孫景環(huán)，周天寒，李遠(yuǎn)梯，劉 馴

(重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260)

略論《黃帝內(nèi)經(jīng)》喘證理論及臨床應(yīng)用*

孫景環(huán)，周天寒，李遠(yuǎn)梯，劉 馴

(重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)對(duì)喘證描述詳細(xì)，但其內(nèi)容較分散且僅有病而未有治法。筆者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文，對(duì)喘證的病因病機(jī)進(jìn)行歸納，因六淫侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病、痰飲瘀血等病因引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主而發(fā)。根據(jù)相關(guān)原文，總結(jié)喘證在五臟和胃腸二腑不同證候的癥狀、治則、治法，根據(jù)臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而列出其治療方藥。故總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)喘證的論述，在一定程度上補(bǔ)充、豐富、完善了本病的中醫(yī)治療理論，為治療提供了新思路。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》;喘證;辨證論治

喘證是指以呼吸困難甚則張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥等為主要臨床特征的一種常見病證。臨床也多為某些急慢性疾病的主要癥狀。其根源發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》［1］，其對(duì)喘證就有較多論述，稱其為、喘、喘息、喘呼、喘逆、肩息等。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)喘的記載奠定了其理論基礎(chǔ)，自古以來都在指導(dǎo)和啟發(fā)臨床，現(xiàn)將其對(duì)喘證論述進(jìn)行探討如下。

1 病因

1.1 六淫

對(duì)于六淫致喘，《內(nèi)經(jīng)》提到了風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱邪。寒為陰邪，外使腠理閉塞、內(nèi)令肺氣郁遏而致喘息。如《素問·氣交變大論》曰:“歲水太過，寒氣流行……甚則腹大脛腫，喘咳。”風(fēng)熱為陽邪，其感于風(fēng)熱者，內(nèi)犯于肺，肺氣壅實(shí)，清肅失司。如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》:“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息。”《素問·太陰陽明論》:“犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之……陽受之則入六府……入六府則身熱不時(shí)臥，上為喘呼?！币蚴顬殛栃?，其性炎上，易傷津耗氣，肺為姣臟，不耐其熱，上擾氣道為喘，如《素問·氣交變大論》曰“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪。民病瘧，少氣咳喘”及《素問·生氣通天論》曰:“因于暑，汗，煩則喘喝。”濕為陰邪，易困脾而化痰生飲，痰飲流注肺脈上于肺，阻遏肺氣則為喘［2］。如《素問·至真要大論》曰:“太陰之復(fù)，濕變乃舉……咳喘有聲?！逼湟蛴谠镎?，燥為陽邪，易傷肺金，肅殺太過，肺氣上逆為喘。如《素問·氣交變大論》曰:“燥氣流行，肝木受邪……甚則喘咳逆氣?！?/p>

1.2 情志

《素問·經(jīng)脈別論》說:“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾。有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心?！庇兴鶋檳嫸终?，傷筋損血，故喘出于肝。肝氣淫則害于脾，木乘土也。驚則神越，心無所倚，神無所歸，氣亂胸中，故喘出于肺也。

1.3 飲食

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“氣滿發(fā)逆……則高梁之疾也?！笔钦f過食膏梁厚味，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，可引發(fā)“氣滿發(fā)逆”的喘證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“味過于甘，心氣喘滿?！碧啤ね醣⒃?“甘，多食之，令人心悶。甘性滯緩，故令氣喘滿。”另外飲酒或飲水過度，內(nèi)傷脾肺，痰濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，肺失宣發(fā)，肺氣上逆而喘，如《素問·生氣通天論》曰:“因而大飲，則氣逆?！?/p>

1.4 水飲

肺為水之上源，水飲內(nèi)停，肺宣發(fā)失司而喘。如《素問·水熱穴論》曰:“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫”;《素問·平人氣象論》說:“頸脈動(dòng)喘疾咳，曰水?！彼嬐Ｓ谄⑽福⑸疂裆戏?，肺失宣發(fā)而喘咳，如《素問·示從容論》曰:“喘咳者，是水氣并陽明也”及《素問·至真要大論》亦曰:“飲發(fā)于中，咳喘有聲?！?/p>

1.5 瘀血

《素問·逆調(diào)論》曰:“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也，絡(luò)脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行?！焙舫鰹橄ⅲ嬗写?，是肺絡(luò)留經(jīng)而不行不利引發(fā)?！端貑枴っ}要精微論》曰:“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！备谓?jīng)瘀血，導(dǎo)致肺宣降失常而喘。

