劉克毅 江宏偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032）

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肝硬化的診斷

劉克毅 江宏偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032）

【摘要】文章介紹肝硬化的診斷。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；診斷；病因；病理；病期

臨床診斷肝硬化通常依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓同時存在的證據(jù)。影像學(xué)所見肝硬化的征象有助于診斷。當(dāng)肝功能減退和門靜脈高壓證據(jù)不充分、肝硬化的影像學(xué)征象不明確時，肝活檢若查見假小葉形成，可建立診斷。

1 病因

引起肝硬化的病因很多，不同地區(qū)的主要病因也不相同。歐美以酒精性肝硬化為主，我國以肝炎病毒性肝硬化多見，其次為血吸蟲病肝纖維化，酒精性肝硬化亦逐年增加。研究證實，兩種病因先后或同時作用于肝臟，更易產(chǎn)生肝硬化。如血吸蟲病或長期大量飲酒者合并乙型病毒性肝炎等。

1.1 肝炎后肝硬化 指病毒性肝炎發(fā)展至后期形成肝硬化?，F(xiàn)已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等類型。近年研究認(rèn)為，甲型肝炎及戊型肝炎無慢性者除急性重癥外，不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易轉(zhuǎn)成慢性，即慢性活動性肝炎和肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化，據(jù)研究表明與感染抗原量無關(guān)；而與病毒毒力及人體免疫狀態(tài)有顯著關(guān)系。遺傳因素與慢性化傾向有關(guān)，與人類白細(xì)胞抗原HL-A1、HL-A8缺乏似有關(guān)系，但尚待進(jìn)一步研究。

1.2 酒精性肝硬化 西方國家酒精性肝硬化發(fā)病率高，由酗酒引起。近年我國酒類飲品消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的發(fā)生率也有所增高。據(jù)統(tǒng)計，肝硬化的發(fā)生與飲酒量和時間長短呈正比。飲酒中乙醇含量80 g/d即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，持續(xù)大量飲酒數(shù)周至數(shù)月多數(shù)可發(fā)生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續(xù)大量飲酒＞15年，75%可發(fā)生肝硬化。

1.3 寄生蟲性肝硬化 如血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統(tǒng)寄居，蟲卵隨門脈血流沉積于肝內(nèi)，引起門靜脈小分支栓塞。蟲卵大于肝小葉門靜脈輸入分支的直徑，故栓塞在匯管區(qū)引起炎癥、肉芽腫和纖維組織增生，使匯管區(qū)擴(kuò)大，破壞肝小葉界板，累及小葉邊緣的肝細(xì)胞。肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)不明顯，可能與蟲卵堵塞門靜脈小分支，肝細(xì)胞營養(yǎng)不足有關(guān)。因門靜脈受阻，門脈高壓癥明顯，有顯著的食管靜脈曲張和脾大。成蟲引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和分泌毒素，是肝內(nèi)肉芽腫形成的原因。蟲卵引起體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗原—抗體復(fù)合物，可能是肝內(nèi)門脈分支及其周圍發(fā)生炎癥和纖維化的原因。寄生蟲性肝硬化在形態(tài)學(xué)上屬再生結(jié)節(jié)不顯著性肝硬化。

1.4 中毒性肝硬化 化學(xué)物質(zhì)對肝臟的損害可分兩類：一類是對肝臟的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等；另一類是肝臟的間接毒物，此類毒物與藥量無關(guān)，對特異素質(zhì)的病人先引起過敏反應(yīng)，然后引起肝臟損害。少數(shù)病人可引起肝硬化，如異煙酰、異丙肼、氟烷。其病變與肝炎后肝硬化相似。

1.5 膽汁性肝硬化 原發(fā)性膽汁性肝硬化的原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫有關(guān)。繼發(fā)性膽汁性肝硬化是由各種原因的膽管梗阻引起的，包括結(jié)石、腫瘤、良性狹窄及各種原因的外壓和先天、后天的膽管閉塞。其多為良性疾病引起，因為惡性腫瘤多在病人發(fā)生肝硬化之前死亡。

