劉雯雯，方寧遠

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 老年病科，上海 200127）

病例報告

獲得性血友病A 1例報告

劉雯雯，方寧遠

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 老年病科，上海 200127）

血友病A；獲得性；病例報道；治療

獲得性血友病A（acqui red hem ophi l i a A，AH A）是一種少見但常危及生命的，由體內(nèi)產(chǎn)生抑制凝血因子Ⅷ特異性自身抗體的出血性疾病，男、女均可發(fā)病，多見于中老年人［1］，病因尚不清楚，約50%患者有原發(fā)疾病，常見為自身免疫性疾病、感染、惡性腫瘤、藥物、妊娠等［2-3］，現(xiàn)將1例在本科就診的無明顯病因的獲得性血友病A病例報道如下。

1　臨床資料

患者，女，85歲，因雙下肢瘀斑1周伴疼痛于2014年9月入住本科，既往無反復出血及家族出血病史，有高血壓病史10年，規(guī)律服用降壓藥，未服用抗血小板藥物，無自身免疫性疾病，無腫瘤病史，2011年行左髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)。本次發(fā)病無明顯誘因，未服用藥物。入院后查體：神清，雙下肢腫脹，雙側(cè)后臀部、股外側(cè)及右側(cè)足背皮膚大片青紫色瘀斑，壓之不褪色，觸痛陽性（+），雙側(cè)足背動脈可及。輔助檢查：白細胞計數(shù)22.60×109/L，紅細胞計數(shù)2.13× 1012/L，血紅蛋白66 g/L，血小板計數(shù)298×109/L；出凝血+纖溶二項：纖維蛋白降解產(chǎn)物27.16μg/m l，D-二聚體4.480μg/m l，凝血酶原時間9.4 s，部分凝血活酶時間63.7 s；其他腫瘤標記物、自身免疫指標在正常范圍；腦、胸、腹CT未見出血、感染、腫瘤依據(jù)；雙下肢CT血管造影術(shù)顯示，兩側(cè)臀部及雙下肢皮下脂肪間隙水腫、左側(cè)小腿肌筋膜間隙大量積液，未見明確對比劑滲出依據(jù)；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)平片未見明顯骨折。入院后考慮患者病情危重，反復向患者家屬交待病情，予告病危、行心電、血氧飽和度監(jiān)測，先后予頭孢替安、可樂必妥、克倍寧等抗感染，輔以化痰、護胃、調(diào)節(jié)免疫力等治療，并多次輸注紅細胞懸液、冰凍血漿、凝血酶原復合物（hum an prot hrom bi n com pl ex，PPSB），但患者血色素仍進行性下降，全身瘀斑及下肢疼痛進行性加重。請普外科會診排除活動性主干血管出血的可能，請骨科會診排除骨折可能，多次請本院及瑞金醫(yī)院血液科會診，凝血因子全套結(jié)果：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ和Ⅻ在正常范圍，凝血因子Ⅷ為4.8%，凝血因子Ⅸ為155.2%，凝血因子Ⅹ為142.9%，凝血因子Ⅱ為137.6%。在瑞金醫(yī)院檢查結(jié)果：血管性血友病因子為221%，血管性血友病因子為157.1%，凝血因子Ⅷ抗體16 BU，確診為獲得性血友病A，予PPSB：1 500 u+生理鹽水500 m l靜脈滴注，1次/d；環(huán)磷酰胺（Cycl ophosvnam i de，CTX）0.4+生理鹽水500 m l靜脈滴注，1次/d（注意白細胞計數(shù)）；強的松10 m g口服，3次/d。治療后患者腰部、臀部、雙下肢背面淤斑較前明顯吸收，局部疼痛較前明顯緩解，3周后復查Ⅷ升高、凝血因子Ⅷ抗體明顯下降，予以出院，囑出院后繼續(xù)治療，并定期復查血常規(guī)、出凝血、凝血因子、凝血因子抗體等。

