治療反復(fù)感冒的典范。

現(xiàn)代藥理證實(shí)，麻黃附子細(xì)辛湯能改善初期毛細(xì)血管通透性，影響初期至中期炎癥因子花生四烯酸的釋放，抑制誘導(dǎo)IgE生成的細(xì)胞因子白介素-4，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用［6］。麻黃細(xì)辛附子湯可顯著升高血清中腫瘤壞死因子-α水平，有效改善肺組織病毒性肺炎的病理?yè)p傷，延長(zhǎng)陽(yáng)虛外感小鼠的平均生存時(shí)間，改善體征，明顯降低腎陽(yáng)虛外感模型小鼠死亡率，從而達(dá)到防治該病證的作用［7］。

5 典型病案

患者，女，48歲，2015年2月23日初診:患者訴平素體質(zhì)較弱，易“傷風(fēng)感冒”。1月前因“受涼”而出現(xiàn)“身重惡風(fēng)，咽痛微咳”，多次自行服用“抗病毒口服液、重感靈”等藥物，服后癥狀緩解。但每隔兩三日其癥又現(xiàn)，如此反復(fù)1月余。癥見(jiàn)頭昏惡寒，咳嗽少痰，咽痛，疲乏無(wú)力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，伴見(jiàn)面色無(wú)華、畏寒肢冷、腰膝冷痛、納眠欠佳，證屬(腎)陽(yáng)虛表證外感，治以溫腎解表。方用麻黃附子細(xì)辛湯加味:制附片30 g，炙麻黃10 g，細(xì)辛5 g，淫羊藿15 g，桔梗20 g，荊芥20 g，防風(fēng)20 g，柴胡9 g，蒼術(shù)15 g，甘草15 g，3劑水煎服，每日1劑。

2015年2月29日二診:訴服藥后口唇無(wú)麻木，頭昏惡寒，咳嗽咽痛改善，倦怠乏力、畏寒肢冷亦減輕，但仍有腰膝冷痛、食欲不佳、舌淡苔薄白、脈沉細(xì)。表邪外散，陽(yáng)氣振奮，諸癥見(jiàn)效，故在一診的基礎(chǔ)上去麻黃，減荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)換白術(shù)20 g，5劑水煎溫服，每日1劑。患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，平素腰膝冷痛、納眠差亦有所改善，四肢漸溫，囑患者常服金匱腎氣丸調(diào)之。

6 結(jié)語(yǔ)

筆者以中醫(yī)“腎虛邪伏”理論闡釋反復(fù)上呼吸道感染的基本病因病機(jī)，認(rèn)為反復(fù)感冒(上呼吸道感染)病位在肺，但究其根本在腎虛，治療以溫腎祛邪為基本原則，方用麻黃細(xì)辛附子湯加味，臨床取得了較好療效，為臨床治療反復(fù)上呼吸道感染提供了新思路。臨證中注重附子使用，但必須根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量，密切觀察患者病情變化，酌情隨時(shí)加減，取效甚好。

［1］葛均波，徐永建.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:13-16.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則［J］.中華兒科雜志，2008，46(2):109-110.

［3］李建生，崔紅新，田燕歌，等.調(diào)補(bǔ)肺腎三法調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期大鼠T淋巴細(xì)胞亞群的R值綜合評(píng)價(jià)［J］.中醫(yī)雜志，2015，56(12):1054-1057.

［4］杜文靜，董競(jìng)成，蔡萃，等.淫羊藿苷對(duì)哮喘小鼠肺內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡和Bcl.2、Bax基因蛋白表達(dá)的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(9):1248-1253.

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［7］李榮榮，楊勇，容蓉，等.麻黃細(xì)辛附子湯對(duì)腎陽(yáng)虛外感小鼠模型的干預(yù)作用［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19(3): 226-230.

R256.1

A

1006-3250(2016)12-1707-02

2016-06-24

黃 群，女，四川內(nèi)江人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

△通訊作者:張傳濤，男，河南濮陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)防治感染性疾病的臨床與研究，E-mail: 664958917@qq.com。