1.6 循環(huán)障礙（淤血）性肝硬化 由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等使肝臟長期處于淤血和缺氧狀態(tài)，最終形成肝硬化。Budd-chiari綜合征是由于肝靜脈慢性梗阻造成長期肝淤血，也可以發(fā)生與心源性完全相同的肝硬化。

1.7 營養(yǎng)不良性肝硬化 長期以來認(rèn)為營養(yǎng)不良可以引起肝硬化，但一直缺乏直接證據(jù)。所以至今營養(yǎng)不良能否直接引起肝硬化還不能肯定。

多數(shù)認(rèn)為營養(yǎng)失調(diào)降低了肝臟對其他致病因素的抵抗力，如慢性特異性或非特異性腸炎，除引起消化、吸收和營養(yǎng)不良外，病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門靜脈入肝，肝臟不能將其清除，而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，形成肝硬化。故此認(rèn)為營養(yǎng)不良是產(chǎn)生肝硬化的間接原因。

1.8 其他 如先天性酶缺乏、代謝障礙、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等均與肝硬化的發(fā)生具有一定關(guān)系。

2 病理

肝硬化因病因、炎癥程度以及病情發(fā)展的不同，可呈現(xiàn)不同的病理類型，目前仍多采用1974年國際肝膽會議所確定的病理分類，按結(jié)節(jié)大小、形態(tài)分為4型。

2.1 小結(jié)節(jié)性肝硬化 結(jié)節(jié)大小比較均勻，一般在3～5 mm，最大≤1 cm，纖維隔較細(xì)，假小葉大小一致。此型肝硬化最多見。

2.2 大結(jié)節(jié)性硬化 結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均，直徑一般在1～3 cm，以大結(jié)節(jié)為主，最大直徑可達(dá)3～5 cm，結(jié)節(jié)由多個小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬，假小葉大小不等。此型肝硬化多由大片肝壞死引起。

2.3 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 為上述兩型的混合型，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)比例大致相等。此型肝硬化較多見。

2.4 不完全分隔性肝硬化 又稱再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，其特點(diǎn)為纖維增生顯著，向小葉內(nèi)延伸，然而肝小葉并未被完全分隔；纖維組織可包繞多個肝小葉，形成較大的多小葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)再生不明顯。此型的病因在我國主要為血吸蟲病。

3 病期

肝硬化的起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，可潛伏3～5年或十?dāng)?shù)年之久，其臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償與失代償期，但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象，不應(yīng)機(jī)械套用。

3.1 肝功能代償期 癥狀較輕，常缺乏特異性，以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主，可有惡心、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。這些癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。癥狀多間歇出現(xiàn)，因勞累或伴發(fā)病而加重，經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大，肝功能檢查結(jié)果可正常或輕度異常。 部分病例呈隱匿性經(jīng)過，只是在體格檢查或因其他疾病進(jìn)行手術(shù)，甚至在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。

3.2 肝功能失代償期 癥狀顯著，主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀。

3.2.1 肝功能減退的臨床表現(xiàn)

3.2.1.1 全身癥狀 一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等?？捎胁灰?guī)則低熱，可能原因為肝細(xì)胞壞死，肝臟解毒功能減退，腸道吸收的毒素進(jìn)入體循環(huán)；門脈血栓形成或內(nèi)膜炎；繼發(fā)性感染等。

3.2.1.2 消化道癥狀 食欲明顯減退，進(jìn)食后即感上腹不適和飽脹、惡心，甚至嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩食物易引起腹瀉?；颊咭蚋顾臀改c積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。上述癥狀的產(chǎn)生與胃腸道淤血、水腫、炎癥、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中度或重度黃疸，后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