1.6 勞傷

凡人勞累、驚恐以及或動(dòng)或靜，經(jīng)脈血?dú)舛家艿接绊懚l(fā)生變化。如《素問·經(jīng)脈別論》所言“是以夜行則喘出于腎?！眲趧t氣耗，不足則息?！端貑枴づe痛論》“勞則喘息汗出?！?/p>

2 病機(jī)

《素問·調(diào)經(jīng)論》:“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣?！蓖ㄟ^其描述可以概括出喘證分為虛實(shí)兩類，虛喘多為臟氣虧虛引起，可見《素問·舉痛論》“勞則喘息汗出”，《素問·玉機(jī)真藏論》“喘息不便”。虛喘可見由外邪、痰濁引起，其癥狀可見呼吸深長(zhǎng)有余、呼出為快、氣粗聲高等。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“喘粗為之俯仰”，《靈樞·本神》的“肺藏氣……實(shí)則喘喝胸盈仰息”等。

總之，喘證的病因病機(jī)很復(fù)雜，外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降、肺氣上逆或氣無所主，發(fā)為喘病。

3 辨證論治

3.1 肺

3.1.1 肺實(shí)喘

(1)肺寒喘:寒邪傷肺，肺氣壅逆而致喘。如《靈樞·五邪》:“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背。”風(fēng)寒束表，外傷皮毛，腠理閉塞，則肺失宣發(fā)，肺氣上逆，故癥狀見“皮膚痛”“寒熱，上氣喘““汗出，喘動(dòng)肩背”。根據(jù)《素問·至真要大論》“寒者熱之”，治宜散寒宣肺平喘?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”，可用《傷寒論》［3］麻黃湯。

(2)肺熱喘:熱邪壅滯肺氣而喘或外感風(fēng)熱暑熱犯肺可以致喘。外邪入里化熱，肺氣郁熱，肺氣上逆而喘。如《靈樞·五閱五使》“故肺病者，喘息鼻張”，或因邪熱煉液成痰，痰熱壅肺，肺氣滯于胸作喘;痰熱擾及心神則煩，即《靈樞·經(jīng)脈》的“上氣喘喝，煩心胸滿”［4］?！端貑枴ご虩帷吩?“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱。熱爭(zhēng)則喘，痛走胸膺背?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又云:“陽勝則身熱……喘粗為之俯仰?！笨梢姡螣岽写贇獯侄姘l(fā)熱、心煩、汗出、舌苔黃以及惡風(fēng)寒、胸膺背痛等特點(diǎn)。根據(jù)《素問·至真要大論》“熱者寒之”，治宜宣肺泄熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，可用《傷寒論》麻杏石甘湯、白虎湯。

(3)肺飲喘:痰飲內(nèi)阻，肺氣失宣，即《素問·大奇論》“肺之壅，喘而兩脅滿。”痰飲阻氣道，水氣交阻，痰飲隨氣動(dòng)，而致喉中痰鳴。特點(diǎn)可見喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，痰多。根據(jù)“留者攻之”，治宜化痰降逆?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡”，可用《金匱要略》［5］葶藶大棗瀉肺湯和《傷寒論》小青龍湯。

3.1.2 肺虛喘 由肺氣不足而致喘?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云:“秋脈者肺也……其不及則令人喘，呼吸少氣而咳?！薄鹅`框·本神》云:“肺氣虛則鼻塞不利少氣”，肺氣不足，鼻竅不利，氣短而喘，所以肺虛喘是以氣短、咳喘伴鼻塞為主要表現(xiàn)。根據(jù)《素問·至真要大論》“不足補(bǔ)之”，治宜補(bǔ)肺益氣?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》:“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”，可用《濟(jì)陰濟(jì)陽綱目》［6］補(bǔ)肺湯。

3.2 腎

3.2.1 腎不納氣 《靈樞·本輸》曰:“腎上連肺，故將兩臟”及《素問·示從容論》:“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也。”清·林佩琴在《類證治裁》［7］解釋說:“肺為氣之主，腎為氣根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉?！狈沃鳉馑竞粑I主納氣，腎氣虛，攝納無權(quán)，肺氣上逆作喘，根據(jù)“不足補(bǔ)之”，治宜補(bǔ)腎納氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“形不足者，溫之以氣”，可用《嚴(yán)氏濟(jì)生方》［8］參蛤散。