2　討論

AH A在臨床上非常少見，其發(fā)病率約為每年1.5/10萬［4］，但該病發(fā)病突然，出血嚴重，若不及時治療，常危及患者生命，故正確診斷，及時治療至關(guān)重要。關(guān)于AH A的病因目前仍尚未完全清楚，該患者無明顯誘因，主要表現(xiàn)為雙下肢的瘀斑及足背疼痛，影像學檢查提示，左側(cè)小腿肌筋膜間隙積液。考慮既往有AH A致骨筋膜間隙綜合征，予以骨筋膜切開減壓，術(shù)中見肌間室存在大量的血凝塊，后查凝血因子Ⅷ缺乏，確診AH A［5］。AH A的治療原則主要是治療原發(fā)病，控制急性出血，抑制并降低抗體滴度。對有明確基礎(chǔ)病，出血輕的患者，應以治療原發(fā)病為主，但對急性出血較重的患者，應以控制急性出血為主?？刂萍毙猿鲅姆椒òǎ?］：應用FⅧ濃縮劑、醋酸去氨加壓素注射劑、人重組活化因子Ⅶ、活化人凝血酶原復合物及豬FⅧ等，AH A一旦確診，止血的同時需立即予以免疫抑制劑清除抗體。目前，清除抗體的方法包括：靜脈用丙種球蛋白制品［7］、血漿透析和免疫吸附［8］、免疫抑制劑等，多數(shù)采用潑尼松+CTX方案。抗體滴度＜5 Bu時，可單用潑尼松，有效率為3O%；抗體滴度＞5 Bu，可聯(lián)合應用潑尼松和CTX，有效率達60%～70%。該患者采用潑尼松+CTX治療方法，有效控制病情。但也有文獻報道，波尼松單藥治療與波尼松聯(lián)合CTX治療的療效差異無統(tǒng)計學意義［9］。

［1］Franchi ni M，M annucci PM.Acqui red haem ophi l i a A:a 2013 updat e［J］.Throm b H aem ost，2013，110（6）:1114-1120.

［2］Chang H H，Chi ang BL.The di agnosi s and cl assi f i cat i on of aut oi m m une coagul opat hy:an updat ed revi ew［J］.Aut oi m m un Rev，2014，13（4）:587-590.

［3］Cugno M，Gual t i erot t i R，Tedeschi A.Aut oant i bodi es t o coagul at i on f act ors:f rompat hophysi ol ogy t o di agnosi s and t herapy［J］. Aut oi m m un Rev，2014，13（1）:40-48.

［4］Shet t y SD，Ghosh K.Chal l enges and open i ssues i n t he m anagem ent of acqui red hem ophi l i a A（AH A）［J］.Bl ood Cel l s，M ol ecul es and Di seases，2015，54（3）:275-280.

［5］唐昭惠，張秋林.獲得性血友病致骨筋膜間隙綜合征例［J］.實用骨科雜志，2014，20（11）:1053-1054.

［6］Col l i ns PW.Therapeut i c chal l enges i n acqui red f act orⅧ def ici ency［J］.H em at olAm Soc H em at olEduc Program，2012，1:369-374.

［7］Col l i ns P，Baudo F，Knoebl P.EACH 2 regi st ry col l aborat ors，i mm unosuppressi on f or acqui red hem ophi l i a A:resul t s of t he euro pean acqui red haem ophi l i a（EACH）regi st ry［J］.Bl ood，2012，120（1）: 47-55.

［8］Zei t l er H，Ul ri ch-M erzeni ch G，Panek D.Im m unoadsorpt i on i n t he t reat m ent of acqui red hem ophi l i a［J］.At heroscl er Suppl，2009，10（5）:122-125.

［9］Zei t l er H，Gol dm ann G，M arquardt N.Long t erm out com e of pat i ent s wi t h acqui red haem ophi l i a a m onocent re i nt eri m anal ysi s of 82 pat i ent s［J］.At heroscl er Suppl，2013，14（1）:223-228.

（童穎丹編輯）

R 554.1

D

1005-8982（2016）05-0143-02

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.033

2015-10-22

方寧遠，E-m ai l：wl_m ed@163.com