3.2.1.3 出血傾向及貧血 常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸黏膜糜爛、出血等。出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子功能減退，脾功亢進(jìn)所致血小板減少，和毛細(xì)血管脆性增加亦有關(guān)。患者尚有不同程度的貧血，多由營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。

3.2.1.4 內(nèi)分泌失調(diào) 內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能減退對其滅活作用減弱，而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多。雌激素增多時，通過反饋機(jī)制抑制垂體前葉機(jī)能，從而影響垂體—性腺軸及垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的機(jī)能，致使雄性激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素有時也減少。

由于雌激素和雄激素之間平衡失調(diào)，男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。此外有些患者可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅，稱肝掌。一般認(rèn)為，蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關(guān)，一些未被肝臟滅活的血管舒張活性物質(zhì)也有一定作用。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時，蜘蛛痣可增多、增大；肝功能好轉(zhuǎn)則可減少、縮小或消失。

醛固酮增多時作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉的重吸收增加；抗利尿激素增多時作用于集合管，使水的吸收增加，鈉、水潴留導(dǎo)致尿量減少和浮腫，對腹水的形成和加重亦起重要促進(jìn)作用。如有腎上腺皮質(zhì)功能受損，則面部和其他暴露部位，可出現(xiàn)皮膚色素沉著。

3.2.2 門脈高壓征的臨床表現(xiàn) 構(gòu)成門脈高壓征的三個臨床表現(xiàn)：脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水，在臨床上均有重要意義。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開放對診斷具有特征性價值。

3.2.2.1 脾腫大 常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下，主要原因為脾臟淤血，由毒素及炎癥因素引起，與網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生也有一定關(guān)系。脾臟多為中等硬度，表面光滑，邊緣純圓，大脾可觸及脾切跡。如發(fā)生脾周炎可引起左上腹疼痛。如腹水較多須用沖擊法觸診。上消化道大出血時，脾臟可暫時縮小、甚至不能觸及，這對鑒別診斷食管靜脈曲張破裂出血有很大的價值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、白小板和（或）紅細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

3.2.2.2 側(cè)支循環(huán)的建立與開放 門靜脈壓力增高，＞1.96 kPa（200 mm H2O）時，來自消化器官和脾臟等的回心血流受阻，迫使門靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)。臨床上較重者可見：①食道下段和胃底靜脈曲張，系門靜脈系統(tǒng)胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。常因門脈壓力顯著增高，食管炎、粗糙銳利食物損傷，或腹內(nèi)壓力突然增高，而致曲張靜脈破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張，在門脈高壓時臍靜脈重新開放并擴(kuò)大，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁可見迂曲的靜脈，血流方向臍以上向上，臍以下向下，可與下腔靜脈梗阻相鑒別。若臍靜脈顯著曲張，管腔擴(kuò)張血流增多，有時可聽到連續(xù)性的靜脈雜音。③痔核形成，破裂時可引起便血。

3.2.2.3 腹水 腹水是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)，腹水形成的直接原因是水鈉過量潴留，其機(jī)理為血漿白蛋白含量減低致血漿膠體滲透壓降低、淋巴液回流障礙、內(nèi)分泌功能紊亂及腎臟等諸多因素（詳見病理部分），腹水出現(xiàn)以前常有腸脹氣，大量腹水時腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，致患者行動不便，腹壓升高可壓迫腹內(nèi)臟器，可引起臍疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸，部分患者可出現(xiàn)胸水，以右側(cè)較為常見，多為腹水通過橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔所致，稱為肝性胸水。中等以上腹水出現(xiàn)移動性濁音，少量腹水時移動性濁音不明顯，可借助超聲波檢出。

3.2.3 肝臟觸診 肝臟大小、硬度與平滑否，與肝內(nèi)脂肪浸潤的多少，肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮等情況有關(guān)。晚期肝臟縮小、堅硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。

【中圖分類號】R57

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）06-0021-04

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.009