3.2.2 腎陽虛 《素問·逆調(diào)論》曰:“夫不得臥，臥而喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者，水臟，主津液，主臥與喘也。”《素問·水熱穴論》曰:“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也?！蹦I主水，陽虛水停，胕腫氣滯，子病及母，沖肺則喘，沖心則悸。根據(jù)《素問·藏氣法時(shí)論》“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出”，喘可伴有腹大、腿腫、身重、盜汗等。根據(jù)《素問·至真要大論》“留者攻之”，治宜溫陽利水，降氣納氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“其下者，引而竭之?！憋嫗橛行螌?shí)邪，邪不去則正不安，故治療以祛邪為先，可用《傷寒論》真武湯。

3.2.3 腎陰虧虛 腎陰虧虛，水不生金，不能滋養(yǎng)肺，導(dǎo)致肺燥而喘。正如《靈樞·經(jīng)脈》所云:“腎足少陰之脈……是動(dòng)則……喝喝而喘……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛?！备鶕?jù)“不足補(bǔ)之”，治宜滋腎納氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“精不足者，補(bǔ)之以味”，可用《景岳全書》［9］大營(yíng)煎。

3.3 心痹喘

《素問·痹論》提出“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”肺朝百脈，心脈不通，反致肺氣失宣降而喘，其特點(diǎn)為心煩、心中悸動(dòng)、突發(fā)氣喘。根據(jù)《素問·至真要大論》“結(jié)者散之”，治宜辛溫通陽、散寒降氣，可用《金匱要略》枳實(shí)薤白桂枝湯。

3.4 肝

3.4.1 肝氣犯肺 肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，上沖犯肺，致肺氣上逆而喘，故《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“氣有余則喘咳上氣。”根據(jù)《素問·至真要大論》“逸者行之”，治宜寬胸散結(jié)、行氣降逆?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰澳居暨_(dá)之”，可用《嚴(yán)氏濟(jì)生方》四磨湯。

3.4.2 肝血瘀阻 《素問·經(jīng)脈別論》指出:“有所墮恐，喘出于肝”，《素問·脈要精微論》指出:“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。”就是說跌墜外傷肝臟，血瘀于肝，血瘀氣滯，木氣刑金，肺失宣降而喘，伴胸脅刺痛、脹痛、脈長(zhǎng)有力。根據(jù)《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之”，治宜活血化瘀、消積平喘，可用《醫(yī)林改錯(cuò)》［10］血府逐瘀湯。

3.5 胃腸

《素問·陽明脈解》曰:“陽明厥則喘而惋，惋則惡人?！狈闻c大腸相表里，飲食失節(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，肺失肅降，肺氣不利而喘，伴有心煩，或《素問·厥論》所說:“陽明厥逆，喘咳身熱”的發(fā)熱。根據(jù)《素問·至真要大論》“強(qiáng)者瀉之”，治宜通腑化痰、降逆平喘?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“中滿者，瀉之與內(nèi)”，可用《溫病條辨》［11］宣白承氣湯。

4 結(jié)語

通過以上對(duì)相關(guān)條文分析總結(jié)可以看出，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)喘證已有完整的認(rèn)識(shí)。臨床當(dāng)應(yīng)用其理論找出病因病機(jī)，認(rèn)準(zhǔn)病位，辨清虛實(shí)，權(quán)衡標(biāo)本，辨證施治。

［1］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1997:10-12.

［2］王浩，李澤庾，楊程.從《素問》窺探喘證［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，4(24):338-339.

［3］張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［4］程紹民，陳利國(guó).《內(nèi)經(jīng)》之喘與臟腑關(guān)系淺析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41(4):63-64.

［5］張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［6］ 武之望.濟(jì)陰濟(jì)陽綱目［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1996:1.

［7］林珮琴.類證治裁［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［7］嚴(yán)用和.嚴(yán)氏濟(jì)生方［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012: 1.

［8］張景岳.景岳全書［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006: 12.

［9］王清任.醫(yī)林改錯(cuò)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［10］吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

R256.12

A

1006-3250(2016)11-1446-03

2016-05-11

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目［國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2011)41號(hào)］

孫景環(huán)(1981-)，男，山東荷澤人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肺病的臨床與研究。